如何正确测定心室有效不应期：QT间期

     QT异常是心脏猝死的主要病因。常规心电图是QT异常的主要诊断方法，却往往被忽视。由于不重视心电图技术，不能采用统一的和准确的测定方法，而经常发生误诊漏诊。所以如何正确测定QT间期，应该引起高度重视。
    1.QT间期的生理和临床意义
    QT间期是自QRS波起点至T波终点的时间间期，代表左右心室除极和复极的时间.QT异长可引起心室肌传导性和自律性异常，从而诱发各种室性心律失常。ACC/AHA/ESC 等认定的Q-T间期异常包括: 1）Q-T间期延长--先天性与后天性：男QTc>450ms,女QTc>460ms；2）Q-T间期缩短 QT<300ms, QTc<320ms；3）Q-T离散度(Q-Td)增加 >50ms；4）QTc 增加或缩短40 ms/年；5）运动试验时，Q-T间期不随心率的加快而缩短。
    已有资料证明，QT延长和室性心律失常，尤其是多形性室速更有直接的关系。近年的研究显示，伴长QT间期的冠心病人，其猝死危险性显著增加；一些研究还显示QT间期和正常人群的死亡率相关，QTc 与生存率之间呈“J”型曲线关系，即较长和较短的QTc 间期与心血管死亡风险增加相关；QTc 延长超过440ms 比QTc 较短的患者，发生心血管死亡的风险高，校正后的相对风险为2.1。 因此，目前QT间期已作为心电图，尤其是心律失常的一项必测指标；美国FDA2005年已规定QT间期是各类药物安全性的必测项目，QT间期的临床意义还在进一步研究中。
    目前LQTS的一个新问题需要我们高度重视：心脏起搏和LQTS。有实验和临床资料表明, LV ,RV 或双室起搏，尤其是心脏同步治疗（CRT)，都可能引起QT延长并有少数病人因QT延长和QTd增加而诱发Tdp。（Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2008；19: 716–719）
    2.QT间期的测定
    正确测量QT间期并不容易，主要是T波的终点不易被确定，至今仍是心电图学尚未解决的难题。人工和计算机测定的QT值常不相同，不同人或同一人不同时间测定的QT值，也会各不相同，所以1）必需采用统一的测定方法；2）,必需有严格的质量控制；3）必需要人工目测后才能报告，鉴于QT延长临床的重要性, 2009年AHA/ACCF/HRS/ISCE:提出对电脑确定的QT异常, 尤其是自动化测定的QT间期, 在目测校正后,差别可以很大，必需要人工目测后才能报告。（Am.Coll. Cardiol. 2009;53;982-991；CNS Drugs. 2011 ，1;25:473-90）
    3.目测QT一些注意事项
    3.1 需要找到QRS 波最早起始和T 波最终结尾
    3.2 需要至少同时显示3 个导联；在V2-V5, aVR 导联中评估3 个最佳组合
    3.3 推荐在V2或V3导联上测量确定QT起点V2导联除T波终点清楚外,QRS波群的起点也和V1导联接近，而V1导联QRS波群起点较V6导联提前约20ms，通常V2-V3 导联QRS 开始最早,而T波结束晚。因此在V2导联测量QT间期，还可避免QRS起始部延迟或模糊造成的测量误差。根据作者的经验，一般在V2或V3导联上测量的QT间期最长，QT间期延长也常是在V2或V3导联上确定的。 
    3.4 在QT终点确定困难时，可以从aVR 或 aVL 导联确定T 波终点,特别是在TU波重叠时，从aVR 或 aVL 导联常常能比较容易确定T 波终点(Circulation. 2007;115:1306-24).
如TU波重叠类似T波的切迹，则测定QT间期较困难。目前一般采用以下方测定，T波
两峰之间期，如小于150ms则为T波的切迹；如大于150ms则一般为TU波重叠所至。
    4．2009年AHA/ACCF/HRS/ISCE推荐采用切线法测定QT
   以下是各种不同情况采用切线法(tangent method)测定QT的方法：
(Circulation. 2009;119:e241-e250. .J Electrocardiol. 2011 Mar-Apr;44(2):96-104.) 
    4.1 当T波降支回落至TP基线时QT如何测量?，T波降支的最大切线和TP基线的交点，即为T波终点（图4）
                       

                 图4.当T波降支回落至TP基线时，切线法测定QT的方法
    4.2 T波未回到基线时QT如何测量? T波降支的最大切线和TP基线的交点，即为T波终点（图5）
              

  

                    图5.T波未回到基线时，切线法测定QT的方法
    4.3 双峰T波振幅相当时如何测定QT间期？QT间期测量至T波第二个峰的最大切线,和基线的交点处(图6.)。
                       

                  图6.双峰T波振幅相当时，切线法测定QT的方法。
    4.4 .有低幅U波时如何测定QT?.如果其后的低幅U波中断了T波末端部分,此时应采用前面的T波降支的最大切线和TP基线的交点，即为T波终点。而不能选用后面的U波(图7)。

  

                      图7有低幅U波时切线法测定QT的方法。
    4.5 TU波重叠时如何测定QT.如TU波重叠类似T波的切迹,则测定T波两峰顶点之间期（图8），如≤150ms则为T波的切迹，如>150ms则为TU波重叠所至（Circulation. 2009;119:e241）。
                         

                           图8。 TU波重叠时如何测定？
    4.6 T波双相时如何测定QT？如图6所示，取T波升支的最大切线和TP基线的交点，即为T波终点（图9）。
                         

                      图9. T波双相时，切线法测定QT的方法。
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    图10. 切线法测定QT方法的创始人Borys Surawicz（MD, FAHA, FACC），近90高龄在宣讲切线法测定QT方法.
     2008年的一项临床循证研究研究证明，切线法测定QT的方法,对缺乏经验的心电图者， 也能够较准确地测定QT间期，有利于QT测定方法的统一。
    切线法测定QT的方法，在最近完成的一项大规模临床验证试验中，得到了肯定。
（J Electrocardiol. 2011 ;44(2):96-104.；Epub 2011 Jan 15.）。我们在多年的LQTS的研究中也发现，采用切线法测定的QT表型，最符合基因型测序结果。
    采用切线法测定的QT表型,最符合基因型测序结果，表型和基因型相符，这样才能保证连锁分析的准确，和后续的基因研究；表型和基因型相符，也证明了采用切线法测定QT间期的方法可靠性。