结核性脓胸胸膜剥脱术后肺功能的变化

2010年12月16日11:08　　来源：好医生网站

马连君  周乃康等

解放军第309医院胸外科  100091

2000年1月－2008年12月间，我们对76例因单纯性结核性脓胸行胸膜剥脱手术治疗的患者肺功能的变化情况进行了观察分析。现汇报如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组76例患者中，男性42例，女性34例，年龄17－54岁，平均年龄25.6岁。全脓胸13例，局限性脓胸63例。手术前病程3－26个月，平均6.8±2.4个月。术前均经内科规范抗结核治疗4－28个月，平均7.6±4.6个月，均曾行4－12次胸腔穿刺抽液，平均6±4.2次；其中53例患者曾接受胸腔内注射尿激酶治疗。

1.2入组标准

我们选择满足如下条件的患者进入观察组。①血沉≤25mm/h。术前PPD试验（＋＋－＋＋＋）。②术前一个月内无发热。③术前痰涂片找抗酸杆菌阴性。④术前气管镜检查确认段以上支气管粘膜无病变。⑤术前一周内后前位胸片提示：患侧胸廓塌陷、膈肌上抬、肋间系变窄、纵隔向患侧移位。⑥术前一周内胸部CT提示：单侧包裹性胸腔积液，胸膜增厚明显（其中26例合并胸膜钙化），3－13mm，平均5±3.4mm，胸膜外脂肪间隙增宽；囊腔邻近肺组织萎陷，并出外肺内结核病灶（包括浸润性病灶、空洞、结核球、广泛纤维化、支气管胸膜瘘、支气管扩张、支气管梗阻）⑦无高血压、心脏病、急慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病等疾病。⑧无胸部外伤以及手术病史。⑨不吸烟。⑩术前一个月内体重无下降。

1.3手术治疗

1.3.1麻醉方式：全组患者均采用双腔气管插管下静吸复合全身麻醉。

1.3.2手术切口：全组76例患者均采用取标准后外侧切口，经肋间进入，保留肋骨。

1.3.3纤维板剥脱：分离胸膜外间隙达增厚的壁层胸膜板后，开窗吸净脓液，然后扩大剥离范围，分块切除增厚的壁呈纤维板。本组所有病例脏层纤维板均做到完全剥离。6例全脓胸患者遗留第一肋骨以上的胸顶范围的纤维板不予处理，其余患者壁层纤维板均作完全剥离。

1.3.4肺残面及胸腔处理：剥离完毕后，肺组织表面破口予以缝合，无肺组织切除。剥离完毕彻底止血后，胸腔内次序使用0.3％碘付溶液和生理盐水浸泡胸腔。

1.3.5所有患者术毕均分别放置上下两个胸腔闭式引流管。

1.4术后处理

1.4.1抗结核治疗：术后常规给予利福平、异烟肼、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗三个月后，改为利福平、异烟肼抗结核治疗三个月后，停药。

1.4.2胸腔闭式引流管处理：待胸腔闭式引流液转为淡黄色清亮液体后，无论胸内有无残腔，无论有无漏气，胸腔闭式引流管均加10cm水柱负压吸引，待每日引流量≤50ml后，拔除引流管。平均引流时间6±5.6天。

1.4.3给予其他常规开胸术后处理：应用广谱抗生素、止血药物等。

1.5肺功能测定。

1.5.1全组所有病例分别于术前和术后6个月使用美国SENDER公司生产的VIASYS?肺功能仪进行肺功能测定，晨起空腹进行检查，专人操作，重复三次，取最佳效果，全部患者取坐位。检测指标包括，用力肺活量（FVC），一秒钟用力呼吸量（FEV1），最大自主通气量（MVV），用力呼气峰流速（PEF），肺总量（TLC），肺一氧化碳弥散量（DLCO）。计算一氧化碳弥散量是在血红蛋白经校正后得出。

1.5.2全组所有病例均分别于术前以及术后6个月行动脉血气分析检测。

1.6统计学处理：考虑到性别、年龄、身高、体重的差异，肺功能测定结果均按正常预计值的百分率计算，所获得的计量资料以x(－)±s表示，均数间比较用t检验。

2.结果

2.1手术效果

全组76例患者术后恢复均顺利，于术后3周内出院，无大出血、胸腔感染、支气管胸膜、结核活动、遗留残腔、严重肺部感染、呼吸功能衰竭以及严重心血管并发症发生。6个月后随访拍胸片提示胸廓塌陷明显改善，其中59例患者胸廓塌陷完全消失，21例患者侧位胸片显示术侧肋膈角略钝，其余55例患者术侧肋膈角锐利，全部患者均未发现肺部阴影以及再有胸膜增厚征象。

2.2术前以及术后6个月肺功能的比较

全组76例患者术前检测均有不同程度肺功能障碍，按2005年美国胸科学会和欧洲呼吸学会标准，14患者轻度肺功能损害，25例患者中度肺功能损害，27例患者中重度肺功能损害，10例患者重度肺功能损害。胸膜剥脱术后6个月患者肺功能均有明显改善，未发现检测指标下降现象（表1）。

表1  结核性脓胸胸膜剥脱患者术前以及术后6个月肺功能指标改变

2.3术前以及术后血气分析结果的比较

（表2）  结核性脓胸胸膜剥脱患者术前以及术后6个月血气分析指标改变

3.讨论

我们的通过观察发现在76例患者中肺功能均有不同程度的受损，其中以肺功能检测的以FVC、PEF、MVV指标表现尤为明显，低于预测值的70％，血气分析指标中以PaO2降低表现突出。因为胸内积液压迫肺组织、增厚的胸膜限制肺组织的膨胀、增厚的胸膜同时限制胸廓特别是的膈肌的呼吸运动，造成限制性通气功能障碍。脓腔周围的肺组织受压、受限导致萎陷，导致通气血流比失调，形成肺内分流，造成换气功能障碍。结核性疾病的慢性消耗导致患者营养不良以及贫血的诸多因素也导致患者肺功能受损。

胸膜纤维板剥脱是治疗慢性结核性脓胸的重要手段，手术剥除增厚的胸膜纤维板同时去除脓腔，进而避免继发疾病的风险。胸膜剥脱在改善慢性结核性脓胸患者的肺功能方面究竟有多大作用，尚存争议。H.Toomes等认为胸膜剥脱对于改善脓胸患者肺功能的作用有限。他们通过对161例脓胸患者胸膜剥脱术前后肺功能的对比研究发现患者FVC、FEV1、MVV指标仅有轻度改善，只有术前FVC减退超过预计值40％的患者，其术后平均上升13.8％。而对于术前FVC轻度减退则，术后FVC、FEV1、MVV无改善依据，甚至有减退情况。Kazuya Nakaoka等通过对22例脓胸患者胸膜剥脱手术前以及术后6个月肺功能检测发现FVC和FEV1无明显改善，该作者认为慢性脓胸患者患侧肺组织长期受压导致肺动脉血管内膜增厚等因素有关。D.J.Kimdeng等对13例慢性结核性脓胸胸膜剥脱患者的肺功能研究发现，术后FVC平均增加5％，FEV1平均增加6％。Witold Rzyman等对26例慢性脓胸患者胸膜剥脱术前术后肺功能研究发现术后FVC平均增加17％，FEV1平均增加19％。我们的观察结果显示在本组76例患者中术后肺功能均有不同程度的改善，其中MVV、FEV1以及PaO2指标改善最为显著，这可能同我们选取的76例患者均为单纯性结核脓胸，术中对于增厚的纤维板剥离彻底以及术后没有影响肺功能的并发症发生等因素有关。

本组研究没有对患者患病时间、胸腔大小等因素进行分层分析，是本研究的不足之处，我们拟对上述因素对肺功能的影响进行研究。