泄泻
【概说】
一、 概念
泄泻是指大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样的病证。
大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水而直下者泻。
二、 名词解释
（一）濡泄：因水湿阻于胃肠，脾虚不能制水所致的泄演。
（二）飧泄：泻下完谷不化，脾胃气虚阳弱，或内伤七情，或风寒、湿、热诸邪客犯肠胃皆可导致。
（三） 大肠泄：泄泻的一种。《难经五十七难》：“大肠泄，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。”
（四）溏泄：指泻下清稀垢秽。
（五）骛泄：指泻五水粪相杂，色青黑如鸭粪，小便清，脉沉迟。
（六）滑泄：久泻不禁谓之滑泄。
三、 沿革
（一）《内经》中关于本证有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”、“溏泄”、“骛泄”等记载,并对其病因病机等有较全面论述。
《素问·举痛论》：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”
《素问·至真要大论》：“暴注下泻，皆属于热。”
《素问·阴阳应象大论》：“湿盛则濡泄”，“春伤于风，夏生飧泄”。
（二）《诸病源候论》始明确将“泄泻”与“痢疾”分述。宋朝以后本病始统称为“泄泻”。
（三）《医宗必读》为本病治疗设有九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。
治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。
四、 讨论范围
急慢性肠炎、胃肠功能紊乱、肠结核等肠道疾病以泄泻为主要表现者，可按本篇内容辨证治疗。其他疾病过程中伴见泄泻者，可参考本篇内容辨治。
【病因病机】
一、病因
（一）感受外邪：外感寒湿暑热之邪常可引起泄泻，其中以湿邪最为多见。
寒湿邪
侵袭皮毛肺卫 脾胃升降失司，运化失常，清浊不分 泄泻
暑湿热
（二）饮食所伤
误食不洁之物
饮食过量 脾运失职
化生寒、湿、热、食滞之邪 升降失调 泄泻
恣食肥甘 清浊不分
恣啖生冷
（三）情志失调
忧郁恼怒 肝气郁结
脾失健运，气机升降失常 泄泻
忧思伤脾 土虚木乘
（四）病后体虚
久病失治，脾胃受损 日久伤肾，脾失温煦，运化失职 泄泻
（五）禀赋不足
由于先天不足，禀赋虚弱
不能受纳运化某些食物 泄泻
素体脾胃虚弱
二、 病机
（一）病理因素主要是湿，发病的关键为脾病湿盛。
病机关键是湿盛与脾病，因湿盛而致脾病者，多为急性腹泄（暴泻）；因脾虚而后湿邪，滞者多为慢性腹泻（久泻）。
（二）病理机制为脾胃运化失调，小肠受盛和大肠传导失常，清浊不分，相夹而下。
因饮食、外感、情志等因素致脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无以传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生泄泻。
（三）病位在脾胃与大小肠，并可涉及肾和肝。
泄泻基本病理变化为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司，病位在大小肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。脾主运化，喜燥恶湿，大小肠司泌浊、传导，肝主疏泄，调节脾运，肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。
（四）病理性质有虚实之分，虚实间可兼夹转化。
一般地说，暴泻多属于实，久泻多属于虚，其虚实之间又可相互兼夹转化，如暴泻迁延日久，每可由实转虚而成久泻，久泻复受湿、食所伤，亦可急性发作，表现为虚中夹实的病候。
病因病机示意图
外感湿邪 寒湿
（寒暑热） 邪阻胃肠 湿热 暴泻（实）
湿滞 湿邪困脾 食积
饮食不当
（不节不洁）
运化失常
清浊不分 脾虚
情志失调 脾虚运迟 肾虚 久泻（虚）
（忧思郁怒） 脾虚 火衰木郁 肝郁
体弱久病
【诊查要点】
一、诊断依据
1.以大便粪质溏稀为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，或大便次数增多，每日三、五次以至十数次以上。
2.常兼有腹胀腹痛、腹鸣、纳呆。
3.起病或急或缓，暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素诱发。
二、病证鉴别
1 泄泻与痢疾的鉴别 两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。 泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主证，大便不带脓血，也无里急后重，腹痛或无。而痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为特征。
2 泄泻与霍乱的鉴别 霍乱是一种上吐下泻同时并作的病症，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；所泻之物多为黄色粪水，如米泔，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。
三、 相关检查
粪便检查比较重要，应认真观察病者新鲜粪便的量、质及颜色；显微镜下粪检包括观察血细胞数及病原体；粪便培养可找出病原菌等。慢性泄泻可行结肠内窥镜、小肠镜检查，可直接观察，同时采取渗出物、镜检或培养、活体组织协助诊断；同时可排除胃肠道肿瘤。关于X线检查，慢性腹泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化钡餐检查，以明确病变部位；腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊断。此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。
【辨证论治】
一、辨证要点
（一）辨虚、实、寒、热
凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证；
凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚症。
粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒湿之证；
粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热症。
（二）辨证候特点
久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主；
泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证；
五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。
（三）辨泄泻预后
泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好；
泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄滑脱不禁，均属重证。
二、治疗原则-----运脾化湿。
暴泻-----重在化湿，参以淡渗，结合运脾；
久泻-----以健运脾气为先，佐以化湿利湿；
夹有肝郁----抑肝扶脾；
夹有肾虚----补火暖土。
三、证治分类
（一） 寒湿内盛证
1、 症状：
主症：泄泻清稀，甚则如水样。
兼证：脘闷食少，腹痛肠鸣。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛。
舌脉：舌质淡，苔白腻，脉濡缓，或苔薄白，脉浮。
2、 证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。
3、 治法：散寒化湿。
4、主方：藿香正气散加减。本方既可解表和中散寒，又能理气化湿，除满健脾，用于外感寒邪，内伤湿滞的泻下清稀，腹痛肠鸣，恶寒头痛之证。
5、常用药：
藿香-----辛温散寒，芳香化浊
白术、茯苓、甘草------健脾化湿
半夏、陈皮------理气祛湿，和中止呕
厚朴、大腹皮-------理气除满
紫苏、白芷、桔梗-----解表散寒，疏利气机
6、加减：
若表寒重者，可加荆芥、防风、疏风散寒；
若湿邪偏重腹满胀鸣，小便不利，用胃苓汤健脾行气祛湿；
若寒邪偏，腹痛食少，可用理中丸以温中祛寒、补益脾胃。
（二）湿热伤脾证
1、 症状：
主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽。
兼症：肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。
舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
2、证机概要：湿热互结，损伤脾胃，传化失常。
3、治法：清热利湿。
4、主方：葛根芩连汤加减。本方有解表清里、升清止泻的作用；常用于胃肠湿热、表邪未解、泻下急迫、肛门灼热、口渴为证候为主者。
5、常用药：
葛根——解肌清热，煨用且能升清止泻
黄芩、黄连——苦寒清热燥湿
甘草——甘缓和中
车前草、苦参——清热除湿、利水止泻
6、加减：
若有发热、头痛、脉浮等表证者，加用银花、连翘、薄荷疏风清热；
若挟食滞者，加神曲、山楂、麦芽消食导滞；
若湿邪偏重者，加茯苓、猪苓、泽泻健脾祛湿；
若在夏暑之间，症见发热头重、烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，可用新加香薷饮合六一散表里同治，解暑清热、利湿止泻。
（三）食滞肠胃证
1、 症状：
主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减。
兼症：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。
舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。
2、证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。
3、治法：消食导滞。
4、主方：保和丸加减。本方有消积和胃，清热利湿的作用，可治疗内伤饮食、泻下大便味如臭卵、腹胀嗳腐之证。
5、常用药：
神曲、山楂、莱菔子——消食和胃
半夏、陈皮——和胃降逆
茯苓——健脾祛湿
连翘——清热散结
可加谷芽、麦芽——增强消食功效
6、加减：
若食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸，用大黄、枳实，推荡积滞，使邪去则正自安；
食积化热可中黄连清热燥湿止泻；
兼脾虚可加白术、扁豆健脾祛湿。
（四）肝气乘脾证
1、 症状：
主症：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻。
兼症：腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作。
舌脉：舌淡红，脉弦。
2、证机概要：肝气乘脾，气机不利，脾失健运。
3、治法：抑肝扶脾。
4、主方：痛泻要方加减。本方有泻肝补脾的作用，用于治疗肝木乘脾泄泻、因情绪变化而发、腹痛攻窜之证。
5、常用药：
白芍——养血柔肝
白术——健脾补虚
陈皮——理气醒脾
防风——升清止泻
6、加减：
若胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气者，可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理气止痛；
若兼神疲乏力，纳呆，脾虚甚者，加党参、茯苓、扁豆、鸡内金等益气健脾开胃；
久泻反复发作可加乌梅、焦山楂、甘草酸甘敛肝，收涩止泻。
（五）脾胃虚弱证
1、 症状：
主症：大便时溏时泻，迁延反复。
兼症：食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠。
舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。
2、证机概要：脾虚失运，清浊不分。
3、治法：健脾益气，化湿止泻。
4、主方：参苓白术散加减。本方有补气健脾、渗湿和胃的作用，对脾虚神疲、倦怠纳少、大便溏烂者适宜。
5、常用药：
人参、白术、茯苓、甘草——健脾益气
砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁——理气健脾化湿
6、加减：
若脾阳虚衰，阴寒内盛，可用附子理中丸以温中散寒；
若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，可用补中益气汤以健脾止泻、升阳举陷。
（六）肾阳虚衰证
1、 症状：
主症：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安。
兼症：形寒肢冷，腰膝酸软。
舌脉：舌淡苔白，脉沉细。
2、证机概要：命门火衰，脾失温煦。
3、治法：温肾健脾，固涩止泻。
4、主方：四神丸加减。本方有温肾暖脾、固涩止泻的作用，宜治疗命门火衰、泻下完谷、形寒肢冷、腰膝酸软之证。
5、常用药：
补骨脂——温补肾阳
肉豆蔻、吴茱萸——温中散寒
五味子——收敛止泻
6、加减：
若脐腹冷痛，可加理中丸温中健脾；
若年老体衰，久泻不止，脱肛，为中气下陷，可加黄芪、党参、白术、升麻益气升阳；亦可合桃花汤收涩止泻。
【预防调护】
一、起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志。慎防风寒湿邪侵袭。
二、 饮食有节，饮食宜清淡、富营养、易消化食物为主，可食用一些对消化吸收有帮助的食物，如山楂、山药、莲子、扁豆、芡实等。避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。
三、急性泄泻病人要给予流质或半流质饮食，忌食辛热炙煿、肥甘厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。若虚寒腹泻，可予淡姜汤饮用，以振奋脾阳，调和胃气。
【结语】
一、泄泻是临床常见的病证，以排便次数增加和粪便有量与质的改变为特点。
二、其病因较多，外感寒热湿邪、内伤饮食及情志、脏腑功能失调，均可导致泄泻，且病机复杂多变，常有兼夹或转化，但脾虚湿盛是泄泻发生的关键病机。
三、临床辨证首先辨其虚实缓急。急性者多为实证，以寒湿、湿热、伤食泄泻多见，久泻者以肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰多见，以虚证为主。
四、治疗上总以运脾祛湿为主，暴泻应以祛邪为主，风寒外束宜疏解，暑热侵袭宜清化，饮食积滞宜消导，水湿内盛宜分利。暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒，久泻当以扶正为主，脾虚者宜健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虚实相兼者以补脾祛邪并施，久泻不宜分利太过，补虚不可纯用甘温。
【临证备要】
一、“健脾”与“运脾”灵活应用
“湿”是泄泻主要原因，尤于久泻为甚，临床治疗久泻应注意两个方面：（1）健脾化湿：脾失健则运化失常，脾为湿困，故“湿”胜则泄；（2）运脾化湿：脾为湿困，则气化遏阻，清阳不升，清浊不分，因泄泻，此时应以运脾胜湿为务。运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意。健脾者如参苓白术散、四君子汤之类；运脾者，如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。临床中以脾虚致泻者，健脾；以湿困脾致泻者，运脾；两者灵活应用最为关键。脾为湿困，中气下陷，则需振兴脾气，宜加入升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类，少少与之，轻可去实，若用量大则反而疏泄太过而泄泻更甚。
二、久泻不可利小便
泄泻不利小便，非其治也；这是指泄泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，于泄时唯有分流水湿，从前阴分利，即利小便而实大便，故适用于暴泻。久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，虽有水湿，乃暂积而成，非倾刻之病变，故廷难愈，此等湿，轻者宜芳香化之，重者宜苦温燥之，若利小便则伤正气。
三、不轻易用补、涩法
暴泻不可骤涩尽人皆知，恐闭门留寇也。而久泻虽缠绵时日，但只要湿邪未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变，万万不可以久泻必虚，或急于求成，忙于补涩。
四、注意寒热夹错，虚实兼见需辨明标本
久泻多虚，常理也。但久泄原因复杂，在病程中寒热夹错，虚实互见者常常有之，医者；宜于复杂多变的症状中把握辨证关键，从而辨明何者为标，何者为本。而治疗上则能掌握先后缓急，攻补时机。故临床上辛开苦降，调和肝脾等法乃为此等病而设。乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍二君汤、黄连汤等随证施用。
五、用药宜“通”、“化”
“通者”指时刻念念不忘胃肠功能应以通畅下行为正常，若壅阻痞塞，则不“通”；“化”者，指脾气以运化为正常，若呆滞板涩，则不“化”。治久泄，过用苦寒而伤脾胃之阳气，过用甘腻则湿邪反重，盖太苦伤脾，太甘生湿，有碍通化。
【复习思考题】
一、导致泄泻的关键是什么？暴泻与久泻的病理变化有何不同？
二、试述泄泻的辨证要点和治疗原则。
三、肝气郁结可致胃痛、呕吐和泄泻 ，其发病机制与治疗方法有何区别？
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