*
李桂敏1，邵玉红2，殷建权1*
（浙江省人民医院1.针灸推拿科，2.眼科，杭州311000）
老年黄斑变性，又称年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是老年患者的常见眼病，也是西方国家导致老龄人低视力的首要原因［1］。其确切病因至今尚未明确，现有研究已证实该病与代谢失调、循环障碍、炎性反应损伤等多种病理机制有关。目前，AMD的探索性治疗方案较多，包括激光光凝术、手术、放射、药物等，但均存在一定的局限性。所以需要寻找一种操作较为便捷、疗效较为确切、安全性较高的治疗方法［2-3］。中医学中无AMD病名，根据其症状，判断其应属“视瞻昏渺”范畴。基本病机为年老体衰，肾精亏虚、脾虚失运，而致痰湿蕴结、瘀血闭阻清窍［4］。针刺治疗AMD具有避免口服药物对胃肠道的刺激及首过效应等优势，值得进一步探索。目前，针刺治疗AMD的临床研究仍处于起始阶段，相关报道较少。本研究以“饿马摇铃”针法治疗AMD，并与常规针刺对照，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
以浙江省人民医院2015年5月至2016年1月收治的110例（149眼）AMD患者为研究对象。采用随机数字表法，将110例AMD患者随机分为观察组和对照组，每组各55例。两组患者的性别、年龄、病程、患眼视力等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。
1.2 诊断标准
符合中华医学会眼科学分会眼底病学组制定的AMD诊断标准［5］：湿性AMD：①一眼或双眼视力下降或急降，或视物变形扭曲。②早期黄斑区玻璃膜疣，可相互融合；视网膜色素上皮脱离；视网膜或玻璃体出血；后期色素紊乱、机化。③Amsler表格检查：中心暗点和视物扭曲。④荧光素眼底血管造影显示早期黄斑区绒球状、花边状或车辐状脉络膜新生血管影像，随后明显渗漏，与出血、色素对应处荧光遮蔽；吲哚青绿血管造影表现为热点或异常粗大的脉络膜血管。⑤光学相干断层扫描（OCT）可见黄斑区视网膜色素上皮/脉络膜毛细血管层不规则局限性增厚；脉络膜新生血管突破视网膜、神经上皮或色素上皮脱离。干性AMD：①一眼或双眼发病，视力缓慢下降。②黄斑区玻璃疣不融合，色素萎缩与局灶性增生。③荧光素眼底血管造影显示黄斑区玻璃膜疣和透见荧光，部分可见背景荧光显现粗大的脉络膜血管；吲哚青绿血管造影表现荧光遮蔽。④光学相干断层扫描可见黄斑区神经上皮层变薄，各层光反射轻微增强。
1.3 纳入标准
①符合上述中华医学会眼科学分会眼底病学组制定的AMD诊断标准者；②年龄≥50岁，且≤90岁者；③签署知情同意书者。
1.4 排除标准
①屈光不正者；②视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、黄斑裂孔等眼底病变者；③晶状体混浊超过核色2级（NC2）、核混浊2级（NO2）、皮质浑浊2级（C2）、后囊下混浊1级（P1）者；④病理性
力、类型和患病程度这3项以患眼数为基数进行计算。其中双眼患病的患者患病程度以较重一侧为准。
近视、眼组织胞浆菌病综合征等视网膜病变者；⑤眼外伤及眼部手术史者；⑥眼内炎与高眼压者；⑦眼底黄斑部萎缩或瘢痕者；⑧配合不佳者。
2 治疗方法
2.1 观察组
取穴：攒竹、翳明、肝俞、脾俞、肾俞。穴位常规消毒，选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针。患者先仰卧位，穴取攒竹、翳明，留针30 min；再俯卧位穴取肝俞、脾俞、肾俞，不留针。穴位针刺手法均为“饿马摇铃”针法，即右手拇指与示指捻针，前后捻转，即一次拇指向前，一次拇指向后，拇指向前时用力较大，捻转幅度也大（270°～360°），拇指向后时用力较小，捻转的幅度也小（90°～180°），操作过程要求缓慢（频率30～60 r/min）而用力柔和。攒竹与翳明得气后行“饿马摇铃”补法连续9次，留针30 min后缓慢出针；肝俞、脾俞和肾俞得气后行“饿马摇铃”捻转补法连续9次，不留针，缓慢出针。背俞穴均直刺，针刺深度为15 mm；攒竹45°斜刺，针尖方向向对侧眼球；翳明直刺。攒竹和翳明进针深度为10 mm左右。隔日治疗1次，连续治疗3个月。
2.2 对照组
对照组取穴同观察组，行常规针刺法，穴位留针时间与观察组一致。选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，参考《中西医结合眼底病学》［6］中平补平泻刺激手法行针，针刺者自觉针下沉紧，患者有酸胀感为得气。隔日治疗1次，连续治疗3个月。
3 疗效观察
3.1 观察指标
（1）患眼视力：视力是指视网膜分辨影像的能力，与视网膜功能息息相关，当眼的屈光介质（如角膜、晶体、玻璃体等）变得混浊或存在屈光不正（包括近视、远视、散光等）时视力降低。AMD患者普遍存在视力低下的情况。正常人群的视力水平为1.0～2.0，低于1.0被认为视力差。采用《国际标准视力表》测定，该量表是以E字为视标，其笔划宽度与间隔均为1分视角，视标E的边宽为5分视角，缺口宽度为3分视角，视标排列共12行，视标的递增率为调合集数，视力为等差级数，以小数记录。检查远视力时，检查距离为5 m，视力表放置高度应以1.0行视标与受检者眼平行，照明度应当合适。检查一眼时，另一眼可用遮眼匙遮盖。被检查者眼睛必须睁大，不能眯眼、斜视或歪头。检查时由上而下指视标，如回答正确再指点下一行视标。
（2）眼底黄斑区疗效：参照《中医眼科学》第7版［7］制定的AMD眼底黄斑区疗效标准，显效：眼底病变基本消退，中心光反射不清改善，黄斑区玻璃膜疣减少、萎缩灶或视网膜深浅层出血、盘状色素上皮或神经上皮层脱离消失；有效：眼底病变趋向好转，中心光反射不清无变化，黄斑区玻璃膜疣无明显减少、萎缩灶或视网膜深浅层出血、盘状色素上皮或神经上皮层脱离好转；无效：眼底病变无好转，黄斑区玻璃膜疣、萎缩灶或视网膜深浅层出血、盘状色素上皮或神经上皮层脱离无明显变化，甚或加重。
（3）黄斑区视网膜结构：黄斑位于视网膜中央，是视力最敏感区，负责视觉和色觉的视锥细胞就分布于该区域，无论是干性AMD还是湿性AMD，均有典型的黄斑区视网膜病变，且其病变程度直接关系到AMD的发病程度。采用OCT技术检测黄斑部神经纤维层（macular nerve fiber layer，MNFL）、视网膜神经上皮层（retinalneurepithelium layer，RNL）及色素上皮/脉络膜毛细血管复合层（pigment epithelium and choroid capillary composite layer，PECCL）厚度。AMD患者随着病情进展，脉络膜新生血管穿过布鲁赫膜，进入视网膜色素上皮层或视网膜神经皮下生长，普遍黄斑区出现视网膜增厚的现象，故MNFL、RNL、PECCL从一定程度上反映了病情严重程度和进展情况。
以上观察指标均于患者治疗前、治疗后及随访时（治疗后3个月）进行测评。
3.2 统计学处理
采用医学统计学软件SPSS 20.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示。两组不同时间点的数据为重复测量数据，行一元方差分析，有统计学差异者进一步行LSD-t检验。计数资料以构成比表示，行χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
3.3 治疗结果
（1）患眼视力
治疗前，两组患眼视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后和随访时，两组患者的患眼视力均较治疗前有所提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；且观察组视力提高幅度高于对照组，组间治疗前后差值及随访时与治疗前差值差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
（2）黄斑视网膜结构
两组治疗前MNFL、RNL、PECCL水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后和随访时MNFL、RNL、PECCL水平较治疗前均降低，差异有统计学意义（均P＜0.05）。观察组治疗后和随访时MNFL、RNL、PECCL水平较对照组低，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
（3）眼底黄斑区疗效
治疗后和随访时，观察组的总有效率分别为83.6%和86.3%，对照组分别为63.2%和67.1%，观察组均高于对照组，组间差异有统计学意义（均P＜0.05），见表4。
表4 两组老年黄斑变性患者疗效比较 例
组别
例数
患眼数
时间
显效
有效
无效
总有效率/%
观察组
55
73
治疗后
11
50
12
83.61)
随访时
11
52
10
86.31)
对照组
55
76
治疗后
7
41
28
63.2
随访时
8
43
25
67.1
注：与对照组比较，1)P＜0.05。
4 典型病例
患者，女，81岁。初诊日期：2015年10月10日。主诉：右眼视力进行性下降伴视物变形3年余。查视力：右眼矫正视力为0.15，眼底可见片状出血。Amsler方格表变形、中断。OCT：视网膜结构紊乱，色素上皮层增厚，上皮脱离伴出血，见图1A。诊断：湿性老年性黄斑变性（右）。采用“饿马摇铃”针法治疗3个月后，患者右眼矫正视力0.3，眼底无明显出血，Amsler 方格表变形、中断减少；OCT：视网膜结构紊乱，色素上皮层反射仍较强，趋于平复，无明显出血，见图1B。随访时（治疗后3个月），右眼矫正视力0.25，眼底无明显出血，Amsler方格表变形、扭曲；OCT：色素上皮水肿减轻，隆起变平，中心凹形状显现，见图1C。
5 讨论
老年黄斑变性（AMD）是西方国家老年人群的主要致盲性眼病，随着我国社会人口老龄化的加剧，AMD问题也日渐突出，成为我国第三大致盲原因［8］。目前，中药制剂治疗AMD的临床研究开展较多［9］，但针刺疗法治疗该病的临床报道尚少。随着对针灸治疗眼病经验的积累和取穴配方日臻完善，部分学者以针刺疗法治疗AMD取得了良好成效［10-11］。常规针刺多以捻转结合提插的平补平泻刺激手法行针治疗该病，笔者在前人研究和自身经验的基础上，潜心钻研，建立防治AMD的“饿马摇铃”技术，发现“饿马摇铃”针法在AMD的临床治疗中较传统针刺疗法效果显著。
本研究穴取攒竹、翳明、肝俞、脾俞和肾俞。攒竹属于足太阳膀胱经经穴，位于睛明穴之上，主治一切眼部疾病［12］。翳明属于近端经外奇穴，专治眼部疾病，具有活血化瘀祛湿之效［13］。这两个穴位在眼科疾病中的疗效已基本明确，且相较于球后、睛明等离眼球较近的眼周穴，安全性更高。另外，从中医辨证的角度分析，该病源于老年后肾、脾、肝亏虚［14］，故选取肾俞、脾俞、肝俞治本，连同攒竹、翳明以达到标本兼治的效果。本课题通过治疗前后的视力检测、眼底检查、OCT检查评估疗效，以期在无创伤性、老年患者易接受前提下，对治疗效果进行全面观察。
研究结果显示，治疗后两组视力均有一定程度的改善，观察组改善优于对照组，且治疗结束后随访时，其视力水平也无退化。考虑到AMD同时合并眼底病变，本研究参照《中医眼科学》第7版制定的AMD疗效标准，对视盘、视网膜、视网膜血管和黄斑区均做了评估，证实了观察组的临床疗效优于对照组。此外，研究对黄斑区视网膜厚度也做了测量，黄斑区视网膜厚度是衡量AMD病理变化和病变程度的一个重要指标，部分学者指出其水平与脉络膜新生血管密切相关，能反映组织代谢状态及循环血流灌注［15-16］。就病理类型而言，AMD可分为干性和湿性两种，前者发病初期以地图状萎缩及玻璃膜疣为主要病理特征，后者以脉络膜新生血管为主要病理特征，随着病情进展，干性AMD也会生成脉络膜新生血管，新生血管穿过布鲁赫膜，进入视网膜色素上皮层或视网膜神经上皮下生长，导致黄斑区视网膜增厚［17］。本研究结果显示针刺治疗后和随访时，两组的MNFL、RNL、PECCL均有所降低，观察组低于对照组。该结果从视网膜结构方面证实针刺疗法治疗AMD能取得相对持久的效果，且“饿马摇铃”针法效果更佳。
综上所述，本研究初步探索建立了治疗AMD的“饿马摇铃”针刺法，并对其临床疗效进行了综合评估，证实该技术治疗早期老年AMD疗效确切，有进一步推广的价值。但是本研究有一定的局限性。一方面针刺疗法疗程较长，需要长期坚持，对于行动不便，又不能住院治疗的患者，适用性较低；另一方面，本研究只随访了3个月，尚缺更加远期疗效的评估。再者，行针强度未进行量化。因此，需要进一步简化或者改善治疗流程，可以考虑与皮内埋针和穴位贴敷结合治疗，以便于增加患者依从性，延长随访时间。本研究证实了“饿马摇铃”针刺技术具有深入研究的价值，这不仅为针刺治疗AMD提供了新思路，也为针刺手法学研究提供了数据支撑。（选自《中国针灸》杂志）
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
