腹 痛
【概说】
一、概念
腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。
二、沿革
(一)《内经》最早提出腹痛病名，并提出由寒热邪气引起。
《素问·气交变大论》说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”
《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”；“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”
(二)《金匮要略》对腹痛的辨证论治作了较全面的论述。
“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”对“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满、呕吐”的脾胃虚寒、水湿内停证及寒邪攻冲证分别提出附子粳米汤及大建中汤治疗等，开创了腹痛证治先河。
(三)《诸病源候论》始将腹痛独立辨证，对其病因、证候详细表述。
“凡腹急痛，此里之有病。”“由腑藏虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛。”
(四)《仁斋直指方》将腹痛分类，并提出对不同腹痛的鉴别。
《仁斋直指方》对腹痛分寒热、死血、食积、痰饮、虫等，并对不同腹痛提出鉴别，“气血、痰水、食积、风冷诸症之痛，每每停聚而不散，惟虫痛则乍作乍止，来去无定，又有呕吐清沫之可验。”
(五)《医学发明》强调“通则不痛”的病理学说。
金元时期李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治，李氏在《医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属》谓“痛则不通”的病理学说，并在治疗原则上提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。”对后世产生很大影响。
(六)《古今医鉴》对各种病因提出不同的治疗原则。
“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也。”
(七)《血证论》从血瘀治疗。
清代王清任、唐容川对腹痛有进一步的认识，唐氏在《血证论》中曰：“血家腹痛，多是瘀血，另详瘀血门。然有气痛者，以失血之人,气先不和……宜逍遥散加姜黄、香附子、槟榔、天台乌药治之”；并指出对瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗，对腹痛辨治提出新的创见。
三、讨论范围
腹痛常见于西医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜血管病变、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、血紫质病、泌尿系结石、内疝、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等内科疾病以腹痛为主要表现者，可参考本证辨治。凡外科、妇科疾病及科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛应参考相关科目及本书有关章节。
【病因病机】
感受外邪、饮食所伤，情志失调及素体阳虚等，均可导致气机阻滞，脉络痹阻或经脉失养而发生腹痛。
一、病因
1、外感时邪
外感风、寒、暑、热、湿、蛔虫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。若伤于暑热，或寒邪不解，郁而化热，或湿热壅滞，以致气机阻滞，腑气不通而见腹痛。
2、饮食不节
暴饮暴食，饮食停滞，纳运无力；过食肥甘厚腻，或辛辣，酿生湿热，蕴蓄胃肠；或恣食生冷，寒湿内停，中阳受损，均可损伤脾胃，腑气通降不利而发生腹痛。
3、情志失调
情志不遂，则肝失条达，气机不畅，气机阻滞而痛作，《证治汇补·腹痛》谓：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹。”若气滞日久，血行不畅，瘀血内生；或跌扑损伤，络脉瘀阻；或腹部术后，血络受损，均可形成腹中血瘀，中焦气机升降不利，不通则痛。
4、阳气素虚
素体脾阳亏虚，虚寒中生，渐致气血生成不足，脾阳虚馁而不能温养，出现腹痛，甚至病久肾阳不足，相火失于温煦，脏腑虚寒，腹痛日久不愈。
二、病机
(一)病变部分涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，包括了足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉，尤与六腑关系密切。
腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病因非一，感受寒邪，嗜食生冷，均可致寒邪凝滞，阳气不运，气机阻滞，出现暴急腹痛；暑湿之邪内侵，或嗜食辛辣肥腻，或误食不洁之物，湿热内结而作痛，或蛔虫内扰，气机阻滞，或暴饮暴食，宿食不化，食滞中焦，升降失司，运化无权，腑气不通而生病；肝失疏泄，木失调达，肝气横逆，侵犯脾胃，气机不畅而致腹痛；气滞日久，导致血瘀，或跌仆损伤，腹部手术，亦可导致气滞血瘀，脉络不通而痛；饮食伤脾，或素体脾虚，脾失健运，寒湿停滞，中阳不足，气血不足，内失温养，不荣则痛。
(二)病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。
寒凝
血瘀
不通则痛
气滞
食积
火郁
(三)基本病机为气机郁滞、络脉痹阻，不通则痛。
本病的基本病机为腹中脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不痛则痛”，或脏腑经脉失养，不荣而痛。若急性暴痛，治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致厥脱之证；若湿热蕴结肠胃，蛔虫内扰，或术后气滞血瘀，可造成腑气不通，腹痛拒按之阳明腑实证；气滞血瘀日久，可变生积聚。
(四)病理性质不外寒、热、虚、实之分，且可互相转化。
腹痛的病因病机虽然复杂，但不外寒热虚实四端，四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂；或为虚寒，或为实热；亦可互为因果，互相转化。如寒痛缠绵发作，可以寒郁化热；热痛日久，治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证；素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证；气滞影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞。
腹痛病因病机图：
外感时邪
寒、暑、湿、热
腑气不降
饮食不节
食滞中阻
情志失调
肝郁气滞
气机失利
腹痛
阳气素虚
脏气虚寒、失于温养
不通则痛
【诊查要点】
一、诊断依据
(一)凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，按之柔软，压痛较轻，无拒按。
(二)有与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状，如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；疝气之少腹痛可引及睾丸；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳病表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。
(三)腹痛发作或加重常与饮食、情志、受凉等因素有关。
二、病证鉴别
(一)腹痛与胃痛的鉴别 胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。
(二)与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别 许多内科疾病常见腹痛的表现，但均以其本病特征为主，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。而有些心痛证常以腹痛为初起见症，应特别注意。
(三)与外科腹痛相鉴别 内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，痛不明显，腹部柔软，痛无定处；肠痈腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，多居于右下腹痛，压痛明显；见腹痛拒按，呕吐，大便不通等多属外科阳明腑实证。
(四)妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。
三、相关检查
(一)血常规中白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高提示有感染存在；
(二)血、尿淀粉酶检查升高多提示急、慢性胰腺炎存在；
(三) 电子胃、肠镜，腹腔镜，消化道钡餐，B超，腹部X线（全消化道钡餐、腹部平片、腹部透视等）等有助于明确病变部位和性质；
(四) 必要时可行肠系膜血管造影、腹部CT检查以排除外科、妇科疾病以及腹部占位性病变；
(五) 胃肠道压力测定有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。
【辨证论治】
一、辨证要点
(一)辨别腹痛的性质
腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；
痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛；
腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛；
少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧者，伴面色晦黯，为血瘀痛；
因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛；
暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；虚痛病程较久，痛势绵绵，喜揉喜按。
(二)辨急缓
突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显者，多因外感时邪，饮食不节，蛔虫内扰等，属急性腹痛；
发病缓慢，病程迁延日久，腹痛绵绵，痛势不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足，属慢性腹痛。
(三)辨部位
腹痛在少腹多属肝经病证；
脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证；
脐以下少腹多属膀胱及大小肠病证。
二、治疗原则
(一)腹痛多以“通”字立法，根据在寒在热、在气在血，确定相应治法。
实者，急则治其标，宜“通”，即调血以和气，调气以和血，可为通；虚者助之使通；寒者温之使通；下者使之上行，中结者使之旁达，均属“通”的范畴。
(二)在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。
如对虚痛应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。《景岳全书·心腹痛》日：“凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭结坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也。其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭”。
对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。
三、证治分类
(一)寒邪内阻证
1、症状：
主症：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减。
兼症：口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结。
舌脉：舌质淡，苔白腻，脉沉紧。
2、证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。
3、治法：散寒温里，理气止痛。
4、主方：良附丸合正气天香散加减。良附丸有温里散寒的作用，正气天香散有理气温中的作用，两者合用共奏散寒止痛之效；适用于治疗寒邪阻遏中阳，腹痛拘急，得热痛减的证候。
5、常用药：
高良姜、干姜、紫苏———温中散寒；
乌药、香附、陈皮———理气止痛。
6、加减：
如脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，宜通脉四逆汤以温通肾阳。
如少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，为下焦受寒，厥阴之气失于疏泄，宜暖肝煎以温肝散寒。
如腹中冷痛，手足逆冷，而且又身体疼痛，为内外皆寒，宜乌头桂枝汤以散内外之寒。
如腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，属寒气上逆者，用附子粳米汤温中降逆。
(二)湿热壅滞证
1、症状：
主症：腹痛拒按。
兼症：烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄。
舌脉：舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。
2、证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。
3、治法：泄热通腑，行气导滞。
4、主方：大承气汤加减。本方具有软坚润燥、破结除满、荡涤肠胃的功能；适用于腑气不通，大便秘结，腹痛拒按，发热汗出的腹痛。
5、常用药：
大黄———攻下燥屎；
芒硝———咸寒泻热，软坚散结；
厚朴、枳实———导滞消痞。
6、加减：
若燥热不甚，湿热偏重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩等；
若痛引两胁，可加郁金、柴胡；
如腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者改用大柴胡汤表里双解。
(三)饮食积滞证
1、症状：
主症：脘腹胀满，疼痛拒按。
兼症：嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结。
舌脉：舌苔厚腻，脉滑。
2、证机概要：食滞内停，气机失调，升降不利。
3、治法：消食导滞，理气止痛。
4、主方：枳实导滞丸加减。本方有消积导滞、清热祛湿的作用；适用于嗳腐吞酸，恶食呕恶，腹痛胀满之证。
5、常用药：
大黄、枳实、神曲———消食导滞；
黄芩、黄连、泽泻———清热化湿；
白术、茯苓———健脾助运。
6、加减：
若腹痛胀满者，加厚朴、木香行气消胀；
兼大便自利，恶心呕吐者，去大黄，加陈皮、半夏、苍术理气燥湿，降逆止呕；
如食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸。
(四)肝郁气滞证
1、症状：
主症：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止。
兼症：得嗳气、矢气疼痛则舒，遇忧思恼怒则剧，情绪急躁易怒。
舌脉：舌质红，苔薄白，脉弦。
2、证机概要：肝气郁结，气机不畅，升降失司。
3、治法：疏肝解郁，理气止痛。
4、主方：柴胡疏肝散加减。本方有疏肝行气止痛之效，可用于治疗因肝气郁结，腹痛走窜、牵引少腹或两胁之证。
5、常用药：
柴胡、枳壳、香附、陈皮———疏肝理气；
芍药、甘草———缓急止痛；
川芎———行气活血。
6、加减：
若气滞较重，胸肋胀痛者，加川楝子、郁金；
若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；
若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方；
若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散；
肝郁日久化热者，加丹皮、山栀子、川楝子清肝泄热。
(五)瘀血内停证
1、症状：
主症：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈。
兼症：饮食较差，食后疼痛加剧，大便不爽，或大便色黑。
舌脉：舌质紫黯，脉细涩。
2、证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。
3、治法：活血化瘀，和络止痛。
4、主方：血府逐瘀汤加减。本方有活血祛瘀、理气止痛之效，适宜治疗腹痛如针刺、痛有定处的血瘀证。
5、常用药：
桃仁、红花、牛膝、川芎、赤芍———祛瘀活血；
当归、生地、甘草———养血和营；
柴胡、枳壳、桔梗———理气止痛。
6、加减：
若腹部术后作痛，可加泽兰、延郁索、蒲黄、五灵脂；
若跌仆损伤作痛，可加没药、三七；
瘀血日久发热，可加丹参、丹皮、王不留行；
若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤若兼有虚寒，腹痛喜温可加小茴香、干姜、肉桂温经止痛。
(六)中虚脏寒证
1、症状：
主症：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按。
兼症：形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄。
舌脉：舌质淡，苔薄白，脉沉细。
2、证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。
3、治法：温中补虚，缓急止痛。
4、主方：小建中汤加减。本方具有温中补虚、缓急止痛的功能，可用于治疗形寒肢冷、喜温喜按、腹部隐痛之证。
5、常用药：桂枝、生姜温阳散寒，饴糖、大枣甘温补中，芍药、炙甘草缓急止痛。
6、加减：
若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒；
若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤；
若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤；
若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。还可辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等。
【预防调护】
一、注意饮食习惯。
腹痛多与饮食失调不关，平素宜饮食有节，忌暴饮暴食，忌食生冷、不洁之食物，少食过于辛辣、油腻之品；要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽。饭后不宜立即参加体育活动。
二、注意腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。
腹痛患者宜解除思想顾虑，疼痛剧烈者宜卧床休息，宜进食易、富有营养的饮食；虚寒者宜进热食；热证宜进温食；食积腹痛者宜暂禁食或少食。医生须密切注意患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况，二便及其伴随症状，并须观察。
三、及时就诊。
如见患者腹痛剧烈、拒按、冷汗淋沥、四肢不温、呕吐不止等症状，须警惕出现厥脱证，须立即处理，以免贻误病情。
【结语】
一、腹痛是临床常病症之一，可由多种病因引起，以脏腑气机不利，脏腑失养，经脉气血阻滞，不通则痛为基本病机，以寒热虚实为辨证纲领。
二、在病程中，由于病机变化复杂，往往互为因果，互相转化，互相兼夹，如寒痛缠绵发作，可以郁而化热；热痛日久不愈，可以转化为寒，成为寒热交错之证；实痛治不及时，或治疗不当，日久饮食少进，化源不足，则实证可转化为虚证。
三、腹痛病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等。
四、临床应根据不同证候，分辨寒热的轻重，虚实的多少，气血的深浅，以“通”为治则，实则攻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，随病机兼夹变化，或寒热并用，或攻补兼施，灵活遗方用药。
【临证备要】
一、灵活运用温通之法治疗腹痛
温通法是以辛温或辛热药为主体，配合其他药物，藉能动能通之力，以收通则不痛之效的治疗方法。辛温辛热药的主要作用，在于温运脏腑、驱除里寒、促进气血流畅、燥湿通络，但纯用辛热之品如四逆散，仅有回阳救逆之功，但无温通止痛之效，因此，温通法每需与他药使用；一是与理气药为伍，如良附丸中高良姜与香附同用，温中与理气相辅相成，对寒凝而致气滞引起的腹痛十分相宜。二是与养阴补血药相合，刚柔相济，也可发挥温通止痛作用，如当归四逆汤中桂枝、细辛与当归、白芍同用，小建中汤中桂枝与白芍同用均属此类配伍方法。三是与活血祛瘀药配用，如少腹逐瘀汤，在活血化瘀的同时使用小茴香、干姜、肉桂等辛香温热之品，来化解滞留于少腹的瘀血。四是与补气药相配，温阳与补气相得益彰，如附子理中汤，既用党参、白术，又用附子、干姜，对中虚脏寒的腹痛切中病机。五是与甘缓药同用，常用甘草、大枣饴糖等味甘之品，一方面制约辛燥湿热太过，使其温通而不燥烈，另一方面甘药在温热药的推动下，缓急止痛而碍邪，这也是刚柔相济的配伍法。
二、运用清热通腑法治疗急性热证腹痛
清热通腑法是以清热解毒药（如银花、黄连、黄芩等）与通腑药（如大黄、虎杖、枳实、芒硝等）为主体，藉以通则不痛为则，现代用来治疗急慢性胰腺炎取得良好成效，清热解毒药可苦寒泻热解毒，通腑药则泄热通便，荡涤肠胃，共奏清热散结、积滞外泄、其痛自消之功。对于不完全性肠梗阻患者，可予调胃承气汤加减，加用木香、槟榔等理气之品，达理气通腑之效。本法应用，中病即可，不可过用下法，以免伤阴太过。对虚证腹痛不可妄用清热通腑法，以免损耗正气，使虚者更虚。
三、虫证引起的腹痛
蛔虫、绦虫、钩虫等肠道寄生虫均能引起腹痛。若属蛔虫寄生于人体肠道，导致脾胃健运失业率常，气机郁滞，出现脐腹阵痛，腹部虫瘕，泛吐清涎，面部白斑等。《灵枢·厥病篇》云：“肠中有虫瘕及蛟蛕……往来上下行，痛有休止，腹热喜渴，涎出者，是蛟蛕也。”蛔虫性动好窜，善钻孔窍，喜温喜暖，畏寒怕热，同时闻甘即起，闻酸即止，见苦、辛而定；蛔虫病发作之时，不宜马上驱虫，宜先安蛔，再行驱虫；驱虫之后，仍腹痛者，属余虫未尽，须再安蛔，不宜连续驱虫。蛔虫病久者，气血皆亏，脾胃虚弱，症见面黄肌瘦，唇甲淡白，毛发枯槁，腹痛绵绵，舌淡苔薄脉虚者，宜先扶正，后驱邪；予补益脾胃之品，待正气恢复，再予驱虫。驱虫可选化虫丸、乌梅丸等辨证加减；出现蛔厥者，可予乌梅丸合四逆散、金铃子散加减，前者温脏安蛔；后二者疏肝理气、缓急止痛。绦虫属古籍所载的寸白虫病，寸白虫寄生于肠道，吸食水谷精微，扰乱脾胃运化而引起大便排出白色节片，肛痒，腹痛，或腹胀、乏力食欲亢进等症；治疗以杀虫驱虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出；驱虫可予槟榔、南瓜子、仙鹤草等，驱虫后，可适当予党参、茯苓、白术等调理脾胃以善后，经3～4月月后未再排出节片，可视为治愈；反之，再有节片排出，当重复驱虫治疗。
【复习思考题】
一、如何理解“腹痛”各证型的辨证要点。
二、“腹痛”的治疗原则是什么?如何理解这个治疗原则?
三、“腹痛”气滞血瘀证的主要证型，治法及代表方剂是什么?
