极其容易被忽视的「淡漠型」甲亢

老年淡漠型甲亢起病隐匿，无典型的高代谢症状和神经兴奋表现，而常以某一系统的临床表现为突出，发现时病情通常较重而症状却不明显，加之老年人多患有其他慢性疾病，用药较多，易误诊为其他疾病或服药所致，如心脏病、胃肠道疾病、恶性肿瘤等，从而延误治疗。

一、什么是淡漠型甲亢？

淡漠型甲亢（apathetic thyrotoxicosis），又称隐蔽型（masked）甲亢。为甲亢的特殊表现类型，患者无典型的甲亢症状，是以消瘦、淡漠、嗜睡为特征的甲亢。

本症较少见，常发生于50岁以上的老年人，约占老年性甲亢的20%。

二、淡漠型甲亢的发病机制？

1931年，Laney首先提出淡漠型甲亢的概念，但具体的发病机制尚不清。其发病因素可能与典型Graves病相似。

而淡漠型甲亢具有特殊性，其临床表现特点可能与甲亢长期未得到及时诊治，机体严重消耗，交感神经对甲状腺激素不敏感或反应性降低，儿茶酚胺耗竭、缺镁等因素有关。

三、淡漠型甲亢有何临床特点？

无典型甲亢的表现，或与其相反，但症状轻重与甲亢严重程度不成正比。

1. 起病隐匿，以女性患者为主

2. 高代谢症候群表现少。

3. 甲亢的体征缺如或不典型。甲状腺一般不大，有甲状腺肿大者则以毒性结节性甲状腺肿大者多；突眼及有眼征者少，相反有时表现为眼球凹陷、双目呆滞无神、甚至有眼睑下垂。

4. 神经兴奋应激性减低

5. 心血管系统症状突出。常发生心律失常，心房颤动相当常见。但由于患者年龄较大，其他心脏伴发疾患如冠心病常见，因此心动过速表现对较少较轻，心率少有超过110次/分，但比平时的心率快

6. 消化系统症状突出。表现为纳差、恶心、顽固性呕吐者多见，而缺乏食欲亢进、大便次数增多等典型征象。常有以顽固性呕吐为突出表现的报告。

7. 肌肉软弱无力和筋疲力尽

四、明确诊断需要做哪些检查？

1. 甲状腺功能

TSH降低或为零，FT3、FT4、TT3、TT4升高，但一般不如典型甲亢明显；有些患者仅有TT3（FT3）升高，而TT4（FT4）水平正常，表现为T3型甲亢。也有极少数患者T4水平升高，而T3正常。

☺小明说： 老年人中，尤其是合并其他慢性疾病时低T3综合征发生比例高；其次，老年人TSH水平有随年龄增加而增高的趋势，TT3、TT4和FT3随年龄增加而下降，FT4无变化。因此，对于老年甲亢而言，TSH水平的降低远比FT3、TT3增高更有诊断意义。

2. 吸碘率

甲状腺吸碘131率增高，高峰前移。老年人常因患有多种疾病，服用多种药物，许多药物能够影响吸试验的准确性，需加注意。

3. 甲状腺B超

可能有结节。

4. 甲状腺核素扫描

对甲状腺结节性质的判断具有一定的价值，因此对于伴有结节的老年人甲亢应该做此项检查。

五、选择哪种治疗方案：

ATD、碘131、手术？

在选择治疗方法之前要分析患者的病因。通常分为Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、单发高功能腺瘤三种情况。

1. 老年淡漠型甲亢——Graves病：首选碘131，其次甲巯咪唑

由于老年人身体组织器官和生理功能可出现不同程度的退行性改变，可能会对药物的代谢过程发生影响，加之老年人肝微粒体酶活性减低，对肝毒药物极易发生毒性反应，因此选择药物治疗应当慎重。而碘131治疗具有简便安全、疗效确切等优点，所以是治疗老年人Graves甲亢的最常用方法；抗甲状腺药物治疗是次选方法，且应首选肝脏毒性较小的甲巯咪唑；手术一般仅在甲状腺显著肿大或有压迫症状、结节性甲状腺肿伴甲亢、有碘131治疗禁忌或疑有恶性病变时才考虑。

2. 老年淡漠型甲亢——多发结节性甲状腺肿伴甲亢、单发高功能腺瘤：药物治疗效果不好，首选手术或碘131治疗。 

抗甲状腺药物的治疗：

○ 初治期：甲巯咪唑20~30mg/d顿服，至症状缓解或TSH开始上升时即可减量；

○ 减量期：根据临床和甲状腺功能测定结果（每4周检测1次甲功）调整剂量；通常每4周减量1次，每次减5~10mg，待症状消除，体征显著好转后减至最小维持量；

○ 维持期：甲巯咪唑5~10mg/d，维持1~1.5年，必要时还可在停药前将维持量减半。

○ 总疗程1.5~2年。

碘131治疗

○ 治疗前，先用ATD控制甲亢，使甲状腺功能达到正常状态，停药3-7天后即可给予碘131治疗

○ 治疗前预防性使用β受体阻滞剂

○ 碘治疗的剂量：对老年甲亢而言，为减少甲亢复发的可能性，建议使用较大剂量的放射性同位素碘131；若第一次治疗后甲亢未愈，可用1.5倍剂量重复治疗。