柴胡加龙骨牡蛎汤加味治疗神经性耳鸣

冯某，女，38岁。2010年3月31日初诊。双耳鸣响半年，耳鼻喉科诊断为“神经性耳鸣”。

中、西药物治疗多时，效果不显。

刻诊：双耳鸣响，呈持续性，精神欠佳，伴见头晕，胸闷，失眠，易惊，口略苦，腰酸，大便不爽。

舌脉：舌苔白腻，脉弦细。

分析：患者胸闷、失眠、易惊，辨为半表半里的阳性证少阳病，同时头晕、胸闷、腰酸、大便不爽、舌苔白腻考虑太阴虚寒，存在水饮内停，故少阳热夹饮上冲，侵犯清窍则发作耳鸣。

辨证：少阳太阴合病，水饮内停证。

处方：【柴胡加龙骨牡蛎汤加味】。

柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，生龙骨15克，生牡蛎15克，苍术15克，炙甘草6克，枳实10克，防己10克，生姜15克，大枣4枚。

7剂，水煎服。

二诊时耳鸣明显减轻，睡眠好转，精神好转，胸闷已。但仍舌苔白腻、脉细。

上方增减：

柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，生龙骨15克，生牡蛎15克，苍术15克，炙甘草6克，生姜15克，大枣4枚，远志10克，菖蒲10克，白芍10克，当归10克，赤小豆15克。

后根据症状加减用药，治疗月余而症痊愈。

随访半年耳鸣未在复发。

按：

柴胡加龙骨牡蛎汤为临床治疗耳鸣常用方，其方证见于《伤寒论》太阳病篇第107条：“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

对于本条的解读，历代注家认识多有不一。冯世纶教授认为，本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪，和解清热为主，加桂枝降冲，茯苓利水，大黄泻下，龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，用于小柴胡汤证见气冲心悸，二便不利，烦惊不安者。

该案根据症状分析，辨证为柴胡加龙骨牡蛎汤证，因大便不干，故去大黄，胸闷水饮偏重，加防己利水。

因药房未备铅丹，故不用之。

二诊时因胸闷已，故上方去枳实、防己，但仍舌苔白腻、脉细，故加远志、菖蒲化痰利饮安神，加白芍、当归、赤小豆养血利饮通窍。

赤小豆、当归为赤豆当归散，该方出自《金匮要略》，冯世纶教授认为该方养血之中兼以利饮，为攻补兼施之方，适用于血虚水盛之证。

因本案方证辨证准确，故能疗效突出。

耳朵属于孔窍，乃轻清之府，稍受外邪则纷扰不宁，受热扰则鸣不止。

少阳病为半表半里的阳性证，其提纲“少阳之为病，口苦、咽干、目眩”。

少阳病邪在半表半里，半表半里之邪不在表、不在里，故不可用汗、吐、下法，治疗当用“和法”。

同时因半表半里之邪无出路，郁久化热，故半表半里之证多伴有一定郁热，火性炎上，热上扰清窍，可出现清窍之症，如口苦、咽干、目眩，口、咽、目皆为人体上部孔窍之症，耳朵也为孔窍，因此孔窍之病的耳鸣，从经方来看，也多属于半表半里证的少阳病。

近代经方家胡希恕先生指出：“少阳病，就是阳热在半表半里的部位，半表半里就是胸腹腔间，阳热在胸腹腔间，不能入里，也不能出表，热邪只能顺孔道往上涌，在孔窍的地方发生热像”。

第264条：少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。“

两耳无所闻”、“目赤”等，皆属于孔窍病变，属于少阳病，论述的是少阳病的耳鸣。

因此对于耳鸣，伴有口苦、咽干、目眩少阳证的，辨六经当为少阳病，治疗从半表半里之少阳病入手，治疗采用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，若伴有口干喜饮等热像明显，可加入生石膏清热，给予小柴胡加生石膏汤等，疗效突出。此乃顺应人体疗病的自然良能，即经方的治病之道。

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