糖尿病足的内科治疗策略

　　糖尿病足 style=color:blue >糖尿病足溃疡和截肢严重危害患者的生存质量，所带来的医疗耗费巨大。今年10月，在首都医科大学宣武医院主办的2012年全国血管疾病学术论坛暨第八届全国糖尿病足学术研讨会上，空军总医院内分泌科的关小宏教授介绍了糖尿病足的内科治疗策略。以下简述其内容供大家分享：

　　1999年世界卫生组织（WHO）对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的下肢血管病变导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。

　　我国糖尿病患病率达9.7%，糖尿病患者人数已接近1个亿，是世界糖尿病发病人数最多的国家。糖尿病足是导致糖尿病患者致死致残的严重慢性并发症之一。在我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的14%，老年人是糖尿病足的危险人群。足部溃疡多发生于糖尿病起病后10年。

　　糖尿病足致残率高，许行截肢手术者约占5%~10%，占所有非创伤性截肢的50%以上，截肢后30天内死亡率约有10%~14%，其中位生存期为22个月，对患者危害极大。最近的报告表明，糖尿病患者的截肢可能性是非糖尿病者的25倍，临床上70%的截肢手术发生在糖尿病患者身上，每30秒就有人因为糖尿病足而失去一条腿。

　　糖尿病患者糖、脂、蛋白等代谢紊乱，导致血液理化性质的改变，使血液粘度增高、血液高凝状态等，最终导致大血管动脉粥样硬化、闭塞，微血管病变、微循环障碍，以及神经病变。

　　降血糖治疗

　　由于糖尿病足感染的应激，血糖升高明显，糖尿病足时多有脏器损害，另外糖尿病足也往往合并多种急、慢性并发症，因而需要采用胰岛素治疗。患者不同年龄段有不同的血糖控制标准，应当既不会出现低血糖，也不影响感染控制与创面愈合。良好的血糖控制有利于恢复正常代谢，有利于组织修复。

　　抗感染治疗

　　85%的糖尿病足有感染。病原菌包括革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌在内的多种需氧、厌氧细菌和真菌的混合感染，在严重的糖尿病足中占绝对的比例。其中又以革兰阳性菌中的表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，其次是链球菌。较常见的革兰阴性杆菌以大肠杆菌为主，其次为鲍曼不动杆菌、棒状杆菌。

　　细菌种类会随着糖尿病足治疗及病程有所变化。在没有细菌培养和药敏试验的新入院患者中，抗感染治疗首选强力、广谱、足量抗生素抗感染，最好联合用药。对于创面大而深，坏死组织多的湿性坏疽，要考虑到需氧菌与厌氧菌感染同时存在的可能。

　　因使用抗生素不当或滥用抗生素而引发的耐药问题相当普遍。有资料表明，12%的金黄色葡萄球菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，46%的表皮葡萄球菌和45%的溶血杆菌耐青霉素。在治疗中若发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌存在时，就应该改用万古霉素。一般来说，软组织抗感染治疗应至少2周，骨髓炎至少6周。

　　调脂治疗

　　脂质三联症是糖尿病血脂异常的特点，糖尿病患者比非糖尿病多见2~3倍，包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL）亚型小而密LDL比例及甘油三酯（TG）的水平异常。

　　2005年国际糖尿病联盟（IDF）的糖尿病治疗指南血脂控制目标为：LDL-C＜2.5 mmol/L（95 mg/dl），TG＜2.3 mmol/L（200 mg/dl），HDL-C＞1.0mmol/L（39 mg/dl）。

　　其他治疗

　　其他内科治疗还包括应用扩周围血管药，改善血流变、降低血粘度的治疗，神经病变的治疗，中医中药治疗，运动，高压氧治疗，支持治疗，对症治疗，以及足局部护理等。