肺恶性肿瘤射频消融治疗现状

肺癌是最常见的肿瘤之一，据WHO下属的国际癌症研究机构发布的《2015全球癌症统计》»，2012年全球约有1.41千万新发癌症病例，其中肺癌180万，占癌症发病数的13%，是全球男性、发达国家女性癌症死亡率之首，在发展中国家女性死亡率仅次于乳腺癌，值得注意的是中国女性肺癌发病率为20.4/10万。在我国，通过1988年至2005年10个肿瘤登记处资料统计显示，肺癌年增长率1.63%，其中男性为1.30%，女性为2.34%，男性发病率和死亡率为所有恶性肿瘤的第一位，占女性发病率和死亡率的第二位，女性肺癌发病率增高的幅度更为明显。外科手术切除是治疗早期肺癌的首选，但临床上只有20%-30%的肺癌患者能够早期发现并手术切除。肺癌患者合并并发症的比例也相继增高，大多丧失了手术切除的机会。因此，在配合综合治疗的同时，亟需一种治疗局部肿瘤的方法。射频消融RFA作为一种微创治疗方法，具有创伤小、恢复快、安全、并发症少等优点，目前已成为不可切除的肺癌和肺转移瘤的有效替代治疗手段。

肺部恶性肿瘤主要包括原发性肺癌和肺转移瘤。根据病理学特征，原发性肺癌可分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），SCLC与NSCLC相比，肿瘤分裂增殖快，较早发生血行及淋巴道转移，确诊时已有60%至88%患者发生全身转移，病情发展快，预后差。SCLC约占原发性肺癌的15%，且对放化疗较为敏感。由于国内外对SCLCRFA报道较少，因此本文侧重报道NSCLC及肺转移瘤的RFA治疗进展。

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手术适应证与禁忌证

肺癌的消融治疗可分为完全性和姑息性两类，完全性消融是指消融治疗使肿瘤组织完全坏死，并尽可能达到治愈的目的，而姑息性消融的目的在于减轻肿瘤负荷，结合综合治疗，延缓肿瘤进展，提高患者生活质量。根据治疗目的的不同，可适当地调整适应证。

完全消融的适应证

不能手术治疗的周围型孤立性早期NSCLS，肿瘤最大径≤3cm，淋巴结和远处无转移。单侧转移瘤总数≤3个，双侧转移瘤总数≤5个，最大径≤3cm的肺转移瘤，且原发病灶得以控制。

姑息性消融的适应证

达不到完全消融适应证的患者，如最大径>3cm、病灶多发，可多次、多针、多点进行消融，结合综合治疗，延缓肿瘤进展。综合治疗失败后的肺部肿瘤，如肿瘤进展或复发。

禁忌证

绝对禁忌证：严重出血倾向，血小板<50×109/L。严重的心肺功能不全。

相对禁忌证：高危部位的病灶，如与大血管或主支气管的距离小于1cm；心脏起搏器植入者、体内金属植入物。

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操作步骤

①体位与穿刺路径:根据病灶位置，以最短穿刺路径、安全、患者舒适为原则，选择仰卧或俯卧的体位。穿刺路径的选择时，穿刺针在人体的体表投影，尽量与人体的横轴或纵轴平行，减少穿刺过程中需要调整的矢量，并考虑患者皮肤距胸膜的厚度是否足以对穿刺针的固定。

②麻醉:常规局麻，对于贴近胸膜的病灶或疼痛敏感的患者，可选择全麻。

③定位穿刺:以最为常用的CT引导为例，穿刺电极针在CT引导下插入肿瘤内部，CT三维重建确认肿瘤在电极针消融范围内，开始消融。

④治疗后处理　消融结束，收回射频电极做针道消融，减少出血及针道种植转移可能，全胸CT扫描，了解病灶消融情况以及有无并发症。

03

RFA在治疗肺恶性肿瘤中的作用

2015版《原发性肺癌诊疗规范》中指出，我国肺癌治疗应遵循分期多学科的综合治疗原则，综合分析患者的机体状况、临床分期和疾病的进展趋势，合理运用手术、放疗、化疗、生物靶向治疗等手段，标准化与个体化相结合，以达到治愈或最大程度控制肿瘤进展的目的。对于机体状况较差，无法接受外科手术切除的早期NSCLC患者，可选择根治性RFA治疗。

早期NSCLC

根据第7版肺癌TNM分期，I期肺癌分为IA和IB期，而IA又分为T1aNOMO和T1bNOMO，T1aNOMO病灶≤2cm；T1bNOMO病灶>2cm，≤3cm；IB期则为T2aNOMO，病灶3-5cm，均无淋巴结转移。早期NSCLC要求达到无瘤生存，手术切除依然是早期肺癌的标准治疗，但临床上仍然有部分患者不能耐受手术或拒绝手术或手术风险较高，于是有学者借鉴RFA治疗肝癌的经验，运用RFA治疗早期肺癌，初步效果令人鼓舞。

AmBrogi等报道了57例患者共80次RFA治疗的不能手术治疗I期NSCLC患者的回顾性研究，9次在超声引导下，其余皆在CT引导下，原病灶肿瘤复发平均间期为25.9个月，肿瘤相关生存期为41.4个月。平均随访47个月，中位生存期33.4个月，1年、3年、5年总体生存率(肿瘤相关生存率)分别为83%(89%)、40%(59%)、25%(40%)。

AmBrogi等回顾分析了62例不能手术切除的I期NSCLC的RFA疗效与59例行楔形切除术的I期NSCLC疗效的对比研究，10例行RFA的患者因原消融病灶残留或复发进行了多次消融，共进行了79次RFA。其中5次手术在超声引导下，其余手术皆在CT引导下进行。行RFA的患者与行楔形切除术的患者中位随访时间分别为42个月、36个月、1年、2年、5年的生存率(无瘤间期)为93%(87%)、72%(63%)、35%(55%)与100%(96%)、96%(90%)、52%(76%)。分析提示T2期是影响肿瘤复发及预后的危险因素。虽然总体生存率RFA不及外科手术切除，但对于不能行外科手术的患者，RFA可作为一种有效选择，特别是对于T1N0期患者。

中晚期NSCLC

Ⅱ期及以上肺癌病灶均大于5cm，均伴有周围组织侵犯或转移。对于中晚期肺癌，RFA主要的目的是减轻瘤负荷，配合综合治疗，延长患者生存期。

Li等回顾分析了49例已接受系统化疗，将RFA作为一种补充治疗手段的晚期NSCLC患者，在CT引导下进行，其中ⅢB期28例，Ⅳ期21例，61个消融病灶共进行了67次消融，其中23例部分缓解，26例病情稳定。中位随访时间和无进展生存期为19个月和16周，结论认为CT引导下的RFA可以作为晚期肺癌患者化疗后有效的补充治疗手段。

蒲德利等报道了32例临床分期为Ⅲ、Ⅳ期周围型NSCLC，16例在CT引导下行RFA，术后1周行吉西他滨、顺铂 (GP)方案化疗治疗的临床效果观察，16例对照组为单纯行GP化疗方案，中位生存期分别为18个月和15个月，差异无统计学意义，肿瘤缓解率分别为81.3%和43.8%，差异具有统计学意义，结论认为RFA联合GP化疗方案治疗周围型NSCLC安全有效。综上，对于中晚期的NSCLC，RFA联合放化疗，可以提高患者生存率，改善生活质量，RFA虽然是微创手术，但相对于放化疗而言，治疗风险相对较高，因此，应充分评估患者病情，保证其疗效及安全性。

对于确诊时已出现了远处转移的肺癌患者，已失去了手术的机会，虽然化疗新药推陈出新，但由于存在肿瘤对化疗药物的敏感性差异和药物的不良反应，很难获得较为满意的疗效，而放疗虽然多采用立体定向放疗，作用于局部，全身性反应较轻，但也存在肿瘤细胞对放射线的不敏感，造成肿瘤控制率不佳，而且肿瘤组织中存在一定比例的放疗抗拒细胞，放疗后残余的这些放疗抗拒细胞更具有侵袭性。RFA利用高温物理破坏病灶，不存在不敏感与放射抗拒等问题，因此，对于放化疗效果欠佳的肿瘤的局部治疗，RFA治疗效果相对较好。但处于中晚期的患者，往往兼有不同的全身状况，化疗可取得较好的治疗效果。局部治疗与全身化疗相结合，延长患者的生存期，具有重大的临床意义。

肺转移癌

肺是多种恶性肿瘤转移的好发部位，仅次于肝，对于全身状况相对良好的患者，为了延长生存时间，肺转移瘤切除术被认为是治疗首选，且近年来的研究表明，肺转移瘤手术切除术后5年生存率大约是55%。但对于此类患者，常伴有多器官病变而不能外科手术，而RFA为此类患者提供了一种新的治疗方法。

De Baere等回顾了566例共1037个肺转移瘤在CT引导下行RFA治疗的报道，其中结肠癌191例(34%)，直肠癌102例(18%)，肾癌68例(12%)，软组织肉瘤51例(9%)，甲状腺癌19例(3%)，乳腺癌19例(3%)，其他来源119例(22%)，中位随访时间为35.5个月，中位生存期为62个月，1年、3年、5年生存率为92.4%、67.7%、51.5%，5年生存率与报道的手术切除生存率相近。以上表明对于肺转移瘤的患者，只要原发病灶控制良好，RFA可以作为非外科手术治疗的有效选择。外科手术切除创伤性大，对于复发的肿瘤，二次手术率较低，而RFA，患者对手术的耐受性好，可多次进行手术，无论是在标准治疗前或是标准治疗后，RFA都能延长患者生存期，延缓肿瘤进展。 

04

并发症

总体而言，RFA是一种比较安全的微创治疗手段，但依然有些并发症的发生。常见并发症主要包括气胸、胸腔积液或积血、胸壁血肿、反应性胸膜增厚、肺炎、咯血；罕见并发症包括针道种植转移，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺梗死、支气管胸膜瘘、空气栓塞。气胸是最为常见的并发症，文献报道发生率13~75%，影响因素主要有穿刺深度、穿刺次数及患者自身的肺功能状况，大部分可自行吸收，仅约10%的患者需要行胸腔穿刺抽吸或闭式引流处理。胸腔积液或积血发生率大约在20%，积液或积血一般1周左右可吸收消散，对于大咯血或是活动性出血，保守止血无效，则应立即介入栓塞出血动脉或外科手术。因此，为保证安全，病灶距离大血管或气管至少1cm以上。针道种植转移极少有报道，手术操作过程中，消融针进入病灶位置不理想，多次调整，可引起肿瘤细胞脱落引起种植转移。Eichel等在消融肾肿瘤的动物模型中提到“煮沸效应”，即在行热消融(主要包括RFA和微波消融)治疗时，加热升温的肿瘤组织液随蒸汽沿针道流出，这些组织液可能含有活性的肿瘤细胞，虽然肺与其他实体器官相比较，组织液相对较少，消融温度也相对较低，但仍有可能发生此类针道转移，因此，术毕应做针道消融，既可防止针道转移，也能减少肺内的穿刺针道出血。

05

​影像学在RFA中的应用

影像学技术在RFA中的应用主要集中在下面两个方面，术中的影像引导和术后的影像评估及随访。

在手术的操作过程中，常用的引导设备有CT、DSA、C臂CT、B超。各种影像引导方式各有其特点，DSA透视引导的经皮肺消融操作相对简便，可实时观察穿刺的深度和角度，辐射剂量较低，但对于邻近血管或纵隔的病灶，DSA透视难以分辨，并且对轻微并发症不能及时有效发现。CT引导是目前应用较广泛的一种影像引导模式，CT具有较高的时间和空间分辨率，穿刺比较精确、安全，但不能实时监测穿刺过程及其狭窄的扫描机架空间是CT最大的不足。B超引导穿刺可完全在实时动态监测下进行，且无辐射损害，但B超对距胸壁>20mm的病灶不宜选用。

在术后的影像评估中，主要用到的检查手段包括CT平扫及增强、PET及SPECT。后两者作为代谢性检查，在特异性及敏感性方面，CT相比较，具有较大的优势，但其高昂的费用及放射性药物的使用，不宜作为常规手段。术后严格规范地进行影像学检查，分析判断消融术后的影像表现，有助于对肿瘤的消融程度及复发的判断。CT是较为理想的复查手段，主张术后即刻行CT平扫，了解其术后并发症，及时做出相关处理，以及观察病灶的影像表现。术后的表现以毛玻璃样改变为主，1个月后复查，毛玻璃样改变基本吸收，平扫显示病灶以增大表现为主，Suh等研究指出水肿和凝固性坏死是病灶增大的主要原因，增强扫描可帮助其判断病灶是否仍具有活性。3个月后水肿坏死吸收，消融病灶显示较为清晰，此后的复查中，根据比较病灶与术后第1个月的影像表现是否增大缩小及强化方式，即可判断肿瘤是否进展。WHO也推荐了判断RFA术后疾病复发或进展的标准:①消融病灶在术后3~6个月内有增大；②增强扫描时，180S后消融病灶有大于50%基准的增强，大于15mm结节样强化或大于15HU的中心增强；③局部或远处淋巴结肿大和肺内或胸外新发病灶同样提示肿瘤有复发。Belfiore等强调单一的CT随访，有可能会高估RFA的疗效。笔者认为，对于肿瘤标志物提示肿瘤进展，而CT未见明显异常的患者，推荐敏感性更高的代谢学检查。同时也有研究表明，30%的肿瘤复发通过在术后第3个月的CT增强检查，根据其强化方式被发现。因此第3个月这个随访时间点，是判断消融成功与否的最早时间，同时也是再次干预治疗的最早时间。

06

问题及展望

自2000年DuPuy等首次开展肺RFA至今，RFA治疗肺恶性肿瘤取得长足的进步。RFA作为一种局部的物理治疗方法，具有创伤小、可耐受性好、安全性高、可多次消融、住院时间短、医疗费用低等优点，已成为治疗肺恶性肿瘤非手术切除的有效替代手段。与综合治疗相结合，特别是近年在细胞分子水平上发展起来的分子靶向治疗，可有效延长患者的生存期，提高生活质量。虽然RFA的临床应用前景得到了肯定，但仍然有许多的问题需要讨论与解决，如RFA虽然已经成为肺部肿瘤多学科综合治疗领域的重要手段，但何时、如何介入综合治疗之中，还需要多中心临床对照研究。以及并发症的有效防治、术后的影像学疗效评价标准、如何降低复发率、术后复发再次介入的时机等均有待进一步研究。

文献来源

邹旭公,李晓群.肺恶性肿瘤射频消融治疗现状[J].介入放射学杂志,2016年7月第25卷第7期