FDA 新建议：轻中度慢性肾病糖尿病患者可使用二甲双胍

自 1995 年二甲双胍批准上市以来，美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）始终强调限制二甲双胍用于合并慢性肾病的糖尿病患者。2016 年 4 月 FDA 最新指南批准二甲双胍用于合并轻中度慢性肾病的糖尿病患者，近日 Medscape 就此声明进行了相关报道。

作为糖尿病治疗的一线药物，二甲双胍具有价格便宜、降糖效果明确等优点。然而传统观点认为由于二甲双胍主要经肾脏排泄，任何程度的肾功能不全都可导致机体二甲双胍浓度增高，因此会增加乳酸酸中毒的风险。因此，对当男性血肌酐＞1.5 mg/dL、女性血肌酐＞1.4 mg/dL 或者肌酐清除率率异常时禁用二甲双胍。

FDA 对以往相关研究发现：使用二甲双胍肾功能不全的糖尿病患者后乳酸酸中毒的发生率非常罕见，因此肾功能不全将不再是二甲双胍的禁忌症。以往指南也推荐应根据肾功能不全的程度决定是否使用二甲双胍以及调节二甲双胍的剂量。

作为向 FDA 申请修改关于二甲双胍使用范围的请愿者之一，耶鲁大学糖尿病中心 Silvio Inzucchi 博士告诉路透社记者：过去 20 年来，指南过度限制了二甲双胍在合并肾功能不全的糖尿病患者中的应用。尽管乳酸酸中毒是一种严重甚至威胁生命的并发症，但实际发病率非常低。甚至乳酸酸中毒的发生是由于感染性或血液系统疾病，而非肾功能不全引起。

作为提交该申请的另一位成员，来自德克萨斯大学西南医学中心的 Darren Mc Guire 博士说：FDA 的此项决定将会使更多患者使用这种便宜、耐受性好的药物，并且低血糖的发生风险也较低。实际上，在此之前宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院的 Sean Hennessy 教授等已经向 FDA 提交了此申请，Hennessy 教授说：因为 FDA 规定的药品说明书，许多合并轻到中度的肾功能不全糖尿病患者至今未能使用二甲双胍，FDA 此举必将让更多患者获益。

除此之外 FDA 建议使用 eGFR 而非血肌酐水平评估肾脏功能，因为血肌酐还会收到年龄、性别、种族等影响。并非所有阶段肾功能不全患者都可以使用二甲双胍，当 eGFR＜30 mL/min/1.73m² 是二甲双胍的绝对禁忌；所有使用二甲双胍的患者至少每年一次检测 eGFR 水平。

Inzucchi 博士继续说到：

1. eGFR 在 45-60 mL/min/1.73m² 之间，仍可使用二甲双胍；

2. eGFR 在 30-45 mL/min/1.73 m² 之间时，开始或停止使用二甲双胍时要谨慎评估用药风险；

3. 当 eGFR＜45 mL/min/1.73m²，并不推荐开始使用二甲双胍；

4. FDA 最新指南并没有强调 eGFR 在 30-45 mL/min/1.73m² 时如何进行药物剂量调整，因此 Medscape 推荐 eGFR 在此范围内时，二甲双胍剂量应当减半。