冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion, CTO)是指冠状动脉完全闭塞且时间超过3个月的病变。2007年2月美国第四届CTO峰会更新的PCI开通CTO病变的适应证是：有相关症状，临床或影像学检查（包括ECG、心肌核素现象等）具有存活心肌证据。开通此类CTO，可以缓解心绞痛、提高生存质量、改善心室重构和心功能、改善预后。但因CTO病变的病理特点是复杂复合性病变，PCI开通CTO病变有一定的难度，成功率相对较低。开通CTO病变失败的主要原因一是导丝不能通过病变，占85％，包括导丝不能穿过近端或远端的纤维帽、进入假腔或穿孔等。二是球囊不能通过，占10％。三是其它原因，占5％，如不能扩张病变等。出现球囊不能通过情况的处理策略如下：365医学网 转载请1.增加指引导管的支撑力在导丝通过后球囊不能通过病变的情况中，50～60％的患者可以通过增加指引导管支撑力和稳定性的措施而使球囊通过病变。
1.1选用本身支撑力交强的指引导管。开通LAD或LCX的CTO病变时，首选XB、EBU、AL指引导管。开通RCA的CTO病变，可考虑使用XBRCA 、AL、SAL指引导管，其可提供较好的支撑力。
1.2选用大腔指引导管。如7F或8F指引导管可提供比6F指引导管更强的支撑力。6F、7F差一个F0.33mm，支撑力相差40％。部分人桡动脉可使用7F指引导管，亦可使用无鞘导管系统；
1.3改变入路。相同的指引导管，经股动脉支撑力更强。
1.4采用指引导管深插技术。深插指引导管后，会使支撑力提高，使球囊前行通过病变。深插时注意不要损伤冠脉开口。
1.5锚定技术。“锚定技术”是指在靶病变近端的分支血管，或另一支非靶病变血管中放置导引钢丝和球囊，多采用比分支血管直径略大的球囊，并低压（4～6 atm）扩张，借此固定指引导管并增强其同轴性和支撑力，从而有利于球囊通过病变。例如当治疗RCA-CTO病变时，在锐缘支或圆锥支内放入球囊，然后低压充盈球囊。LAD-CTO病变时可以在LCX放置球囊，注意时间不宜过长。
1.6 5in 6F子母导管。即5F进6F技术，该技术可较好地提高指引导管的支持力，子导管伸出母导管5mm则相当于提供了7F指引导管的支撑力，伸出10mm 则接近于提供8F指引导管的支撑力，同时母指引导管尖端为直头、导管非常柔软， 对冠脉口部的损伤相对较小。但因其采用OTW的设计，近端末端还需要额外连接一个Y阀，才能送入球囊，因此球囊伸出远端指引段的距离有限。这种设计，一些远端病变球囊就无法到达病变，难以处理。
1.7双导丝技术（Buddy wire）。也可称作“伙伴导丝”。即选择尖端较软的一条导丝，把其送入到靶病变血管近端的分支中或非靶病变血管的任何一条血管中，并尽量送到该分支血管的远端。这在一定的程度增加了指引导管的支撑强度。2.多导丝挤压斑块技术
首先选择非亲水涂层的较硬的导丝刺穿CTO病变近端的纤维帽和通过病变，确定导丝走行在真腔内后，球囊不能通过病变时，再选择第二条亲水涂层超滑较硬导丝，沿着第一条导丝的踪迹通过病变到达远端。之后撤出一条导丝，推送小球囊以通过病变，如仍不能进入病变时，选择一条较软的导丝沿着第一条导丝的踪迹通过病变到达远端真腔，再插入第三条较硬的导丝以同样的方法通过病变到达远端。然后撤出二条较硬的导丝，保留较软的丝。这样挤压病变，使通道变大，推送球囊多能通过病变，完成预扩张。
3.撬杠技术(Crowbar Skill)
首先应用一条导丝通过病变，沿着第1条导丝的踪迹送入等二条和第三条导丝并到达远端血管真腔；然后沿着其中一条导丝送入小球囊，在保持适当的推送力状态下，高压（14-16atm）反复扩张球囊。这样每扩张一次，球囊会前进2-3mm,直至球囊通过病变；最后保留一条较软的导丝在血管内，逐渐应用稍大直径球囊进行预扩张，之后植入支架。
4. 使用Tornus导管
Tornus导管是全金属编织杆，其头端由8 根直径0.12 mm的不锈钢金属丝顺时针缠绕制成，头端150 mm逐渐变细并且顶端有不透X线标志, 具有良好的操控性和扭矩力。其特点是外表呈螺旋状，通过螺旋效应，可以方便导管前进。Tornus导管主要适用于严重冠状动脉病变(包括CTO和严重钙化病变)在导引钢丝成功通过病变后, 而球囊导管无法通过时,可沿导引钢丝逆时针旋转导管, 利用不锈钢丝的穿透性, 如同拧螺丝一样穿透坚硬致密的病变。在很多时候由于指引导管的支撑力量不够而需要球囊锚定，提供强有力的支撑作用，这时再使用Tornus导管，可以明显地增加成功率。
5.使用Corsair导管
Corsair导管尖端柔软，呈锥形设计，与病变之间的协调性好，通过性好， Corsair 微导管的操作类似于Tornus 微导管，在导丝过去后可以旋转前进通过病变。逆时针方向旋转前进，顺时针旋转后退，而且Corsair微导管推进性和跟踪性比Tornus 微导管强 。建议术者不要同一方向过度旋转Corsair导管（同一方向不要超过10周）。旋转Corsair导管时，术者应在透视下，单手控制导引钢丝，避免扩张微导管旋转的同时导引钢丝发生旋转。扩张微导管通过闭塞病变相当于1.25 mm 球囊导管扩张，一旦该导管通过闭塞病变，可以通过该导管更换导引钢丝，大部分病例可直接选用直径2.0 ～ 2.5 mm 的球囊对闭塞病变进行预扩张。
6.使用旋磨技术
在血管内膜呈环形表浅严重钙化导丝通过病变而球囊不能通过时可考虑使用冠脉斑块旋磨术，其采用钻石颗粒旋磨头，根据“选择性切割”的原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开。对于球囊无通过的病变，不仅提高即刻效果，并降低远期再狭窄率。
7. 使用Guidezilla 导引延长导管
Guidezilla由120 cm 不锈钢近端海波管和25cm 导引导管段组成，内径0.057” (1.45 mm) ，外径 0.066” (1.68 mm) ,采用快速交换设计,像球囊一样输送进入冠脉 ，为PCI治疗创建了一条通路,达到增加支撑支持和器械输送的目的。与子母导管比较,一是球囊可以沿着6F指引导管末端（Guidezilla伸入的同一个口）伸出更长的有效距离，处理更远端病变。二是输送能力较子母导管增加22％。三是外径较子母导管小 0.001F，更容易进入到复杂的解剖结构,更容易通过钙化和迂曲的病变。
Guidezilla 临床使用方法和技巧：1.Guidezilla头端从导丝尾部连接送入，像送球囊一样输送Guidezilla。 注意：不要扭转Guidezilla导丝和Guidezilla，避免扭转可能导致Guidezilla轴杆和导丝缠在一起，损伤血管壁和器械。 2.打开止血阀，送入Guidezilla到Guiding内。3.沿着导丝送Guidezilla,透视下直接可定位Guidezilla,请注意Guidezilla伸出指引导管段不要超过25cm。Guidezilla导管段离头端和近端各有1个Marker,如透视下观察到第二个Marker时需非常注意,不要再过分向前推送Guidezilla,以免与指引导管不同轴影响器械输。5. 轻轻推送Guidezilla，撤回时，先小心将Guidezilla撤到指引导管中，但不全撤出。完全撤出支架或球囊等器械，再小心撤回Guidezilla,确保止血阀充分打开。再完全撤出Guidezilla。
总之，在处理CTO病变时，尽可能选择支撑力较强的指引导管、操控性好的指引导丝、非折叠球囊通过病变等。球囊难以通过病变时，合理或综合运用上述技术，使球囊通过病变，达到开通CTO病变的目的。
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