合并系属病篇223-233条
主讲时间 2015.5.12 第42讲
主讲老师 程佳伟
主办方 中华汉传中医促进会
大家好。今天我和大家一起学习《伤寒补遗》223-233条。
首次，我们来看看《伤寒补遗》下篇条文的整体排序，这样学习起来思路会清晰一些。第4章阴阳表里寒热凡例讲的是总的辨证纲领。第5-10章讲的是六纲各自的辨证纲领，它包括各纲典型的临床表现和方剂。第11章讲的是合并系属的条文。
我个人理解，第5-10章讲解的是常规、典型，但是临床上我们并不是都能碰到表现为单独一纲、很典型的病人，见到更多的是多纲合病，或者临床表现不典型的病人，也就是我们经常说的“变证”或“传变”了。那么这时我们该怎么处理，针对这种情况，恩师总结出“合并系属”理论，来解决这个问题。
“合并系属”理论听起来也许觉得有些复杂，不好理解，但就我个人经验来说，很多人已经在临床上不自觉使用了。如一个病人，受了风寒后，出现了头痛项强，恶寒，高热，身体头痛，无汗，有点胸闷，口稍微有点渴，喝点水后觉舒服，脉浮数，这样的病人，我们知道，有个典型的太阳伤寒证，同时又有点内传阳明的意思，这样我们怎么治疗呢，可以选择用麻黄汤，加点石膏，稍微清一下这个阳明热就可以了；或者也可以选择直接用麻黄汤，可能也能解决问题，表解了，津液自己恢复了，那点阳明的问题也就顺带解决了。那么这个用六纲辨证来怎么描述呢，说是太阳阳明合病？可以，但是差点意思。主要是这个太阳病和阳明病所占的比例不是对等的关系，有主次之分，太阳为主，阳明目前为次，所以这时候合并系属理论自然而然就出来了，这个是太阳阳明合病，属太阳，以太阳为主。
合并系属理论学习过程中要抓住疾病是在不停“变化”着的，或者说“传变”着的。恩师系统归纳了“合并系属”理论，能有利于临床辨证的规范和统一，这对中医来说是有贡献的。
《伤寒补遗》第12、13章讲的是误治后的诊治，患者的病情除了自然传变外，还会受到人为的误治、干预而出现传变。在西医治疗为主的今天，这样的情况也很多见，掌握好这两章，不仅能提高辨证论治水平，对于临床某些疾病现象亦能有一定的认识，治疗起来也更有把握些。
接下来，我们看223条：
“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。”
这条讲的是太阳伤寒，发热而头痛，该是脉浮紧，但是却出现了弦细脉，于是说转属了少阳。为什么这么说，因为少阳病常可见到弦细脉，再加上“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”，所以说是“属少阳”。值得注意的是，临床上确实存在这条条文所描述的情况，但绝不能认为一定就是这样的。因为弦细脉还可见于三阴病患者。所以，恩师修正了一下：
“伤寒（数日），脉弦细、头痛发热（有柴胡证，但见一症者），属少阳。”
修正后更加明确具体。
“少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸”。这是讲少阳病不可用强力发汗药治疗，否则伤了津液，就会造成“胃中干”，变成阳明谵语，也可以出现心烦和惊悸。这个惊悸，不仅虚寒水饮可以造成，津亏有热也可以造成。
第224条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”
此条讲阳明病的三个来路，一个从太阳而来，一个从少阳而来，另一个是阳明本身的问题。
“太阳阳明者，脾约是也”，这个可以理解为，有一种阳明病，是从太阳传变而来，脾约就是其中的一个例子。恩师在后面总结了太阳阳明，大约可分为三种类型：①是太阳阳明合病，属太阳，可以使用的方剂之一是桂枝汤，②是太阳阳明合病，属阳明，可以使用的方剂之一是小承气汤，③是太阳已经完全转至阳明，就是阳明病。
“少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也”。少阳阳明的理解可以参考太阳阳明，但是稍有疑问的是少阳阳明合病，属阳明，用什么方剂治疗，是用承气汤还是大柴胡汤？个人觉得如果临床能力不够，可以先选择用大柴胡汤。
225条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾则约，麻子仁丸主之。”
首先说说“脾约”，不用理解复杂，按照经方的思维，“脾”代指的是部位，即腹部的意思，那么“脾约”，就是“腹约”，就是腹部受到约束，不大便的意思。
那么脾约还有什么内涵？恩师在书中已经讲解了：脾约病缓是津亏里实，而大承气汤证是邪热里实，很急；而且脾约病的里实，存在着里面血络不通，血痹的病机。
“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数”。趺阳脉是指足背那个动脉，也可以在寸口的关脉诊察。脉浮涩，要结合后面胃气强和小便数来理解，是浮盛而不畅快的脉象，浮盛是代表阳明有热，涩是脉象有点“吞吞吐吐”的感觉，重按还有些散，是小便数，津液流失的造成的。这个脉象可以和阳明外证白虎汤证的脉浮洪有力，来盛去衰对比，脾约是脉浮盛，不快不慢，有点吞吞吐吐，说明脾约病的热没有白虎汤的盛。
麻子仁丸证有阳明有热，但不是十分盛，同时还有津液不足，不能濡润，有点小火慢慢熬的感觉。它是由于出汗过多（或类似的原因）导致亡失津液，津液亏虚，津液不濡润胃肠道，出现胃肠燥热，不大便；同时由于津液不足，营血不得津液的补充而浓缩，加上有热邪的煎熬，出现血痹的病机。另一方面津液亏损，打破了卫气营血的转化链，不能气化水液成津液，水沉潜尿多。
麻子仁丸证临床没有太多的不舒服症状，10天不大便也不难过，微热，汗出，口干渴，或烦，尿多，大便硬，脉浮涩。治疗以麻子仁丸，缓治，补泻兼施，需要久服。不要见效就停服，否认不会得到根治的。
226条：“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”
“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”，这条讲的是太阳病治疗发汗不当，转属阳明，很好理解。需要指出的是“汗出不彻”临床是怎么样的一种表现。一般有两种情况，一种是病重药轻，发汗药力不够，出了微微一点汗，汗出不彻，另一种是吃药后大汗出，但是只是局限在上半身，下半身差点，汗出不彻身。
“伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”，这个恩师讲解地很明白，摘录如下：
“这条呢，有个关键，就是“呕不能食”这句。它在这里打个马虎眼。不注意的话，就会理解成还是太阳阳明合病属阳明。他说，太阳伤寒证，发热无汗。并且又出现了“呕不能食”。呕不能食，这是少阳小柴胡汤证里面的两个症状。“往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”。 它具备了“不欲饮食”，还具备了“喜呕”。
那么，少阳篇里提到了，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”他这个证，伤寒，还见了两个小柴胡症状，就是“属少阳”病了。在属少阳病的基础上，又出现了“反汗出濈濈然”。为什么提到个“反”字呢？因为少阳病，汗出有个特点，就是一般是随着寒热往来而汗出，发热的时候汗出，恶寒的时候不出，并且，汗出也不是很严重。这个“反”字，是个提醒，加重语气。那么，他这个汗出，形容是“濈濈然”。这是什么样子呢？濈濈，形容聚集在一起，又表示流水的样子。这个样子的汗出，可是挺重。这个汗出，书中特指阳明病的汗出。要和虚阳外越的那个虚脱汗出相鉴别。
书中对脱阳汗出，不用“濈濈然”来形容。他用“漏”汗等等字眼来形容。后人管阳明病汗出，叫蒸蒸发热汗出。蒸蒸发热汗出，是典型的阳明病汗出。而“濈濈然”汗出，不一定要大发热的，一般是刚刚要形成阳明里实的这个阶段才有。津液流失，马上就会内燥胃干了。因此，他说，见到这个问题，就是“转属阳明也”。属少阳病，向阳明传变了，是少阳阳明并病，属阳明。这个时候，表证也就没有了。先是发热、无汗、呕不能食，然后，汗出濈濈然了。伤寒的表证，当然就没了。”
227条：“伤寒转系阳明者，其人濈濈然微汗出也。”
这条稍微有点麻烦。“伤寒转系阳明者”，是指太阳伤寒，或者少阴伤寒，出现传变，系阳明了。
“系”病，指传变之时，虽有本纲见证，但以它纲见证治则为主，是为所系，以所系之纲为主治，参以药症。急则治标多见。
比如太阴病，本来是虚寒水饮，但是随着病情加重，寒饮结聚了，成了实寒，病情紧急，必须要临时的攻逐寒饮，就要用到阳明病的攻下法。这就叫“系阳明”病。等把实邪寒饮用阳明法祛除了，再归回本家，继续用治疗太阴的方法治疗。因此，系病，属于权宜之法，治标之法。
那么，伤寒转系阳明是什么样的一种情况？系阳明是指先需要治疗阳明，阳明很急，治完之后，再来出来伤寒的问题（可能那个时候病情有变化）。通常从太阳伤寒转至阳明，多出现属阳明的情况，如上条所说。还可以出现属太阳的情况，如讲课开始我举的那个例子。那么系阳明怎么理解呢？
恩师书中有提到桂枝加大黄汤证的例子。
“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”桂枝加大黄汤能够治疗里有实邪，表现为腹“大实痛”，外有中风不解。
那么能不能理解这个病人平素大便就有些干燥困难，这次得伤寒病之后，阳明里实加重，出现腹部大实痛，有点濈濈然微汗出，但还是恶寒，怕冷怕风，这样该怎么处理呢？按照规矩应该是先解表，后治里，但是这个腹部大实痛病人很难受，需要优先处理，所以就可以认为是系阳明了，使用芍药、大黄解决这个阳明里实，甘草大枣补充津液，配合桂枝、生姜解表驱风，防止表邪内陷。待这个大实痛减轻后，再来重新辨证论治。
228条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足濈濈汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”
这一条咋看也是很普通，但是也是需要细细琢磨的，需要反复、仔细阅读恩师在《伤寒补遗》中的讲解。
“二阳并病，太阳证罢”，这时指太阳阳明合病，完全转至阳明，太阳病证没有了。出现了“但发潮热，手足濈濈汗出、大便难而谵语者”。阳明里实，有发热，甚至要潮热。汗呢，可以是周身出汗，这个较多见。但是这条仅仅是手足濈濈汗出，恩师在书中解释道：“阳明病里实证，很重了，该是周身大热或是潮热汗出，但是，现在只是手脚汗出的厉害，身上没说有大汗，这是一个里实很重的表现，津液已经不足，不能布遍全身，亏少的剩余津液，被邪热直接从四肢的手脚逼发出来了，也就是后人常说的大伤阴液，有亡阳之兆。并且已经谵语了，再下去，就是危证了，阳明病重了，也会急转三阴而死人的。”
这个在临床中需要注意，这是判断生死的紧要关头，一定不要弄错了。
条文中提到可以使用大承气汤通腹泄热，保存住津液。
229条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤。”
“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”，条文这一部分有两解，一是太阳已经完全传至阳明，出现阳明里实的表现，有腹痛、腹胀、不大便，发热等症状，同时还因热气上冲，出现头痛症状，这时可以选用承气汤。还有一解是太阳传阳明，以阳明里实为主，还遗留太阳的头痛，这时就是属阳明了，治疗也可以选用承气汤，遗留的表证的头痛这个症状，可以不去忌讳，里气通了，头痛症状可以自己痊愈。
“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”，这个是辨证的关键点，值得重视。
“伤寒不大便六七日，头痛有热，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”，这个不大便，不等于大便干燥，小便清说明病还在表，还需解表发汗。
如果发汗后不解，还是头痛、还鼻子出血，这是津液在上焦聚集，邪气没有解的干净，还剩点，可以用桂枝汤。
这条恩师条文讲解得十分清晰透彻，大家细细看书，自然就能明白。我说说我的一个临床观察：临床中有遇到慢性便秘的中老年患者，长期依赖服用润肠丸等泻药通便，仔细辨证，主要存在表虚寒，属当归四逆汤证，服用当归四逆汤后，大便反而自己解得很通畅。与这条有一定的暗合之处，供大家参考。
230条：“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”
恩师将这条修正了一下：
“（太阳中风），微恶寒者，脉迟、汗出多，（欲转）阳明病。表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”
脉迟，有迟滞的意思，是脉象不流利，粗缓微散的意思，不是迟数的迟。
太阳中风，出现汗出多，微恶寒，脉迟滞不流利，还有点散，这是表邪不解，津液亏虚还比较明显，这时候就是要转阳明了，但是没有出现阳明典型的大热和明显症状，这时候，可以选择用桂枝汤，微微解表。这个时候，服用桂枝汤，要注意不要发大汗，喝热粥、盖被子要注意。
从太阳到阳明之间，仲景也介绍了很多的临床表现。
“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”
“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。栝蒌桂枝汤主之。”（这个有可能是太阳病发汗伤了津液导致）
“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也（属阳明），桂枝加芍药汤主之”
“形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语，弱者发热，脉浮，解之当汗出愈。”
“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”
这些都可以跟本条对比，玩味。
231条：“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”
这条也修正了一下：
“（太阳病），脉浮、无汗而喘，（欲转）阳明病者，发汗则愈，宜麻黄汤。”
这一条是太阳伤寒，出现脉浮，无汗，喘息，可能还出现了不大便，口有点干的表现，如果时间久了，会出现里热、里实，内传阳明。但是目前还是以太阳为主，治疗可以选用麻黄汤。
232条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”
这条也修正了一下：“少阳病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，（欲为）阳明病，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”
注意这个不大便，要和大柴胡汤相鉴别。大柴胡汤是小柴胡汤、四逆散、小承气汤的合方，大柴胡汤阳明里实明显，而这条舌苔是白苔，所以六纲辨证是少阳阳明，属少阳，但是如果不治或者误治，再下去，就一定要大便硬的。仲景对临床表现描述得很详细，需要大家前后对比理解。
“上焦地通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”这个可以很好的解释小柴胡汤治病的机理，通过它我们也能明白229条、231条为什么可以治疗属病就可以，而不需要额外治疗遗留的太阳头痛、属太阳的不大便。
恩师在书中解释这一条很是详细，从生理到病理都解释了，大家要仔细阅读。
233条：“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。”
这条也是少阳阳明合病，属少阳，着眼点在“潮热”和“小便自可”。潮热，是阳明实热特有的一个现象，但是却“小便自可”，阳明实热会出现小便黄赤，阳明湿热多有小便不利，说明这条所描述的患者里热不盛，患者还有“胸胁满”，而潮热也可以看作是不规律的往来寒热，所以说是属少阳。
那么。为什么不用大柴胡汤呢？大柴胡汤证也可以有潮热、大便溏，如“伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”
主要是因为小便自可，临床需仔细。大小柴胡汤的鉴别，需要参考小便的情况。
条文讲解完了，有不对的地方，欢迎大家指正和批评。
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