基础起搏心电图解读系列讲座（8）：
埋藏式心脏复律除颤器（ICD）
浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田
【摘要】 本文阐述了ICD的概况、适应证、构成、功能、治疗模式、ICD腔内心电图检测法及ICD介导性交感风暴基本概念、发生机制和临床意义，并详细地分析了3个病例的心电图表现及其诊断。
【关键词】 ICD；心源性猝死；抗心动过速起搏；电击复律或除颤；电风暴
一、ICD的概述
埋藏式心脏复律除颤器，简称为ICD，其心室电极通常集起搏、感知及除颤功能为一体。当它检测到室性心动过速或心室颤动时，将自动地发放电击来终止恶性心律失常。它于1980年开始应用于临床，能显著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法，但也会出现ICD介导的电风暴等并发症。
二、ICD的适应证
植入ICD可作为心源性猝死的一级预防措施，主要用于下列患者。
（1）有心肌梗死病史伴左心室收缩功能不全：LVEF≤30%或LVEF30%～40%伴有电生理检查可诱发的单形性室性心动过速、T波电交替、心室晚电位阳性、QRS波群增宽或左心室肥大。
（2）心肌病诊断时间＞9个月，存在左心室收缩功能不全及心力衰竭：LVEF≤35%，心功能NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级的心力衰竭患者。
（3）CRT联合ICD适应证：LVEF≤35%，QRS波群增宽，心功能NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级的心力衰竭患者。
（4）肥厚型心肌病：①有心源性猝死的家族史；②有反复发作室性心动过速史；③有晕厥史；④活动后血压异常反应；⑤左心室壁厚度＞30mm。以上5项中出现2项者。
（5）Brugada综合征：自发的Ⅰ型心电图改变伴有晕厥史或反复发作室性心动过速者。
（6）长Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。
（7）短Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。
（8）致心律失常性右心室心肌病：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。
三、ICD的构成
ICD由感知电极、除颤电极和脉冲发生器构成，其中脉冲发生器包括金属外壳、电池、高压电容和控制线路。
四、ICD的功能
ICD具有治疗缓慢性心律失常的起搏功能、抗心动过速起搏、心脏复律及心脏除颤功能。可根据患者的临床特点，如既往有室性心动过速史、快速性心律失常的频率、除颤阈值的高低等选择合适的治疗模式。
五、ICD的治疗模式
当心动过速发生后，ICD首先进行室上性心动过速与室性心动过速的鉴别，并首选抗心动过速起搏治疗，因抗心动过速起搏不需要充电，一旦启动立即发放，能无痛性终止70%～75%的室性心动过速，使患者避免电击的痛苦。
1、抗心动过速起搏
（1）短阵性快速起搏：是以心动过速周期的81%～94%发放8～10次快速刺激（图1），若不能终止，则随后的短阵性刺激将以更短的周期发放。
图1 室性心动过速发作时，ICD启动抗心动过速起搏终止室性心动过速
图2 胸部正位片显示增大的心脏
图3 3根电极植入部位
例1：患者男性，56岁，临床诊断：扩张型心肌病、完全性左束支阻滞、持续性室性心动过速、植入双腔ICD（SJMFortify *DR CD2231-40、除颤电极Durata 7122、希氏束电极2088TC-58）半年。起搏电极位置：①希氏束电极植入右室希氏束部位（心房接口）；②起搏感知电极植入中间隔；③除颤电极植入中间隔偏低位置（图2、图3）。设置的起搏器参数：基本起搏周期850ms，频率70～210次/min，A（H）-V间期200ms；希氏束电极感知度4.6mV，起搏阈值0.6V；起搏感知电极R波振幅感知度14.3mV，起搏阈值0.6V。 MV5、MV1系动态心电图同步记录（图1），P波于MV5直立，在MV1呈负、正双相，其P-P间期1.25s，频率48次/min，提示为过缓的房性逸搏心律，绝大多数P波落在QRS-T波群不同部位上而未能下传，即使P5落在T波终末部也未能下传心室，呈完全性房室分离；R1～R5搏动为连续出现宽大畸形QRS-T波群（时间0.20s），R＇-R＇间期0.37s，频率163次/min，属特宽型室性心动过速；R6～R13搏动由ICD连续发放8个心室起搏脉冲所引发，其起搏周期0.29s，频率207次/min，特宽型室性心动过速被终止；然后启动抗心动过缓起搏功能，其起搏室性逸搏周期和起搏周期均为0.85s，频率70次/min，值得关注的是S9、S11、S12为希氏束电极所发放的起搏脉冲，其引发的QRS′波群呈左束支阻滞图形（R14、R16、R17），且抑制了心室脉冲的发放，S-R间期0.07s；希氏束电极所发放的S10起搏脉冲未能起搏心室，相隔0.20s后由右室心尖部电极发放脉冲，所引发的QRS′波群呈类似左束支阻滞图形（R15），与ICD引发的起搏QRS＇波形相似，表明希氏束电极存在传出二度阻滞；R18搏动为提前出现宽大畸形QRS-T波群，属室性早搏。心电图诊断：①过缓的房性逸搏心律；②完全性房室分离，可能由三度房室阻滞所致；③阵发性室性心动过速；④ICD启动抗心动过速起搏功能终止了室性心动过速；⑤ICD启动抗心动过缓起搏功能；⑥希氏束和右室心尖部间歇性起搏引发两种起搏QRS′波形；⑦完全性左束支阻滞；⑧希氏束电极存在传出二度阻滞；⑨室性早搏。
（2）周期递减起搏：是在同一阵起搏刺激中，其起搏周期逐次递减（图4），这种方式终止室性心动过速的成功率高于短阵性快速起搏，但会增加心动过速转变为心室颤动的风险。
图4 室性心动过速发作时，ICD启动抗心动过速起搏终止室性心动过速
例2：引自刘晓健，患者植入ICD，临床及起搏器具体资料不详。MV5、MaVF导联系24h动态心电图13:47同步记录（图4），显示窦性P-P间期0.63s，频率96次/min，落在应激期上P波均未能下传心室，表明存在三度房室传导阻滞；R1～R4搏动为宽大畸形QRS-T波群，其R-R间期0.47s，频率127次/min，为室性心动过速；R5～R10搏动由ICD发放心室起搏脉冲所引发，R5、R6搏动的起搏周期0.39s，频率154次/min，自R7搏动开始其起搏周期由0.37s→0.35s→0.34s→0.33s逐渐递减，相应的起搏频率由164→172→176→182次/min逐渐增快，直至室性心动过速终止；然后启动抗心动过缓起搏功能，其起搏室性逸搏周期1.32s，起搏周期1.31～1.32s，频率45次/min。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室传导阻滞；③阵发性室性心动过速；④ICD启动抗心动过速起搏功能终止了室性心动过速；⑤ICD启动抗心动过缓起搏功能。
2、电击复律或除颤
经过抗心动过速起搏治疗后，若患者转为频率更快的室性心动过速或心室颤动，则ICD将发放高能量的电击治疗。目前最高输出能量可达35～40J，足以终止大多数的快速性心律失常（图5）。
图5 极速型多形性室性心动过速被ICD电击脉冲所终止
例2：患者女性，56岁，临床诊断：扩张型心肌病、植入ICD起搏器（VVIR）1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～125次/min。CH1、 CH2 、CH3导联同步记录（图5），显示极速型多形性室性心动过速被ICD电击脉冲所终止（箭头所指），而后恢复VVIR起搏心律，其起搏周期0.50s，频率120次/min。心电图诊断：①极速型多形性室性心动过速；②ICD释放电击脉冲成功复律后转为VVIR起搏心律。
六、ICD腔内心电图检测法
1、基于单腔信息的诊断方法
（1）心率：以心率作为判断心动过速的标准仍是ICD应用的最主要方法。预先设置ICD对室性心动过速（频率＞160次/min，持续8～24个心搏）和心室颤动（频率＞220次/min，达75％的计数标准，如9/12、12/16、18/24等）的识别频率。
（2）心动过速的突发性和稳定性：前者是用于窦性心动过速（其心率是逐渐加快）和室性心动过速（其心率是突然加快）的鉴别，后者是用于识别心动过速过程中诊除心室颤动，因心室颤动的心动周期是不规则的，即不稳定的，而心动过速的心动周期大多是稳定的。
（3）腔内心电图的宽度：是鉴别室性心动过速与室上性心动过速（窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动及房室交接性心动过速）的另一个指标。前者QRS波群增宽，时间延长；而后者QRS波群及其时间绝大多数是正常的。
（4）腔内心电图的形状：设置好正常QRS波形模板和拟检测的宽大畸形QRS波形模板，来检测心动过速是室性心动过速，还是室上性心动过速。
2、基于房室关系的诊断方法
双腔ICD增加了心房电极导线，可直接记录心房电活动，为准确识别室上性心动过速和室性心动过速提供了条件。
（1）心率比：心动过速发作时，若心室频率大于心房频率，则会判定为室性心动过速，但不适用于室性心动过速伴室房1:1逆传。
（2）房室起源点：通过分析心动过速起始的心室事件的房室间期，定位心动过速是起源于心室，还是源于心房下传，该指标适用于房室传导比例为1:1传导。
（3）房室传导关系：通过分析房室周期，确定心动过速是来自心房，还是由心室产生。
七、ICD介导性交感风暴
植入ICD能有效预防和降低心源性猝死，但也具有致心律失常作用，能诱发和介导电风暴的发生。电风暴是全因死亡的独立预测因素，因发生电风暴的患者死亡率明显增高。
（1）基本概念：不同的学者对ICD电风暴的基本概念有不同的理解，如Credner等定义为24h内发生≥3次需要ICD干预的室性心动过速或（和）心室颤动事件。Thomas等定义为2周内出现≥3次需要ICD干预的室性心动过速或（和）心室颤动事件。AVID试验的定义为24h内发生≥3次互不相连的需要ICD干预的室性心动过速或（和）心室颤动事件，且每次事件相隔≥5min。目前指南和多数学者公认的ICD电风暴定义是24h内监测到≥2次室性心动过速或（和）心室颤动事件。ICD介导性交感风暴是指24h内与ICD介导作用有关的反复发作≥2次室性心动过速或（和）心室颤动事件。
（2）发生机制：①ICD电击治疗将导致心肌损伤；②ICD电击的致痛性引起患者恐惧和焦虑，由此激活交感神经的兴奋性，释放了大量儿茶酚胺，使得ICD电风暴常有反复发作的趋势，便形成了ICD介导的电风暴。
（3）临床意义：虽然ICD电风暴患者的快速性心律失常可被药物或ICD所纠正，但其总死亡率明显增加，尤其是电风暴发作后的前3个月内死亡风险最大（增加5.3倍）。ICD电风暴是全因死亡独立的预测因子。
参考文献
