骨科病人功能锻炼及康复指导 绵阳四0四医院骨科 谷红明 骨科护理学是具有人体力学问题及应用人体力学的一门护理专业学科通过护士进行有效的专科护理最大限度的恢复功能 骨科护理学的任务首先要满足病人的心理需要及功能锻炼 随着康复医学的发展功能锻炼在骨折康复中的重要性越来越被人们广泛重视。对骨折或关节损伤后的患者应以恢复原有功能降低致残率及残疾程度为根本目的。根据康复护理的原则护理行为或护理程序都是直接争对患者的具体情况而进行的。 一、锻炼的意义及原则 功能锻炼是通过患者主动活动和被动活动维持肌肉、关节活动防止肌肉萎缩、关节僵硬促进血液循环预防畸形最大范围的恢复功能最大程度的降低致残率。患肢是康复护理的重点对骨折或关节损伤的患者虽然采取的主要治疗方法是复位固定但是如果只注意固定而忽略了功能锻炼可能会使患者本应该恢复的功能得不到恢复甚至造成残疾其严重程度远远超过原发损伤。康复锻炼必须积极地科学地进行讲情原则动作轻柔由易到难循序渐进。 二、功能锻炼的临床作用 1促进肿胀消失肿胀是外伤后的炎症反应 ⑴ 体液渗出→肌肉痉挛→唧筒作用消失→静脉血液及淋巴淤滞→回流障碍→肿胀肢体 ⑵ 肌肉收缩→唧筒作用恢复→加快血液循环→肿胀消退→疼痛减轻 2减少肌肉萎缩程度肢体废用必然导致肌肉萎缩锻炼可避免肌肉萎缩并使大脑始终保持对有关肌肉的支配。 3防止关节僵硬粘连:肌肉不活动→静脉淋巴淤滞→水肿→浆液纤维蛋白渗出→滑膜粘连。 4促进骨愈合过程的正常发展:肌肉代谢产生乳酸→刺激血管→血管扩张→促进循环→新生血管较快成长→促进骨痂形成、强固骨痂→骨折愈合、早期活动关节面。 三运动方案制定 针对每个患者的运动能力、损伤性质、骨折的部位和类型、年龄及身体素质等制定运动方法及运动量。运动方案应做到个体化对于运动的设计是按要达到的目的来进行的。 基本步骤 骨折早期的功能康复锻炼伤后12周 此期特点局部反应大肿胀明显骨痂尚未形成。骨折断端虽经整复但不稳定有时会有轻度侧方移位或成角畸形。骨折并发的软组织损伤尚未修复局部疼痛肢端肿胀仍存在。所以此期锻炼的方法是在关节不活动的情况下以肌肉的主动收缩和舒张练习为主即静力练习。 ⑴ 锻炼上肢肌肉的方法用力握拳和充分伸直五指反复交替进行增强手的握力。 ⑵ 锻炼下肢肌肉的方法股四头肌的等长收缩增强臀大肌、股四头肌和小腿三头肌的力量用力做踝关节背伸、跖屈及伸屈足趾促进血液回流防止肌肉废用性萎缩。 3被动活动向心性按摩改善血液循环减轻肢体肿胀。 骨折中期的功能康复锻炼伤后36周 此期特点是骨折肢体肿胀和疼痛已明显减轻软组织损伤基本修复骨痂已逐步形成骨折断端初步连接接近临床愈合。 ⑴ 此期在医护人员或健肢的帮助下进行肢体活动继续做肌肉舒缩锻炼逐步恢复骨折处上下关节的活动。‘ ⑵ 由被动到主动逐渐扩大活动的范围和力量但不利于骨折连接和稳定的活动仍须限制。 ⑶ 对于下肢可做平卧、抬腿及下床负重练习对于上肢可做举臂抬肩、屈肘、握拳伸指等主动关节活动有条件可进行医疗体操训练等另外还可以进行柔和的持续牵拉。 ⑷ 患肢下地负重分三步走 第一步以双拐和健肢“三点”支撑身体重量进行地面活动但患肢不负重 第二步在“三点”支撑的同时让患肢足尖轻触地面进行半举重 第三步患肢以全脚掌着地进行全负重活动。 ⑸ 循序渐进地训练一方面在训练的同时减少不良反应的发生另一方面可逐渐增强患者的信心。 骨折后期的功能康复锻炼骨折临床愈合期68周 此期骨愈合已较坚固骨折已达临床愈合关节活动范围已逐步恢复正常。 ⑴ 功能锻炼不仅强调局部的锻炼还必须进行全面的肌肉和关节锻炼。 ⑵ 坚持全身活动逐步恢复肢体的功能。 ⑶ 对于肢体活动功能仍有不同障碍的关节和肌肉要继续有针对性的进行锻炼。例如股骨干骨折后期遗留膝关节屈曲功能障碍股四头肌收缩即需重点锻炼膝关节活动。 ?6?7二?6?8常用方法 双下肢踝泵运动 即患肢在皮牵引状态与健肢一起做静力性屈伸踝关节运动并于背屈极限位臵保持数秒1520次/组每日23组。此法除预防下肢肌肉萎缩、腓总神经压伤外对于促进循环、预防深静脉血栓均有重要意义。 股四头肌等长收缩练习 即大腿前方肌肉放松及收缩练习收缩保持10秒后再放松10秒患肢1520次/组健肢2030次/组23组/天。健肢可练习直腿抬高抬腿时慢慢抬起当抬到1020厘米时停止35秒再缓慢放下反复练习以不疲劳为宜。 3三点支撑法 即患肢在皮牵引状态下健肢用力踩床双手紧握牵引床上吊环头部后伸使背部尽量腾空后伸臀部离开床面510秒每23小时一次。此法既锻炼腰背部肌肉又能有效的防止骶尾部受压防止褥疮发生 4扩胸运动 利用棍棒或徒手练习1020次/组34组/天防止上肢及背部肌肉萎缩同时鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰增进肺功能 三训练要求 1肩关节上肢划圈、上举、外展、内收、内旋防止凝肩 2肘关节屈、伸训练 3髋关节髋部的外展、内收 4膝关节屈、伸活动、下蹲等 5踝关节足背伸、在跖屈等 四预防挛缩和畸形的护理 根据伤残者情况预先采取护理措施预防废用性萎缩与畸形避免阻碍康复计划的实施。在护理时运用人体组合原理矫正伤残者姿势保存关节良好的功能位臵。受伤后应立即应用力学辅助物如脚踏板、沙袋、枕头、体位垫等各种用具摆放合适位臵防止足下垂、垂腕、爪形手和其他畸形。同时可做简单的预防训练以维持肌肉的紧张力加强正常的肌肉功能。 四功能锻炼注意事项 1首先要在训练前向患者交待康复锻炼目的具体措施取得患者及家属的配合 2康复锻炼必须在医护人员的指导下进行主动为主被动为辅 3康复锻炼应循序渐进运动量由小到大运动类型由易到难不能操之过急否则会引起不良反应 4注意安全避免损伤。严格控制不利于骨折端稳定的活动应高度重视加强宣教.如 1外展型肱骨外科颈骨折的肩关节外展活动 2伸直型肱骨髁上骨折的伸肘活动 3前臂骨折的前臂旋转活动 4桡骨远端骨折的腕背伸和桡骨侧偏活动 5股骨下1/3骨折的下肢内收活动 6胫腓骨骨折的小腿内外旋活动 7踝部骨折的足跖屈活动 5功能锻炼以恢复肢体的生理机能为主如上肢的各种活动以增强手的功能为主下肢以增加负重、步行能力为主 6进行功能锻炼时不应急于施行手法牵引和对骨折部位的被动按摩如何练习都不应引起剧痛。有时练习可出现轻微疼痛但停止活动后疼痛应消失。锻炼不应让患者感到疲劳不应在骨折部位发生疼痛如运动后疼痛剧烈甚至出现浮肿表示运动过量 五效果评价 根据每个患者不同的情况制定详尽的训练计划有计划、有落实、有检查才能使锻炼不至于停留在口头上。同时医护配合详细指导检查动作是否正确有否出现不良反应有无进展包括肌力、关节活动度及范围等 六功能锻炼的临床意义 1卧床患者训练坐起有利呼吸及尿液引流防止坠积性肺炎、泌尿系感染及结石 2上肢的伸展扩胸、腹式呼吸均可提高肺活量保持呼吸道通畅 3腹肌收缩及腹部的按摩顺时针能促进肠蠕动防止便秘 七各部位的功能锻炼 一上肢 主要是使手部功能得到最大限度的恢复其方法是在不违反治理原则在医生指导下围绕这一目的进行。具体要求如下 1 肩关节患者使肘关节维持在90°而后做对肩、上举手部过头顶至枕部及后伸将手放臵腰部等三个基本动作。3次/天50下/次 2 肘关节以主动活动为主可辅助被动活动来锻炼肘关节的屈伸次数与频率等要求同前 3 前臂可让患者双手持筷做内旋及外旋训练。次数及频率较前者增加一倍。一般情况下不宜进行被动训练 4 腕关节腕关节进行伸、屈、尺偏及桡偏等活动需主动与被动活动相结合要求同前 5 手部以对掌功能的训练与康复为主。兼顾手指的并拢、分开及其他各种类似动作等 二下肢 不同于上肢锻炼以负重为主。功能锻炼要求以站立及行走其次才是诸关节生理活动范围的恢复。 1 站立稳定性骨折者可在骨折治疗过程中逐渐开始。部稳定者至少要在骨折临床愈合后进行。肢体的负重应逐渐增加负载。开始时应借助健肢或拐杖等使患肢少负重而后逐渐增加患肢的负载使其有一个适应及观察的过程切勿操之过急。 2 行走在前者基础上让患肢逐渐迈步行走亦应循序渐进。方式与前者相似 3 。关节功能恢复在主动锻炼的前提下可借助于功能锻炼器具以电动为宜先从小活动范围开始逐渐增大活动幅度及增加活动频率并按各关节的生理要求不断调整以求早日恢复到正常范围 三腰背部功能锻炼 1目的恢复局部肢体和全身健康预防并发症使手术达到预期效果 2适应症腰椎前路手术、腰椎后路手术、腰椎侧前方减压术后患者 3原则 1全身和局部兼顾 2以主动活动为主 3辅以必要的被动活动 4锻炼活动应循序渐进以患者不感到疲劳和疼痛为度视病情和患者情况可分解动作练习 4方法手术后一周左右遵医嘱开始练习俯卧位或仰卧位同时锻炼腰背肌 1挺胸开始5分钟逐渐增加挺胸时间到1015分钟2次/天 2俯卧开始510分钟逐渐增加俯卧时间到1520分钟每天不少于2次 3五点支撑法仰卧用头部双肘及双足撑起全身使背部尽力腾空后伸 4四点支撑法双臂至于胸前用头部及足部撑在床上而全身腾空后伸 5三点支撑法双手及双足撑在床上全身腾空呈一拱桥状 6背伸法燕飞式俯卧抬起头胸部离开床面两上肢向背后伸两膝伸直从床上抬起两腿