刘XX，女，67岁，工作单位：林业部
初诊日期：2011年9月26日。
主诉：上腹䐜胀疼痛多年
病史：患者从中年以后经常感觉上腹饱胀或痛，餐后症状加重，伴有嗳气、泛酸、便结，经中西药物治疗少效。遂于2009年5月11日行第一次胃镜检查，诊断：反流性食管炎，食道裂孔功能障碍，萎缩性胃炎。胃窦粘膜活检提示：粘膜中度慢性炎，固有腺体减少，粘膜肌增生，重度肠化生。经西药抑酸、保护胃粘膜、促胃动力药等治疗，症状时好时瘥，此间曾多次查13C呼气试验，HP(+)-(++),间断两次用西药四联清除HP。在2011年9月19日第三次胃镜诊断为：反流性食管炎，胃体小糜烂灶，萎缩性胃炎，HP(++)。始于2011年9月26日来门诊治疗。
既往：隐性糖尿病，动脉粥样硬化伴高脂血症，原发性血小板减少症，季节性过敏性鼻炎等，均经我处门诊治疗病情稳定。
现症：上腹䐜胀时痛，稍有多食或进食冷饮则症状加重，频频嗳气、泛酸，口干喜热饮，大便干结，需用开塞露引导方能排便。排便后症状减轻。终日神倦乏力，望面色晦滞，舌紫红、苔白腻罩黄。舌下脉迂曲，脉细滑。
中医诊断：胃胀，胃痛，便秘。
辩证：脾虚湿困，久蕴化热，胃阴受伐，升降失司，气郁血滞，瘀毒内阻。
治法：辛开苦降，化湿和中，生津益胃，降逆下气。
方药：半夏泻心汤、小陷胸汤、麦门冬汤加减化裁。
法半夏15g 干姜6g 黄连8g 麦冬30g 生白术120g 茯苓15g 枳实15g 姜厚朴10g 生黄芪15g 黄精15g 乌贼骨30g先下 煅瓦楞30g先下 浙贝10g 草果仁6g 炒决明子15g 桃仁12g 全瓜蒌50g 生薏仁30g 莪术30g 苏梗10g 公英30g
上方水煎早晚分服
治疗经过：经上方加减再结合西药四联清除HP方案，又先后三次13C吹气试验结果HP阴性，并于2015年9月14日，第四次胃镜检查报告：胃体粘膜皱壁排列整齐，色泽清红，分泌物少许。并且胃体小糜烂灶已修复，原胃角、胃窦粘膜病变也减轻为浅表萎缩性胃炎。病理显示：中度上皮肠化伴轻度非典型性增生HP（-）。自觉上腹部胀痛已消失，但食多仍间有不适感，一般不泛酸，大便日行或始便微结，面色已不晦滞，苔薄黄，舌紫红好转，脉细滑。患者又于2016年12月26日第五次胃镜检查结果HP（-），粘膜病变基本同2015年。2016年12月22日肠镜检查诊断：结肠黑变病。目前继续服中药调治中。
按语：患者多年胃胀胃痛，先后多次胃镜检查提示：胃粘膜病变已逐步发展为萎缩性胃炎并重度肠化生，非典型性增生并出现胃体小糜烂灶及HP（++），这些都暗示要警惕发展为胃癌。叠经中西医结合近七年治疗，清除了HP，粘膜病变由萎缩性胃炎减轻为浅表萎缩性胃炎，胃体糜烂灶已修复。说明胃黏膜病变是可逆的，积极治疗可以防止发生癌变，但过程缓慢需要耐心治疗。
应用中医经典结合辨证辨病，我的体验有：
（一）叶天士曾云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安”，对本案脾寒胃热之证，治疗当从寒热并施，辛开苦降为法。故选用半夏泻心汤、麦门冬汤、小陷胸汤化裁。从舌象分析，其脾胃失调，当以胃阴不足更为明显。“胃为阴土，宜凉宜润”，故在辛开苦降的基础上重用麦冬，既可生津润燥，又可减轻半夏之温燥，而行降逆下气之功。
（二）本案特点是胃之痞满与饮食不节密切相关，且舌苔始终厚腻，有别于不食也胀之病在肝。（即因肝郁气滞，木不疏土则土壅），不能用柴胡疏肝散或四逆散通过疏肝调气，使肝郁得伸来解决脾升胃降之失调，同时从患者的舌脉分析，也不符合叶天士《临证指南》中“胀久不愈，当从肝经络脉治法之活血通络认证”，（方用桃仁、丹参、旋覆花、当归、川芎、生麦芽、柏子仁），当痞满顽固不解之时，应从四诊合参，反复辩证，抓住主证是取得临床疗效的决定因素之一。
（三）乌贝散是60年代我在南京省中医院实习时，医院的一个内部协定方，仅乌贼骨与浙贝两味中药组成，用治胃炎，消化性溃疡之泛酸多的病症，乌贼骨之咸、微温能收敛制酸；浙贝之苦、微寒，可清热化痰。药理药化提示含有生物碱，有类似阿托品作用，可减少胃酸分泌，再加瓦楞子之咸、平，更可加强乌贝散之制酸止痛及软坚散结作用。
（四）本案不用半夏泻心汤中人参、大枣之补中，而选用生黄芪配黄精，是考虑患者还有糖尿病，黄芪、黄精既能补虚又有一定调节血糖作用，且从患者舌脉及糖尿病病史不宜选用补气力强的人参及含糖较高的大枣。
（五）用药体验：
1.白术是一味补脾燥湿之品，性味苦、甘温。临床实际其补气作用较弱，以燥湿运脾为主。生用则燥湿利水作用较强，炒用则功偏健脾补气。另外生白术长于健脾通便，但用量宜大。从白术药理分析还具有轻度降低血糖的作用，故本案方中重用生白术达120克，并加用枳实、厚朴使消痞除胀、通便作用更佳。
2.对于HP（+）或肠上皮化生患者。可从辨病角度结合辩证，并根据中药的药理药化来选用清热化湿之公英、黄芩、黄连、黄柏、土茯苓、槟榔、半枝莲、蛇舌草、石见穿、藤梨根、白英、龙葵、薏仁、三棱、莪术、猫人参等。如有脾阳不足、寒湿内停者则注意药物配伍及剂量调整。值得一提的是公英辛凉，能发散瘀热，升腾胃气，振奋阳气。在中医界常选用以清化和胃，达到清除HP的目的。
3.玉蝴蝶为紫葳科植物的干燥成熟种子，味苦性寒，有清热利咽，养阴生津，疏肝和胃，敛疮生肌作用。前辈章次公认为玉蝴蝶功擅润肺、舒肺、和胃生肌。除咳嗽喑哑外，善治肝胃气痛，疮口不敛，还有补虚宽中、促进食欲之功，故本案用以和胃生肌而选用之。
4.草果仁为姜科多年生草本植物草果的果实，性味辛温，功能温中燥湿，临床一般用于治疟，本案用意监制方中黄连、浙贝、决明子、公英之寒凉，且可芳香醒脾，化湿以和中。
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