基础起搏心电图解读系列讲座（15）：
双腔起搏器感知功能过强的心电图表现及其诊断
浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田
双腔起搏器感知功能过强是指起搏器除了能感知自身心电信号（P波、QRS波群）外，还能感知其他电信号（如低振幅的肌电波、T波、脉冲后电位、电磁波、静电磁场等）或出现交叉感知，引发起搏周期延长、暂停起搏、使起搏频率转为干扰频率或触发心室起搏等。现对5例双腔起搏器感知功能过强的心电图进行分析，以飨读者。
一、肌电干扰波对双腔起搏器的影响
当起搏器埋植于胸大肌前方的皮下组织内时，因单极起搏器的阳极紧贴胸大肌的前方，故极易受到肌电位（肌电波）的干扰出现以下3种表现：①抑制起搏器发放起搏脉冲：这种情况较为常见；②触发心室起搏：其心室跟踪频率≤程控的高限频率；③起搏模式转换：以非同步方式起搏，即当肌电波频率很快时，起搏器将以干扰频率或低限频率发放起搏脉冲。其发生率与起搏器的质量、设置感知灵敏度的高低及患者上肢的活动程度有关。
根据心房、心室感知灵敏度设置情况，可出现以下3种心电图表现：①心房电极感知而心室电极不感知：较常见，心房电极感知后将触发心室起搏，可形成广义的起搏器介导性心动过速，但其跟踪频率≤高限频率；②心室电极感知而心房电极不感知：少见，心室电极感知后，将抑制心房、心室脉冲的发放，出现起搏频率不规则或心室停搏；③心房、心室电极同时感知：出现心房、心室起搏功能同时被抑制，引起短暂性全心停搏现象。
1、双腔起搏器心房电极感知肌电波后触发心室起搏
心房电极感知肌电波后，若连续触发心室起搏，则会形成广义的起搏器介导性心动过速（图1、图2），但其跟踪频率≤高限频率。
图1 双腔起搏器心房电极感知肌电波后引发广义的起搏器介导性心动过速
例1：患者男性，69岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1050ms，频率57～125次/min，A-V间期150ms，PVARP（心室后心房不应期）325ms。上、下两行MV1导联（图1）系24h动态心电图不同时间记录，上行显示DDD起搏心律，其起搏周期1.05s，频率57次/min，A-V间期0.15s。下行显示有肌电干扰波时出现不规则的心室起搏，表明心房电极感知部分肌电波后而触发心室起搏，形成广义的起搏器介导性心动过速，如R2、R3、R5～R9搏动，其中最快心室起搏频率达125次/min。心电图诊断：①双腔起搏器，呈DDD和VAT起搏模式；②心房电极感知肌电波后引发广义的起搏器介导性心动过速，提示心房电极感知功能过强所致。
图2 双腔起搏器心房电极感知肌电波后引发广义的起搏器介导性心动过速
例2：患者男性，87岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1040ms，频率58～100次/min，A-V间期140～200ms，PVARP（心室后心房不应期）350ms，心室不应期300ms。上、下两行Ⅱ导联（图4）系连续记录，显示患者活动肢体时出现肌电干扰波，并被心房电极所感知而触发心室起搏，频率87～95次/min，如R2～R4搏动；肢体停止活动后出现DDD起搏（箭头所指），其起搏周期由0.64s→0.75s→0.80s→0.90s→1.04s逐渐延长，频率由95→75→67→58次/min逐渐减慢，出现频率平滑现象，相应的A-V间期由0.14s逐渐延长到0.20s，表明该起搏器具有频率平滑功能和A-V间期动态改变功能。心电图诊断：①双腔起搏器，呈DDD、VAT起搏模式；②心房电极感知肌电波后引发广义的起搏器介导性心动过速；③起搏器开启频率平滑功能和A-V间期动态改变功能；④提示心房电极感知功能过强。
2、双腔起搏器感知肌电波后引发心脏停搏现象
当起搏器感知肌电波后而停止发放起搏脉冲时，其心电图表现为呈现自身心律、起搏周期延长。若患者存在双结病或高度~三度房室阻滞，则将产生心脏停搏现象而引发黑蒙、晕厥甚至阿-斯综合征发作（图3）。个别患者在较快的肌电波干扰时可转换为固定性频率起搏，即干扰频率。
图3 双腔起搏器感知肌电波后而引发短暂性全心停搏
例3：患者男性，73岁，诉活动两上肢时出现头晕、胸闷。临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器2年、头晕待查。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期150ms，PVARP（心室后心房不应期）325ms。V1导联（图3）系患者活动上肢时记录，显示肌电干扰波并抑制起搏器脉冲的发放，在长达4.04s间歇中未见双腔起搏器发放起搏脉冲，也未见窦性、房室交接性、室性等自身节律的出现。停止活动后，恢复正常的DDD起搏，其起搏周期1.0s，频率60次/min，A-V间期0.15s。心电图诊断：①心脏自身各级起搏点均出现停搏现象，符合双结病的心电图改变；②双腔起搏器，呈DDD起搏心律；③短暂性全心停搏；④肌电波抑制双腔起搏器发放起搏脉冲，提示感知功能过强所致。
3、如何识别肌电波对起搏器的影响
体表心电图上有时可见较明显的肌电波但不影响起搏器功能，有时肌电波不明显却反而出现起搏器功能受到抑制。肌电波干扰多发生在年轻人、体力劳动者在体力活动时。如何识别肌电波对起搏器的影响，可在心电监护下让患者用植入起搏器一侧的肢体做用力对抗运动，观察起搏器功能状况并测试对肌电波（肌电位）的感知阈值，继而通过程控适当调整起搏器感知灵敏度来消除肌电波的影响。
二、双腔起搏器心房电极交叉感知QRS波群
双腔起搏器心房电极交叉感知远隔的自身或起搏QRS′波群，通常发生在心房电极移位靠近心室部位、较小的心脏或心房和心室电极在解剖学上较接近等，其心电图表现为：①经程控的A-V间期触发心室起搏，形成人工性“室性早搏”或不适当的起搏性心动过速；②心房电极交叉感知QRS波群后因设置的A-V间期较短，心室感知器尚处于不应期中，故未能发放心室脉冲，出现起搏周期延长而产生不规则起搏或不适当的起搏性心动过缓。前者为间歇性交叉感知QRS波群，而后者则连续性交叉感知QRS波群。
1、心房电极交叉感知QRS波群后触发心室起搏
心房电极交叉感知QRS波群后经程控的A-V间期触发心室起搏，形成人工性“室性早搏”（图4、图5为适当处理过的模式图），酷似起搏器感知功能低下，但前者R-V间期与起搏器设置的A-V间期一致而有助于两者的鉴别。
图4 双腔起搏器心房电极间歇性交叉感知自身QRS波群后
触发心室起搏形成人工性“室性早搏”（经人工处理过的模式图）
例4：患者女性，70岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～115次/min，A-V间期320ms，心室后心房不应期450ms，心室不应期350ms。MV1导联系适当处理过的模式图（图4），显示基本节律为心房颤动，R3、R4搏动为心室起搏，其中R3搏动提早出现形成人工性“室性早搏”，酷似起搏器感知功能低下，但经测量发现R2搏动QRS波群中部至R3搏动的心室脉冲的时距（R2-V间期）为0.32s，与双腔起搏器设置的A-V间期一致，强烈提示R3搏动系心房电极交叉感知了R2搏动后经A-V通道触发心室起搏（VAT模式）所致；而R4搏动则考虑心房电极感知某一f波后触发心室起搏（VAT模式）或VVI模式起搏，其起搏周期0.84s，频率71次/min； R6搏动上可见连续两次起搏脉冲重叠，相距0.12s，为心室安全起搏。心电图诊断：①心房颤动伴正常的心室率；②双腔起搏器，呈VAT、VVI起搏模式，可见心室安全起搏；③心房电极间歇性交叉感知自身QRS波群引发人工性“室性早搏”。
图5 双腔起搏器心房电极间歇性交叉感知交接性早搏QRS波群后
触发心室起搏形成人工性“室性早搏” （经人工处理过的模式图）
例5：患者男性，79岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期920ms，频率65～110次/min，A-V间期300ms。MV5导联系适当处理过的模式图（图5）显示双腔起搏器，大部分心室起搏脉冲重叠在形态正常的QRS波群起始部而呈伪室性融合波，其起搏周期0.89～0.92s，频率65～67次/min，A-V（R）间期0.30s；R3、R6搏动系提前出现，偶联间期相等，其前无P（P′）波，其QRS波形略异于心房起搏搏动经房室交接区下传所产生的QRS波形，为房室交接性早搏伴非时相性心室内差异性传导；值得关注的是R7搏动为提早出现的心室起搏QRS′波群，酷似起搏器感知功能低下，但经测量发现R6搏动QRS波群中部至R7搏动的心室脉冲的时距（R6-V间期）为0.30s，与双腔起搏器设置的A-V间期一致，强烈提示R7搏动系心房电极交叉感知了R6搏动后经A-V通道触发心室起搏（VAT模式）所致，但也不能排除房室交接性早搏逆行P—波重叠在QRS波群中被心房电极所感知而触发心室起搏或心房脉冲重叠在房室交接性早搏QRS波群起始部经A-V间期触发心室起搏。心电图诊断：①双腔起搏器，呈DDD伴伪室性融合波起搏模式；②A-V（R）间期延长，提示一度房室阻滞；③房室交接性早搏伴非时相性心室内差异性传导；④心房电极间歇性交叉感知房室交接性早搏QRS波群引发人工性“室性早搏”，提示心房电极感知功能过强。
2、心房电极交叉感知QRS波群后引发起搏周期延长
心房电极交叉感知QRS波群后将导致起搏器节律重整，从而引发起搏周期延长。此时，测量QRS波群与其后心房起搏脉冲的时距和起搏器的基本起搏周期或短的起搏周期相等（图6）。
图6 双腔起搏器心房电极交叉感知QRS波群引发起搏周期延长
例6：患者女性，77岁，临床诊断：冠心病、病窦综合征、植入具有频率应答双腔起搏器（DDDR）2年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期860ms，频率70～100次/min，A-V间期200ms。Ⅱ导联（图6）显示DDD起搏心律，其起搏周期有0.68、0.95s短长两种，频率63～88次/min，A-V间期0.20s，经测量发现较长的起搏周期R3-R4、R4-R5、R6-R7间期，其起搏脉冲A4、A5、A7分别与其前R3、R4、R6搏动的QRS波群中部的时距（R3-A4、R4-A5、R6-A7间期）刚好0.68s与短的起搏周期相等，表明心房电极交叉感知了前一起搏QRS′波群，并使起搏器节律发生重整而导致起搏周期延长。①双腔起搏器，呈DDDR起搏心律；②心房电极交叉感知起搏QRS′波群引发起搏周期延长，提示心房电极感知功能过强。
三、双腔起搏器感知T波
双腔起搏器感知T波，可以是心房电极交叉感知T波，也可以是心室电极感知T波。所感知的T波可以是起搏、窦性或室性异位搏动。
1、心房电极交叉感知T波后触发心室起搏
双腔起搏器心房电极交叉感知T波后经程控的A-V间期触发心室起搏，形成人工性“室性早搏” 或不适当的起搏性心动过速（图7）。前者为间歇性感知T波，易误诊为起搏器感知功能低下或房性早搏落在T波上触发心室起搏；而后者为连续性感知T波，易误诊为狭义的起搏器介导性心动过速或起搏器频率奔放现象。可根据T波顶峰上有无P′波重叠、ST段或T波上有无逆行P—波出现、T-V间期与起搏器设置的A-V间期是否一致及起搏器植入年限来对上述情况进行鉴别。此时的起搏周期缩短为R（V）-T间期+A-V间期。
图7 双腔起搏器心房电极持续性交叉感知T波后触发心室起搏引发不适当的起搏性心动过速 （模式图）
例7：本例为示教用的模式图。R1搏动系心房电极感知窦性P波后经设置的P-V（A-V）间期0.13s触发心室起搏，R2~R8搏动均为心室起搏，根据其前无P′波或逆行P—波出现，可排除房性心动过速触发心室起搏或起搏器介导性心动过速，经测量T波顶峰与其后心室脉冲的时距（T-V间期）刚好为0.13s，与P-V（A-V）间期一致，可判定R2~R8搏动系心房电极持续性交叉感知T波后触发心室起搏所引发不适当的起搏性心动过速。
2、心室电极感知T波后引发起搏周期延长
双腔起搏器心室电极感知T波后将同时抑制心房、心室脉冲的发放，心电图表现为起搏周期延长，引起不规则起搏或不适当的起搏性心动过缓。此时的起搏周期为Q-T间期+V-V间期（图8、图9）。
图8 双腔起搏器心室电极间歇性感知T波后导致起搏周期延长
例8：患者男性，60岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1060ms，频率57～100次/min，A-V间期160ms，PVARP（心室后心房不应期）310ms。MV5导联（图8）显示R1～R3、R5搏动为DDD起搏，其起搏周期1.05～1.06s，频率57次/min；而R4搏动的起搏周期突然延长到1.54s，其前有相关的延迟出现的自身P波， A3-P间期1.54s，频率39次/min，为窦性搏动或过缓的房性逸搏，故R4搏动系心房电极感知P波后触发心室起搏与自身P波经房室结下传两者在心室内产生融合，形成室性融合波或伪室性融合波，该搏动ST段压低、T波倒置；经测量发现R3搏动的T波顶峰与下一个心室起搏脉冲的时距（T3-V4间期）刚好为起搏周期1.06s，表明心室电极感知了该搏动的T波，并使起搏器节律发生重整而导致起搏周期延长。心电图诊断：①窦性搏动或过缓的房性逸搏；②双腔起搏器，呈DDD起搏心律、室性融合波或伪融合波；③心室电极间歇性感知T波导致起搏周期延长，提示双腔起搏器心室电极感知功能过强；④ST-T改变，请结合临床。
图9 双腔起搏器心室电极间歇性感知T波导致起搏周期延长
例9：患者男性，65岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期950ms，频率63～100次/min，心房感知度0.5mV，心室感知度2.5mV，心室不应期300ms，心室后心房不应期（PVARP）350ms，A-V间期180ms。Ⅱ导联（图9）未见窦性P波，显示DDD起搏心律，起搏周期呈0.95、1.31s短长两种，经测量发现长起搏周期中R2、R5搏动的T波顶峰与其后心室脉冲的时距刚好为起搏周期0.95s，表明心室电极感知了T波并以此重整了起搏器的节律。心电图诊断：①提示窦性停搏；②双腔起搏器，呈DDD起搏心律，心室电极间歇性感知T波导致出现起搏周期延长，提示心室电极感知功能过强。
四、心房、心室电极交叉感知对方的起搏脉冲信号
表现为心房电极交叉感知心室起搏脉冲信号，而心室电极交叉感知心房起搏脉冲信号。
1、心室电极交叉感知心房起搏脉冲信号
即心房起搏脉冲信号被心室电极所感知，常称为正向交叉感知，将会抑制心室起搏脉冲的发放。若房室传导正常，则心房起搏激动通过房室结下传心室，其心电图表现为：①A-A间期（A-A间期=程控的A-A间期—程控的A-V间期—心房后心室空白期）较原程控的A-A间期短；②A-R间期延长（A-R间期=心房后心室空白期+经房室结下传的时间），大于程控的A-V间期；③无心室起搏脉冲发放。若存在房室阻滞，则会出现心脏停搏或房室交接性逸搏心律或室性逸搏心律。因此，为了避免交叉感知而引发心脏停搏现象，双腔起搏器特地设置了心室安全起搏，即在心房起搏脉冲发放100～120ms后再发放一次心室备用脉冲。
2、心房电极交叉感知心室起搏脉冲信号
即心室起搏脉冲发放后被心房电极所感知，又称为反向交叉感知，此情况临床上少见。若设置的A-V间期大于心室不应期，则会再次触发心室起搏，形成A（P）-V（QRS）-V（QRS）序列出现人工性“室性早搏”（间歇性反向交叉感知）或起搏器介导性心动过速（持续性反向交叉感知）；若设置的A-V间期小于心室不应期，则不会再次触发心室起搏，仅出现心室起搏脉冲落在起搏QRS-T波群中，形成A（P）-V（QRS）-V序列。
五、结束语
双腔起搏器出现感知功能过强时，其心电图表现是复杂多变的。本文基本上罗列了双腔起搏器心房电极感知肌电波、QRS波群、T波后触发心室起搏或抑制起搏器输出功能引发起搏周期延长、心脏停搏共7个图例及其心电图表现，也罗列了心室电极感知T波后出现起搏周期延长的2个图例。期望本文对读者分析双腔起搏器感知功能过强的心电图能有所帮助。
参考文献
