牟延光
山东省潍坊市人民医院
当患者自身心房率低于设定的最高1:1跟随频率时，起搏器可感知心房激动，按1:1的比例触发心室起搏。当心房节律1:1下传心室超过起搏器所设定的上限频率时，双腔心脏起搏器便通过起搏器文氏阻滞、固定比例房室传导阻滞或模式自动转换使心室率降至上限频率以下，避免过快的心室起搏影响血流动力学，此现象称起搏器的上限频率现象或起搏器的类房室结功能。
【不同情况下起搏器上限频率现象表现】
总心房不应期（TARP）是起搏器上限频率的决定因素，TARP=房室间期（AVI）+心室后心房不应期（PVARP），TARP相当于2:1阻滞点，2:1阻滞频率（bpm）=60 000/TARP（ms）。
（1）TARP＜上限频率间期（URI）当自身心房率低于上限频率时，呈1:1房室跟踪；随着自身心房率的增加，依次超过上限频率、TARP频率，起搏器先后出现文氏现象及2:1阻滞现象；自身心房率增加超过上限频率，但未超过TARP频率时，呈文氏现象。
（2）TARP≥URI时自身心房率达到上限频率之前就首先出现2:1阻滞现象，而不出现文氏现象。
【起搏器文氏现象的定义】
上限频率≤自身心房率≤2:1阻滞频率时，起搏器出现文氏型房室传导阻滞，又称起搏器文氏现象或机械性文氏阻滞。
【起搏器文氏现象的心电图表现】
过快的心房率被心房线路感知，PV间期逐渐延长，直至P波落于PVARP内，不再触发心室起搏，达到了限制心室起搏频率过快的目的。文氏窗=最大PV间期=URI-TARP，单位ms。起搏器文氏阻滞在多数情况下保持心房感知（AS）、心室起搏（VP），在一定程度上保证房室顺序作用，VP在上限频率间期结束时（而非SAV间期结束时）发放（图1-3）。
图1 起搏器文氏现象示意图
（注：AVI：房室间期；PVARP：心室后心房不应期；URI：上限频率间期）
图2 双腔起搏器文氏现象心电图及起搏标记通道
（注：AS：心房感知；AR：心房不应期感知；VP：心室起搏）
图3 双腔心脏起搏器文氏现象
注：患者，女性，49岁。临床诊断：阵发性三度房室传导阻滞，植入双腔心脏起搏器。心电图显示：窦性P波与T波发生不同程度的重叠，导致T波形态高低不一，起搏器呈VAT工作方式。自身心房率（130次/min）高于起搏器程控设定的最高1:1房室下传的频率，起搏器出现房室文氏型下传，部分P波落于PVARP内未触发心室激动，表现为QRS波群脱漏，心室起搏节律不规整。AS心房感知，AR心房不应期感知，VP心室起搏，PVARP心室后心房不应期
【起搏器文氏现象与普通文氏现象的区别】
起搏器文氏现象落于PVARP外的心房波经起搏器触发心室起搏，落于PVARP内的心房波不触发心室起搏，而出现QRS波群脱漏，QRS波群脱漏前的RR间期相等，起搏器按上限频率间期规律发放心室起搏；PR间期虽表现为逐渐延长，最后出现P波后QRS波群脱漏，但自身P波与起搏的QRS波群并无直接传导关系。
【起搏器文氏现象与2:1阻滞对心室率的影响】
（1）起搏器文氏现象
当URI＞TARP时，随着自身心房率的逐渐增加，起搏器首先出现文氏现象，可实现心室率平稳下降（图4）。
图4 起搏器文氏现象与2:1阻滞对心室率的影响
（注：A：起搏器文氏现象和2:1阻滞；B：起搏器2:1阻滞）
（2）2:1阻滞
当TARP＞URI时，随着自身心房率增加，起搏器不经历文氏阻滞而直接出现2:1阻滞，会导致心室率骤降，不及起搏器文氏阻滞平稳。可通过缩短AVI、开启频率适应性AVI或缩短PVARP，保证TARP＜URI，从而避免直接出现2:1阻滞。
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