肥 胖
【概说】
一、概念
肥胖是由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加，身肥体胖，并多伴有头晕乏力，神疲懒言，少动气短等症状的一类病证。
二、沿革
本病的最早记载见于《内经》，对其病因、证候、分类有较祥的论述。
病因：“食甘美而多肥也”，“久卧伤气，久坐伤肉”
证候：“广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”。
分类：分为“有肥，有膏，有肉”三种证型。
（二）《景岳全书·杂证谟·非风》认为肥人多气虚。
（三）《医门法律》认为肥人多痰湿。
（四）《丹溪心法·中湿》认为肥胖应从湿热及气虚两方面论治。
（五）《石室秘录·肥治法》认为治痰须补气兼消痰，并补命火，使气足而痰消。
三、讨论范围
现代医学的单纯性(体质性）肥胖病，继发性肥胖病(如继发于下丘脑、垂体病、胰岛病及甲低等的肥胖病)，可参照本篇治疗。
【病因病机】
一、病因
（一）年老体弱
中年以后,脾肾虚衰,运化功能减退——运化不及，聚湿生痰,痰湿壅结，故而肥胖。
（二）饮食不节
暴饮暴食或过食肥甘—— 水谷精微——堆积成为膏脂形成肥胖；
运化无权——湿浊内生，痰湿内聚——体壅肿肥胖。
（三）缺乏运动
喜卧好坐——运行不畅,痰浊内聚而致肥胖。
（四）先天禀赋
胃热偏盛者——食量过大，脾运不及——膏脂痰湿堆积，而成肥胖。
此外，肥胖的发生还与性别，地理环境等因素有关，由于女性活动量较男性少，故女性肥胖者较男性为多。
二、病机
（一）病机总属阳气虚衰、痰湿偏盛。
脾气虚弱——水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖。
肾阳虚衰——水液失于蒸腾气化，致血行迟缓，水湿内停，而成肥胖。
（二）病位主要责之于脾，与肾肝心肺有关。
肥胖的病机关键为水湿痰浊壅滞，而脾主运化，脾主肌肉，又为“生痰之器”故病位主要在脾与肌肉；
肾主水，肾虚水湿不化，变湿为浊，故与肾虚关系密切；
肝主疏泄，调畅气机，气滞血瘀，津液不布，水湿痰浊内停，与肝有关；
若心肺气虚，亦可致病，与心肺的功能失调有关。
（三）病属本虚标实之候，虚实之间的转化。
本虚多为脾肾阳气虚衰，或兼心肺气虚；
标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿，血瘀，气滞等，
临床常有偏于本虚及标实之不同。
前人有“肥人多痰”、“肥人多湿”、“肥人多气虚”之说，即是针对其不同病机而言。
虚实转化 如胃热滞脾，食欲亢进，过多水谷积聚体内，化为膏脂，形成肥胖，但长期饮食不节，可损伤脾胃，致脾虚不运，甚至脾病及肾，导致脾肾两虚，从而由实证转为虚证。
脾虚日久——肾阳虚衰——肥胖加重。
病理因素相互转化 痰湿内停日久——气滞或血瘀；气滞、痰湿、瘀血日久——成郁热、痰热、湿热、瘀热——又可伤阴。
肥胖病变日久，常变生他病 肥胖者，常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等。
病因病机示意图
年老体弱——脾肾虚衰——聚湿生痰
饮食不节——暴饮暴食——湿浊内聚
过食肥甘——损伤脾胃—— 水湿痰浊壅滞——变为脂膏——肥胖
缺乏运动——气血不畅——津滞为脂
先天禀赋——胃热过食——痰湿堆积
【诊查要点】
一、诊断依据
（一）体重超出标准体重〔标准体重(kg)=(身高(cm)-100）×0.9 (Broca标准体重)〕20％以上；或体重质量指数〔体重质量指数 ＝体重(kg)／身高2(m2)）超过24为肥胖，排除肌肉发达或水分潴留因素，即可诊断为本病。
（二）初期轻度肥胖仅体重增加20％～30％，常无自觉症状。中重度肥胖常见伴随症状，如神疲乏力，少气懒言，气短气喘，腹大胀满等。
二、病证鉴别
肥胖应与下列疾病相鉴别
（一）水肿 水肿严重时，体重亦增加，也可出现肥胖的伴随症状，但水肿以颜面及四肢浮肿为主，严重者可见腹部胀满，全身皆肿，与本病症状有别。
水肿经治疗病理性水湿排出体外后，体重可迅速减轻降至正常，肥胖患者体重减轻则相对较缓。
（二）黄胖 由肠道寄生虫与食积所致，以面部黄胖肿大为特征，与肥胖迥然有别。
三、相关检查
（一）测量身高、体重、血压。
（二）血脂分析。
（三）测定空腹血糖、葡萄糖耐量试验、血清胰岛素、皮质醇。
（四）肝脏B超检查，肝肾功能。
（五）抗利尿激素测定。
（六）测定雌二醇、睾酮、黄体生成素。
（七）心电图、心功能、眼底及微循环检查。
（八）为排除继发性肥胖，可考虑做头颅X线摄片，显示蝶鞍有否扩大，骨质有否疏松，或头颅、双肾上腺CT扫描，测定T3、T4、TSH以排除内分泌功能异常引起肥胖的可能性。
【辨证论治】
一、辨证要点
（一）辨病理属性
气虚表现为神疲乏力，少气懒言，倦怠气短，动则喘促，舌胖边有齿痕等；
阳虚多表现为神疲乏力，腹胀便溏，畏寒肢冷，下肢浮肿，舌淡胖等；
痰湿明显者，表现为形体肥胖，腹大胀满，四肢沉重，头重胸闷，时吐痰涎；
水湿偏重，多有腹泻便溏，暮后肢肿，舌苔薄白或白腻；
瘀血内停者，常见面色紫暗，舌暗或有瘀点瘀斑，舌下脉络迂曲，其中舌淡紫胖者，属气虚血瘀；舌暗红苔黄腻者，属痰热瘀血互结。
（二）辨明脏腑病位
临床症见身体重着，神疲乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心，痰多者，病变主要在脾。
病久症见腰膝酸软疼痛，动则气喘，嗜睡，形寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多，病变主要在肾。
见心悸气短，少气懒言，神疲自汗等，病变主要在肺。
二、治疗原则
治疗当以补虚泄实为原则。
补虚常用健脾益气；脾病及肾，结合益气补肾。
泄实常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法，以祛除体内病理性痰浊、水湿、瘀血、膏脂等。
其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，用于本病治疗过程的始终。
三、证治分类
（一）胃热滞脾
1．症状
主证：多食，消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满。
兼证：面色红润，心烦头昏，口干口苦，胃脘灼痛，嘈杂，得食则缓。
舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑。
2．证机概要：胃热滞脾，精微不化，膏脂瘀积。
3．治法：清胃泻火，佐以消导。
4．主方：小承气汤合保和丸加减。前方通腑泄热，行气散结，用于胃肠有积热，热邪伤津而见肠中有燥屎者；后方重在消食导滞，用于食积于胃而见胃气不和者。两方合用，有清热泻火、导滞化积之功，使胃热除，脾滞解，水谷精微归于正化。
5．常用药：
大黄——泻热通便；
连翘、黄连——清胃泻火；
枳实、厚朴——行气散结；
山楂、神曲、莱菔子——消食导滞；
陈皮、半夏——理气化痰和胃；茯苓健脾利湿。
6．加减：
肝胃郁热，症见胸胁苦满，烦躁易怒，口苦舌燥，腹胀纳呆，月经不调，脉弦，可加柴胡、黄芩、栀子。
肝火致便秘者，加更衣丸；食积化热，形成湿热，内阻肠胃而致脘腹胀满，大便秘结，或泄泻，小便短赤，苔黄腻，脉沉有力，可用枳实导滞丸或木香槟榔丸。
湿热郁于肝胆，可用龙胆泻肝汤。风火积滞壅积肠胃，表里俱实者，可用防风通圣散。
（二）痰湿内盛
1．症状
主证：形盛体胖，身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，痰涎壅盛。
兼证：头晕目眩，口干而不欲饮，嗜食肥甘醇酒，神疲嗜卧。
舌脉：苔白腻或白滑，脉滑。
2．证机概要：痰湿内盛，留于体内，阻滞气机。
3．治法:燥湿化痰，理气消痞。
4．主方:导痰汤加减。本方燥湿化痰和胃,理气开郁消痞,适用于痰湿内盛，气机壅滞之肥胖。
5．常用药：
半夏、制南星、生姜——燥湿化痰和胃；
橘红、枳实——理气化痰；
冬瓜皮、泽泻——淡渗利湿；
决明子——通便；
莱菔子——消食化痰；
白术、茯苓——健脾化湿；
甘草——调和诸药。
6．加减：
湿邪偏盛者，可加苍术、薏苡仁、赤小豆、防已、车前子。
痰湿化热，症见心烦少寐，纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，可酌加竹茹、浙贝母、黄芩黄连、瓜蒌仁等，并以胆南星易制南星。
痰湿郁久，壅阻气机，以致痰瘀交阻，伴见舌暗或有瘀斑者，可酌加当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、泽兰等。
（三）脾虚不运
1．症状：
主证：肥胖壅肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀。
兼证：四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便溏或便秘。
舌脉：舌淡胖边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。
2．证机概要：脾胃虚弱，运化无权，水湿内停。
3．治法:健脾益气，渗利水湿。
4．主方:参苓白术散合防己黄芪汤加减。参苓白术散健脾益气渗湿，适用于脾虚不运之肥胖；防己黄芪汤益气健脾利水，适用于气虚水停之肥胖。两方相合，健脾益气作用加强，恢复脾的运化功能，以杜生湿之源；同时应用渗湿利水之品，祛除水湿以减肥。
5．常用药：
党参、黄芪、茯苓、白术、甘草、大枣——健脾益气，桔梗性上浮，兼益肺气；
山药、扁豆、薏苡仁、莲子肉——渗湿健脾；
陈皮、砂仁——理气化滞，醒脾和胃；
防己、猪苓、泽泻、车前子——利水渗湿。
6．加减：
脾虚水停，肢体肿胀明显者，加大腹皮、桑白皮、木瓜，或加入五皮饮。
腹胀便溏者，加厚朴、陈皮、广木香以理气消胀；腹中畏寒者，加肉桂，干姜等以温中散寒。
（四）脾肾阳虚
1．症状：
主证：形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便溏。
兼证：自汗气喘，动则更甚，畏寒肢冷，下肢浮肿，尿昼少夜频。
舌脉：舌淡胖苔薄白，脉沉细。
2．证机概要：脾肾阳虚，气化不行，水饮内停。
3．治法:温补脾肾，利水化饮。
4．主方:真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温阳利水，适用于肾阳虚衰，水气内停之肥胖；后方健脾利湿，温阳化饮，适用于脾虚湿聚饮停之肥胖。两方合用，共奏温补脾肾，利水化饮之功。
5．常用药：
附子、桂枝——补脾肾之阳，温阳化气；
茯苓、白术——健脾利水化饮；
白芍——敛阴；
甘草——和中；
生姜——温阳散寒。
6．加减：
气虚明显，伴见气短，自汗者，加人参、黄芪。
水湿内停明显，症见尿少浮肿，加五苓散或泽泻、猪苓、大腹皮。
若见畏寒肢冷者，加补骨脂、仙茅、仙灵脾、益智仁，并重用肉桂、附子以温肾祛寒。
兼瘀血阻滞者，加当归、赤芍、川芎、泽兰、益母草。
临床本型肥胖多兼见合并症，如胸痹、消渴、眩晕等，遣方用药时亦可参照相关疾病辨证施治。
【预防调护】
一、积极预防本病
肥胖对人体健康危害极大，一旦形成本病，则治疗一般不易，应积极主动，持之以衡，坚持治疗。
二、饮食宜清淡
本病患者忌肥甘醇酒厚味，多食蔬菜、水果等富含纤维、维生素的食物，适当补充蛋白质，宜低糖、低脂、低盐；养成良好的饮食习惯，忌多食、暴饮暴食，忌食零食；必要时有针对性地配合药膳疗法。
三、适当体育锻练或体力劳动
如根据情况可选择散步、快走、慢跑、骑车、爬楼、拳击等，也可做适当的家务等体力劳动。运动不可太过，以防难以耐受，贵在持之以恒，一般勿中途中断。减肥须循序渐进，使体重逐渐减轻，接近正常体重，不宜骤减，以免损伤正气，降低体力。
【结语】
一、肥胖是以体重异常增加，身肥体胖，并多伴有头晕乏力，神疲懒言，少动气短等症状的一类病证。
二、由年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、先天禀赋等原因导致，其病机总属阳气虚衰、痰湿偏盛。肥胖的病位主要在脾与肌肉，与肾气虚关系密切，亦与心肺的功能失调有关。肥胖多为本虚标实之候，虚实之间、各种病理产物之间常发生相互转化，病久还可变生消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等疾病，因此必须积极治疗。
三、临证时要辨明标本虚实、脏腑病位，以补虚泄实为原则，治本用补益脾肾，治标常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法。
药物治疗的同时，积极进行饮食调摄及体育锻炼，以提高疗效。
【临证备要】
一、重视瘀血证的调治
肥胖常可兼血瘀，尤其是痰湿体质者，痰湿阻滞气机，气滞则血瘀，血行不畅，瘀血内停，形成气滞血瘀证，症见体形丰满，面色紫红或暗红，胸闷胁胀，心烦易怒，夜寐不安或夜不能寐，大便秘结，舌暗红或有瘀点瘀斑，或舌下脉络怒张，苔薄白或薄黄，脉沉细或涩。治以活血祛瘀，行气散结。方用血府逐瘀汤合失笑散加减。气滞明显者，见胸闷，脘腹胀满，加郁金，厚朴，陈皮、莱菔子；兼肝胆郁热内结，见心烦易怒，口干，口苦，目黄，胁痛，便秘，加大黄、龙胆草、栀子、黄芩；湿热明显，兼见纳呆脘痞，舌暗红苔黄腻，加金钱草、泽泻、茵陈、栀子、虎杖等。本证也可选用桃核承气汤、桂枝茯苓丸等。
二、注意后期变证的治疗
肥胖之属于痰湿、气滞、血瘀者常可化热，进而伤阴，病至后期可表现为阴虚阳亢证者，症见体胖，情绪急躁，易怒，食欲旺盛，头晕胸闷，大便干结，舌质红，苔少，脉弦细，治以镇肝熄风汤加减。
三、临证酌配有减肥作用的中草药
研究表明，具有减肥作用的中药有何首乌、荷叶、茶叶、菟丝子、枸杞子、玉竹、地黄、山楂、莱菔子、栀子、防己、泽泻、赤小豆、薏苡仁、猪苓、茯苓、柴胡、菊花、茵陈、大黄、芦荟、女贞子、旱莲草、苍术、灵芝、夏枯草、三棱、丹参、魔芋、决明子、番泻叶、冬瓜皮、车前子、芒硝、麻仁、麻黄、昆布、海藻、螺旋藻等，临证时在辨证论治的基础上，可酌情选用。
四、本病治疗需持之以恒
治疗本病需持之以恒，注意疗程，方可奏效。药物治疗以1～3个月为1个疗程，争取治疗3个月为宜，每间隔1个月可停药1周，其他治疗方法根据需要而定疗程。疗效标准：⑴有效：疗程结束时体重下降3kg以上或F％(脂肪百分率)下降5％；⑵显效：疗程结束时体重下降5kg以上或F％下降5％以上；⑶近期临床痊愈：疗程结束时，体重下降已达到标准体重或超重范围内。随访1年以上，维持原有疗效为远期疗效。
【复习思考题】
一、试述肥胖病的辨证要点及治疗原则。
二、试述肥胖胃热滞脾型和痰浊内盛型的证治方药。
三、试述肥胖的诊断要点？
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