急性缺血性心室内传导阻滞【卢喜烈】

    定义
　  急性心肌缺血损伤期，心电图出现T波增高、ST段动态抬高伴有QRS时限延长的心电现象，称为急性心肌缺血性心室内传导阻滞。
　　心电图表现
　　急性心肌缺血性心室内传导障碍出现在急性心肌损伤期，于冠状动脉闭塞后即刻出现，最典型的心电图改变是T波增高，ST段斜型抬高， QRS时限延长及心律失常。此期持续时间短暂，冠脉再通以后，QRS时限立即恢复正常，ST段回至基线，T波恢复原状。冠状动脉闭塞超过30分钟，迅速发展成为急性心肌梗死。
　1 缺血性高耸T波
    缺血性胸痛发生时，缺血区的导联上T波增高，提示冠状动脉闭塞。它是心肌缺血最早发生的心电图改变。T波形态及振幅在几分钟内即可发生显著变化。
　2 损伤型ST抬高
    急性心肌缺血性损伤时， ST段抬高呈上斜形。 ST段抬高只出现于心肌受损区的导联上，对应导联可有ST段显著下降。
　3 急性缺血性心室内传导阻滞
　　激动通过缺血区损伤区心肌传导速度减慢，心电图表现为QRS波群时限延长可达120ms。梗死型Q波出现以后，QRS波群时限又恢复正常。
　4 QRS振幅增大
    受损区心肌除极时，健康心肌已除极结束，所产生的QRS向量不再被对侧心肌所抵消， QRS振幅增大，但持续时间较短，坏死型Q波出现时，R波振幅而减小。因为坏死的心肌组织不再参与除极，心室产生的电动力缩小。
　5 缺血性J波
    部分超急性损伤期出现大J波，QRS波群-J波-ST段融合在一起。
　　

　
图1 急性缺血性心室内传导障碍伴损伤型ST段抬高
男性，54岁。图A记录于心绞痛发作时，窦性心律，心率90bpm，I、aVL、V2-V5导联ST段抬高0.15-0.60 mV，QRS时限延长。心绞痛缓解以后图B心电图恢复原状

　　6 心律失常
　　冠状动脉闭塞性早期心律失常，有心脏阻滞、室性早搏、室性心动过速，甚至心室颤动等。
    发生机制
　　实验研究证明阻塞某一支冠状动脉，可立即引起缺血性心电图改变：T波迅速增高，ST段抬高，QRS时限延长，即急性心肌缺血性心室内传导阻滞。QRS波群时限延长的电生理机制，是缺血损伤区心肌传导组织传导性降低，传导速度下降，除极时间延长造成的。
　　引起急性心肌缺血性心室内传导阻滞的病因主要是冠心病斑块破裂出血，痉挛及完全或不完全血栓性闭塞等急性病变。
　　临床意义
　　急性心肌缺血性心室内传导阻滞，是急性冠状动脉闭塞以后出现的心电图改变，是缺血区心肌传导延缓的表现，心肌缺血的面积较大的患者，才出现缺血性心室内传导障碍。 缺血受损区心肌处于严重的电生理紊乱状态，易于发生缺血性心律失常。 在此期间，受损区心肌仍处于可逆阶段，立即予以处理，如扩冠、溶栓药物治疗、PCI等。治疗有效，可恢复正常心电图。延误时机，进展成为急性心肌梗死。