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徐州市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目和门诊慢性病政策问答(2)
五、通过门慢鉴定后,符合规定的门诊医疗费用有什么补助待遇?
对门诊慢性病患者的门诊补助设三档起付标准:在职参保人员1000元、退休参保人员650元、建国前参加革命工作的老工人和70岁以上的参保人员500元。一年内的门诊医疗费用在起付标准以内的不予补助,超出起付标准的按下表对应比例补助及最高补助限额实时补助。
门  诊
慢性病
分  类
统筹基金最高补助限额
补 助 比 例(%)
在 职 职 工
退 休 人 员
建国前工作的老工人和70岁以上退休人员
一级医院
二级医院
三级医院
一级医院
二级医院
三级医院
一级医院
二级医院
三级医院
一 类
2500元
75
70
65
80
75
70
85
80
75
二 类
2000元
三 类
1500元
(1)同时通过上述两种及两种以上慢性病鉴定的参保人员,在享受单病种统筹基金最高补助限额的基础上,按同时患另一病种统筹基金最高补助限额的60%进行再补助。
按这一规定患两种及以上疾病所享受的待遇补助共有下列6种情况:
序号
两种病类别
补助上限计算办法
补助上限(元)
1
一类+一类
2500+2500×60%
4000
2
一类+二类
2500+2000×60%
3700
3
一类+三类
2500+1500×60%
3400
4
二类+二类
2000+2000×60%
3200
5
二类+三类
2000+1500×60%
2900
6
三类+三类
1500+1500×60%
2400
例一:一参保职工,有肾病综合症(一类门诊慢性病)和慢性活动性肝炎(一类慢性病)两种疾病通过鉴定,则一年之内的最高补助上限为2500+2500×60%=4000元。
(2)在定点零售药店购药,补助比例参照一级医院执行。
六、通过鉴定后,什么时候可以享受门特、门慢待遇?
答:按《关于印发<徐州市城镇职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理办法>的通知》(徐劳社[2005]65号)文件规定,门特、门慢人员每次鉴定的审查意见及相关资料,需报市劳动保障行政部门批准。自批准之日起享受门特门慢医疗保险待遇。
七、通过门特、门慢鉴定的人员怎样拿到应享受的补助呢?还需要办理什么手续吗?
答:只要参保人员按规定刷卡就诊就医就可以享受到应有的待遇,不需要办理其他手续。
我市文件规定门特、门慢补助通过实时补助方式实现,实时补助是通过刷卡实现的。参保人员的医保卡记载了个人职业状态、年龄等基本信息,通过刷卡进行身份识别,并将本人门诊就医购药的金额自动上传到医保计算机中心,累计门诊消费。累计金额超过起付线后,就可以按规定比例补助。补助时也是由计算机系统根据刷卡上传的个人信息自动计算出个人该拿多少钱,医保基金该补多少钱。该由个人承担的钱,先从卡上扣,卡上钱不够,再拿现金。该由医保基金补助的钱直接记帐,由市医保中心与医院、药店结算,直至补到规定的最高补助上限。
八、门特、门慢的鉴定工作具体如何组织?
答: 1、组织分工:鉴定工作由市劳动部门会同市卫生局共同组织;市医保中心负责受理鉴定资料,组织参保人员参加鉴定;市卫生局从医疗专家库中随机抽取各科专家,由各科专家根据鉴定人员提供的病史资料及现场检查结果,做出鉴定结论,鉴定结果报市劳动保障局批准后,市医保中心对外发布鉴定结果并按有关规定落实门特、门慢人员的补助待遇。
2、鉴定周期:尿毒症透析、器官移植的抗排异治疗以及异地就医人员癌症患者放疗化疗等病种的鉴定随时办理。其他门特、门慢病种每月组织一次鉴定,每年组织十二次,根据参保人员申报情况逐月安排。
3、门特、门慢的审批实行年度审核制度。
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