第五节 呃 逆
【概说】
一、概念：
呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要表现的病证。
二、沿革
（一）《内经》称呃逆为“哕”，认为是中上二焦的病变。
病机：胃气上逆。
病位：胃、肺
治疗：提出了三种简易疗法，
（二）《金匮要略》进行分类，提出治法方药。
1、实证：“哕而腹满，其前后，知何部不利，利之则愈”；
2、 寒证：“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”；
3、 虚热证，“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。
（三）《景岳全书》确定呃逆的病名。
“哕者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非咳嗽逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。”
（四）《证治汇补》提出治疗法则。
“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食滞者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而挟热者，当凉补”。
三、讨论范围
西医内科学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】
一、病因
（一）饮食不当
太饱太快
过食生冷 寒气蕴蓄于胃，循手太阴之脉上动于膈—→呃逆
过服寒药
辛热煎炒
醇酒厚味 燥热内生，腑气不行，气逆动膈—→呃逆
过用温补
《景岳全书》曰：“皆其胃中有火，所以上冲为呃。”
（二）情志不遂
1、恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，逆气动膈；
2、肝郁克脾,或忧思伤脾,运化失职，滋生痰浊； —→呃逆
3、痰饮内停，恼怒气逆，逆气挟痰浊上逆动膈。
《证治准绳》有“暴怒气逆痰”而发生呃逆的记载。
（三）正气亏虚
素体不足,年高体弱
大病久病,正气未复 损伤中气,或伤胃阴,胃失和降—→呃逆
吐下太过,虚损误攻
病深及肾，肾气失于摄纳，浊气上乘，上逆动膈—→呃逆
《证治汇补》：“伤寒及滞下后,老人、虚人、妇人产后，多有呃证者，皆病深之候也。若额上出汗，连声不绝者危。”
二、病机
（一）病位在膈，病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。
生理：
胃与膈：胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属；
肺与膈：肺处膈上，其主肃降，手太阴肺之经脉，还循胃口，上膈，属肺；
肺与胃：肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系；
胃与肝脾：胃之和降，有赖于脾气健运和肝之条达；
肺胃与肾：肺之肃降和胃之和降，还有赖于肾的摄纳。
病理：病理上相互影响，肺之宣肃影响胃气和降，且膈居肺胃之间，上述病因影响肺胃时，使胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆作。如：
胃中寒气内蕴，胃失和降，上逆动膈致胃中虚冷证；
燥热内盛伤胃，甚至阳明腑实，腑气不顺，胃失和降致胃火上逆证；
肝失疏泄，气机不顺，津液失布，痰浊内生，影响肺胃之气致气机郁滞证；
脾失健运或肝失条达，则胃失和降，气逆动膈，亦成呃逆。
肾气不足，肾失摄纳，肺胃之气，失于和降，浊气上冲，挟胃气上逆动膈，亦可致呃。
（二）基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。
从以上分析可知，本病的病机主要是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。因胃主受纳，主降，以通降下行为顺，若因饮食不节、情志因素以及体虚病后而导致寒气、燥热、气滞、痰阻及正气虚衰，均可引起胃失和降，胃气上逆动膈，而成呃逆。
（三）病理因素不外有气郁、食滞、痰饮等。
情志—→气郁
痰饮 胃失和降，胃气上逆，膈气不利—→呃逆
饮食—→食滞
（四）本病之初以实证为主，日久则为虚实夹杂证或纯为虚证。
本病之初以实证为主，日久则为虚实夹杂证或纯为虚证。病机转化决定于病邪性质和正气强弱。
胃中寒冷损伤阳气——→脾胃虚寒之证。
胃中积热或肝郁化火,易损阴耗液——→胃阴亏虚。
气郁、食滞、痰饮——→脾胃虚弱证。
气郁日久或手术挟瘀——→胃中气机不畅，胃气上逆。
（五）急危重症及年老正虚患者可致元气衰败的危候。
急危重症及年老正虚患者可致脾胃阳虚与胃阴亏虚，后期可致元气衰败，出现呃逆持续，呃声低微，气不得续的危候。
【诊查要点】
一、诊断依据
1.呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。
2.常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。
3.多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。
二、病证鉴别
（一）干呕 与呃逆同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止。
（二）嗳气 与呃逆同属胃气上逆的表现，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，多伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”，与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。在预后方面，干呕与嗳气只是胃肠疾病的症状，与疾病预后无明显关系，而呃逆若出现在危重病人，往往为临终先兆，应予警惕。
三、相关检查
1、单纯性膈肌痉挛无需做理化检查。
2、胃肠钡剂X线透视及内窥镜检查可诊断与鉴别诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等；
3、肝、肾功能及B超、CT等检查可诊断与鉴别诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病以及胸、腹腔肿瘤等。
【辨证论治】
一、辨证要点
（一）首先应分清是生理现象，还是病理反应。
生理现象：一时性气逆而作呃逆，且无明显兼证者，属暂时生理现象，可不药而愈。
病理反应：若呃逆持续性或反复发作者，兼证明显，或出现在其他急慢性病证过程中，可视为呃逆病证，需服药治疗才能止呃。
（二）病理性呃逆当首辨虚、实、寒、热。
实：病属初起，呃声响亮有力，连续发作；
虚：呃逆时短时续，气怯声低乏力；
寒：得寒则甚，得热则减，脘冷苔白；
热：口臭，烦渴，便秘，舌红苔黄。
（三）辨危候。
辨病深临危，老年正虚、重证后期、急危患者之呃逆持续不继，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉伏，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱的危候。
二、治疗原则
（一）理气和胃、降逆止呃为基本治法。
呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，所以理气和胃、降逆止呃为基本治法。
（二）配合祛寒、清热、补虚、泻实。
止呃要分清寒热虚实，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。因此，应在辨证的基础上和胃降逆止呃。
（三）重危病证治当大补元气、急救胃气。
对于重危病证中出现的呃逆，治当大补元气、急救胃气。
三、证治分类
（一）胃中寒冷证
1、症状：
主症：呃声沉缓有力，得热则减，遇寒更甚。
兼症：胸膈及胃脘不舒，进食减少，恶食冷凉，喜热饮,口淡不渴。
苔脉：舌苔白润,脉迟缓。
2、证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。
3、治法：温中散寒，降逆止呃。
4、代表方：丁香散加减。
5、常用药：
丁香、柿蒂——降逆止呃；
高良姜、甘草——温中散寒。
6、主要加减：
寒气较重,脘腹胀痛——加吴萸、肉桂、乌药散寒降逆；
寒凝食滞,脘闷嗳腐——莱菔子.半夏.槟榔行气降逆导滞；
寒凝气滞,脘腹痞满——枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞；
气逆较甚,呃逆频作——加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。还可辨证选用丁
香柿蒂散、橘皮汤等。
（二）胃火上逆证
1、症状：
主症：呃声洪亮有力，冲逆而出。
兼症：口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤。
苔脉：苔黄燥，脉滑数。
2、证机概要：热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。
3、治法：清胃泄热，降逆止呃。
4、代表方：竹叶石膏汤加竹茹、柿蒂。
5、常用药：
竹叶、生石膏——清泻胃火；
沙参、麦冬——养胃生津；
半夏——和胃降逆；
粳米、甘草——调养胃气；
竹茹、柿蒂——助降逆止呃之力。
6、主要加减：
腑气不通，痞满便秘——合用小承气汤通腑泻热；
胸膈烦热，大便秘结——可用凉膈散以攻下泻热。
（三）气机郁滞证
1、症状：
主症：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重。
兼症：胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气。
苔脉：苔薄白，脉弦。
2、证机概要：肝气犯胃，肝胃不和，胃气上逆。
3、治法：顺气解郁，和胃降逆。
4、代表方：五磨饮子加丁香、柿蒂。
5、常用药：
木香、乌药——解郁顺气；
枳壳、沉香、槟榔——宽中降气；
丁香、代赭石——降逆止呕。
6、主要加减：
肝郁明显——加川楝子、郁金疏肝解郁；
心烦口苦,气郁化热——加栀子、黄连泄肝和胃；
气逆痰阻,昏眩恶心——可用旋覆代赭汤合二陈汤化裁以顺气降逆，化痰和胃；
气滞日久夹瘀——可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。
（四）脾胃阳虚证
1、症状：
主症：呃声低长无力，气不得续。
兼症：泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色白光白，手足不温，食少乏力，大便溏
薄。
苔脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。
2、证机概要：中阳不足，胃失和降，虚气上逆。
3、治法：温补脾胃止呃。
4、代表方：理中丸加吴茱萸、丁香。
5、常用药：
人参、白术、甘草——甘温益气；
干姜——温中散寒；
吴茱萸、丁香、柿蒂——温胃平呃。
6、主要加减：
嗳腐吞酸,夹有食滞——加神曲、麦芽、神曲消食导滞；
脘腹胀满、脾虚气滞——加法夏、陈皮理气化浊；
呃声难续,气短乏力——可用补中益气汤以升提中气；
病久肾阳亏虚,肾失摄纳——可用肾气丸以温肾助阳。还可辨证选用附子理中丸、香砂六君子汤等。
（五）胃阴不足证
1、症状：
主症：呃声短促而不得续。
兼症：口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结。
苔脉：舌质红，苔少而干，脉细数。
2、证机概要：胃阴不足，胃失濡养，胃气上逆。
3、治法：生津养胃止呃。
4、代表方：益胃汤加枇杷叶、柿蒂。
5、常用药：
沙参、麦冬、玉竹、生地——甘寒生津，滋养胃阴；
枇杷叶、柿蒂——和胃降气，降逆平呃。
6、主要加减：
咽喉不利——加竹茹、石斛以养阴清热；
神疲乏力——加党参或西洋参、山药以益气生津；
久病胃虚兼热——合用竹茹汤补虚清热、理气降逆；
若日久及肾——可用大补阴丸加减以滋养肝肾之阴。
【预防调护】
一、情志：保持精神舒畅，避免暴怒、过喜等不良情志刺激。
二、起居：注意寒温适宜，避免外邪侵袭。
饮食：宜清淡饮食，忌吃生冷、辛辣、肥腻之食，避免饥饱无常，发作时应进食易
消化食物。
【结语】
呃逆以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主症。
病因有饮食不节，情志不遂，正气虚弱等。
发病在膈，与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑病变有关，基本病机为胃气失降、上逆动膈。
治疗以理气和胃、降逆平呃为原则，应分清寒热虚实，在辨证论治的同时，适加降逆止呃之品，以标本兼治。
若在一些急、慢性疾病的严重阶段出现呃逆不止，往往是胃气衰败的危象，预后不佳，应以警惕。
【临证备要】
一、辩病论治与辨证论治相结合
呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，故治疗以理气和胃、降逆止呃为基本治法，选用柿蒂、丁香、制半夏、竹茹、旋覆花等。肺气宣通影响胃气和降，故宣通肺气也是胃气得以和降的保证，遣方时可加入桔梗、枇杷叶、杏仁之品。然临床施治，更应辨证求因，针对不同病因病机而治。因寒邪蕴蓄者，当温中散寒；因燥热内盛者，当清其燥热；因气郁痰阻者，当理气开郁除痰；因脾胃虚弱者，当补其脾胃。若由饮食不当所致者，当调其饮食，宜进清淡、易消化饮食，忌食生冷、辛辣，避免饥饱失常；由外邪所致者，当注意起居有常，避免外邪侵袭；由情志不遂所致者，当畅其情志，避免过喜、爆怒等精神刺激；由久病体虚所致者，当扶正补虚，同时积极治疗原发病。
二、顽固性呃逆的治疗注重理气活血
气行则血行，气滞则血瘀。久患呃逆不愈，当属气机不畅日久，久病入络，血行瘀阻，气滞血瘀之证。故治疗除理气和胃、降逆止呃之外，当结合应用活血化瘀之法，调理气血，使血行气顺，膈间快利，呃逆自止，临证以血府逐瘀汤加减，可加祛风通络之品，如干地龙、庶虫等，尤适合中风合并呃逆者。
三、除药物治疗外，宜结合穴位按压、注射、针灸等
呃逆一证，病情轻重差别极大。轻者只需简单处理，如指压内关、合谷、人迎等，可不药而愈；持续性或反复发作者，也可配合穴位注射、针灸治疗，如足三里穴位注射、中脘、膈俞、内关针灸。
【复习思考题】
一．呃逆的病机如何？
二．呃逆有那些常见病证？如何辨证治疗？
三．呃逆和干呃、嗳气有何异同？
四．呃逆的治疗大法是什么？常用降气止呃药物有那些？
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