作者：郭继鸿（北京大学人民医院）
宽QRS波心动过速快而准确的鉴别诊断有着重要意义，30年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS波心动过速能获准确诊断。目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广。因此，推出一种快捷而准确的鉴别流程，使之简捷、易行、省时、易记，十分适合急诊应用，己成为临床的迫切需要。2008年Vereckei在其原有诊断流程的基础上，再次推出aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，颇受关注与重视。
【宽QRS波心动过速鉴别诊断概况】
宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率＞100bpm的心动过速。其包括：①起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%；②室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，而室上性激动包括房性心动过速，窦性心动过速，房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速，可因（I类或Ⅲ类）药物或电解质紊乱（高血钾）引起QRS波增宽等，约占15%；③预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例5%。宽QRS波心动过速是心血管病常见的重症和急症，需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电图领域重中之重的内容（图1）。
宽QRS波心动过速的诊断与其他疾病一样，主要依据病史、体检及实验室检查三方面的资料，全面分析后做出诊断。但三者中，实验室检查的12导联心电图至今仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。
心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准：①心律的特征：主要指室速存在房室分离，而室上速几乎不可能有房室分离；②QRS波的图形特征：虽然多种机制都能引起QRS波时限增宽，但室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下，因此，伴功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波显示出很强的图形特征，当心电图宽QRS波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室。
房室分离诊断室速的特异性高达100%，但敏感性差，因为仅有50%的室速存在房室分离，而另50%存在着1：1室房逆传（30%）和室房文氏或2：1逆传（20%）。此外，室速存在的房室分离能否在心电图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例，房波与室波的幅度、时限及两者的比例。因此，通过体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%-40%，食管心电图能提高检出的阳性率，但需要一定的操作和时间。
依靠心电图的特征进行鉴别有着多种标准，简单而常用的标准包括无人区电轴和胸前导联QRS波的同向性。无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即I和aVF导联QRS波的主波均为负向，使额面电轴位于-90°±180°之间。正常时，窦性心律的心电轴多为0°-110°，合并左束支阻滞时可引起电轴左偏，但左偏程度常不超过-90°，而合并右束支阻滞时，可引起电轴右偏，但右偏的程度不会在+180°以上。因此，当QRS波额面电轴落入-90°±180°之间时该激动只能起源于心室而不是室上性激动合并束支阻滞。无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100%，但该标准对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在，33%的左室室速不伴有无人区电轴。
胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1-6导联的QRS主波均直立或均为负向。用该标准诊断室速时，负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别（图2）。
其他心电图标准主要依靠右胸和左胸导联QRS波的图形特点，左室室速的心电图表现为类右束支阻滞图形时，存在着右3左1的特征（图3A）。所谓右3特征是指右胸V1导联出现R波，兔耳征R波或qR波时均可诊断室速，其中兔耳征特指左耳大的兔耳征；而左1特征是指左胸V6导联的S波＞R波（即R/S＜1）时可诊断室速（图3A）。而右室室速的心电图表现为类左束支阻滞时，也存在着右3左1的特征，此时右3特征是指右胸V1、V2导联出现r波时限＞30ms，S波有顿挫，以及rS间期＞60ms时均可诊断室速，而左1特征是指左胸V6导联QRS波存在q或Q波时均为室速（图3B）。
以上心电图的鉴别条目多而复杂，难记而不实用。从上世纪70年代起，宽QRS波心动过速的心电图鉴别诊断标准开始演变为诊断流程的形式相继推出。
1、Wellens流程（1978年）
Wellens流程有4条心电图标准，专用于左室室速的诊断：①QRS波时限＞140ms，②电轴左偏；③V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS或QS型；④房室分离及心室夺获。
2、Kindwall流程（1988年）
Kindwall流程由5条心电图标准组成，专用于右室室速的诊断：①V1、V2导联的r波时限＞30ms；②V1、V2导联S波降支有切迹；③V1、V2导联的rS间期＞60ms；④V6导联有q波或Q波；⑤QRS波时限≥160ms。
3、Brugada流程（1991年）
Brugada 4步流程包括：①胸前导联无RS型QRS波；②RS间期＞100ms；③房室分离；④具有室速QRS波的图形特征。为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：①V4-6导联以负向波为主；②V4-6导联有qR波；③房室分离。
4、Vereckei流程（2007年）
Vereckei 4步流程包括：①房室分离；②aVR导联QRS起始波为R波；③QRS波无右束支或左束支阻滞图形；④Vi/Vt值≤1。
上述多种流程都包括房室分离和左、右室速时QRS波的图形特征（与合并典型左、右束支阻滞的室上速图形不符合），只在Vereckei流程中提出了Vi/Vt值≤1的新概念。上述标准与流程多数组合复杂，不利于广泛应用与推广。
【aVR导联的特点】
传统心电图的临床应用中，aVR导联未能受到足够重视，误认为其无关紧要而常被旷置。近年来先后发现aVR导联在肺栓塞、心包炎、心肌缺血、冠脉罪犯血管、心律失常的诊断中有着其他导联不能替代的重要作用，使aVR导联突然变为临床应用价值很高的导联，这一变化与aVR导联的几个特点密切相关。
一、aVR导联轴
aVR导联的探查电极位于右手腕，在额面六轴系统中，其记录的正极位于心脏右上方-150°，而负极为无干电极。Wilson1932年最早提出单极肢体导联概念时，其将右臂、左臂、左腿分别采集的心电信号相加而形成“0”电位，又称“中心电端”或“无干电极”，实际起到电流回路中的负极作用。该导联系统中，位于右手腕的探查电极记录的心电图波反映该电极下对应心肌的局部电活动，使记录的图形振幅低而不易发现图形的动态变化，这使临床应用受到很大限制。但应指出，1934年Wilson最后确定的单极导联系统的理论，是在Einthoven双极导联系统基础上的一次革命。为解决单极肢导心电图图形振幅偏低这一实际问题，Wilson曾设想增加一个放大器将采集的心电信号进一步放大，但二次世界大战的爆发中断了Wilson的研究。而单极肢体导联的改造工作于1945年由EmanualGoldberger完成，Goldberger切断了单极肢体导联无干电极与右手腕的连接，仅用左上肢与左下肢电极采集的电位平均值做为“0”电位，形成了至今仍在延用的单极肢体加压导联。这一简单的改进就使记录的心电图振幅提高了1.5倍，并与双极肢体导联系统（I、II、III导联）的图形之间有了稳定的数学关系，使其在临床应用中逐渐被推广（图4）
Goldberger的单极加压肢体导联使心电图振幅增高的机制十分简单，因为不同导联记录的心电图是该导联正负极两点在体表之间的电位差形成（心电活动投影到体表后形成），正负两极的间距越大电位差将愈大。Goldberger系统中，aVR导联的正极与“中心电端”（负极）间的间距明显增大，使相应心电图图形的振幅明显增加。额面六轴系统中，aVR导联的记录正极位于右上方-150°，负极位于左下方+30°的位置。
二、与左室除极的综合向量几乎平行
aVR导联轴的方向从右上-150°到左下+30°，窦性心律时，该导联轴与窦性P波和心室除极QRS波的综合除极向量近似平行。众所周知，人体窦房结位于心脏的右上方，其发放的窦性脉冲激动右、左心房肌的同时，穿过房室结，沿希浦系统迅速在心室肌中传导。心室激动的全过程中，不同时间可形成方向不同，强弱不等的心室除极向量：最初的间隔除极向量从左上指向右下，其次是心尖部心肌除极向量，指向左下方，随后是第3、除极向量，分别为心室侧壁和心室基底部心肌除极向量（图5）。上述4个心室除极向量的综合平均向量从右上指向左下，其与aVR导联轴的方向接近平行。
体表心电图图形振幅的高低主要与三个因素有关：①与探查电极面对的心肌细胞数量呈正比，面对的心肌细胞数量越大，其汇合而成的除极向量幅度则愈高；②与探查电极和心肌之间距离的平方成反比；③与探查电极方位或心电图导联轴和心肌除极综合向量之间构成的夹角相关，夹角越大，心电位在导联轴上的投影愈小，记录的电位弱而图形振幅愈低。如上所述，心室除极的平均向量与aVR导联轴之间的夹角小，故aVR导联记录的心电图QRS波的振幅相对较高，但因正常时该除极的综合向量背向aVR导联的探查电极，使QRS波的主波向下并以QS波多见（图6）。总之，aVR导联轴与心室除极综合向量接近平行的特点，使鉴别宽QRS波心动过速时，aVR导联比其他导联更敏感。
三、记录的图形稳定
心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低，心脏顺钟向或逆钟向转位的增强或减弱，都能影响心脏在胸腔中的相对位置，这些变化对心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。
与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大，这与呼吸时心脏与探查电极的相对距离和位置变化较大有关。而不同个体的胸腔大小、胸壁的厚度明显不同，同时，探查电极放置的位置也有一定的变异，使不同次的心电图记录有一定的变化，影响着胸前导联心电图图形的稳定性。而肢体导联却不然，其探查电极的位置固定，与心脏的相对位置相对固定。aVR导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠。
四、aVR导联的QRS波图形
正常时，心室除极电位的总体趋势是左前下方的场强较强，右后上方的场强弱，即心室除极的平均综合向量从右上指向左下，背向aVR导联的探查电极，使该导联QRS波常以负向波形式出现。其实质反映了左上肢（VL）和左下肢（VF）导联的平均值或中间点的电位变化，该中间点大致相当于V6导联记录电极或邻近某点的电位变化，这使V6导联QRS波的形态与aVR导联的QRS波几乎相同，只是极向相反（图7）。
正常时，aVR导联的QRS波多以Q波开始，表现为Qr型，QS型或qr型，这是因心室除极的QRS波主导环位于左下方，即平均综合向量指向左下而在aVR导联形成负向的Q波（图6C）。但患者存在下壁心肌梗死时，左室下壁的除极电位消失，可使早期心室除极向量指向上方，投影到aVR导联的正侧而形成r波，使aVR导联出现rS型QRS波。
此外，临床心电图还存在少数正常的变异，使aVR导联QRS波的起始也存在r波而呈rS型（但R/S＜1）。rS型的QRS波在aVR导联少见，因为QRS波起始除极向量小，在aVR导联轴正侧的投影为零或太低。
aVR导联的上述几个特点是其重要作用近年来被逐渐凸显的基础。例如：aVR导联轴与心房除极P波的综合向量几乎平行，因此，aVR导联存在负向P波是判断窦性心律心电图标准的新趋向，即窦性心律一定存在aVR导联的P波倒置，而导联的P波直立也是诊断窦性心律的重要条件。所以，aVR导联的P倒置V5-6导联的P波直立已成为诊断窦性心律的可靠指标。
【aVR单导联诊断的4步新流程】
在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。
一、aVR新流程
aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程内容简单、易记：①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步；②QRS波起始r波或q波的时限＞40ms为室速，否则进入第三步；③以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步；④QRS波的Vi/Vt值＜1为室速，Vi/Vt值＞1为室上速（图8）。
二、新流程的新理念
1.省略房室分离及QRS波的图形标准
房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程。但Vereckei发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR流程的敏感性和准确性。研究中，如将房室分离加在4步新流程之前组成5步流程时，其在全组482例宽QRS波心动过速中能正确诊断442例（442/482），仅比aVR导联4步新流程（441例）高出1例。而Vereckei认为：5步流程也能在临床应用，但无形中多了一步，使其未能提高诊断敏感性的情况下却增加了流程的繁琐性。此外，以室速的QRS波图形特征形成的标准也在新流程中省略，因为多数室速及室上速患者发生宽QRS波心动过速时，，VR导联实际记录的图形与新流程的诊断设想完全一致，故另设室速QRS波在V、V2和V6导联的图形标准已无更多意义，将其省略并不影响aVR导联新流程的诊断能力。
2.仅用aVR单导联诊断
新流程仅选择了aVR—个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别，这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化。最新文献提出，aVR导联可以做为6个肢体导联的指数，意指单个aVR导联几乎能反映出整个肢体导联的变化总趋势。
3.室速在aVR导联的两种类型
室速在aVR导联可分成：①起始R波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR导联的探查电极，故形成QRS波的起始R波；②起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始不是大R波而为r、q或Q波三种图形，QRS波起始为r或q波的室速，因起始除极缓慢而使r或q波时限＞40ms，对于QS波者，起始的缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫。
上述三个理念构成了aVR导联新流程的基本构架和机制，即鉴别宽QRS波心动过速主要依据aVR导联QRS波起始除极向量的方向，以及起始和终末除极速度的差别而鉴别。
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