南昌大学第二附属医院 作者：苏海
关键字：WHC2009 高血压 指南修订 苏海
血压测量被誉为临床上重要的测量之一，然而也被“誉”为是执行得“最不准确”的测量之一。因此，提高血压测量的准确性应当列为高血压防治的第一步。许多国家的高血压指南均有关于血压测定的要求，美国AHA还有专门的血压测定的新建议，但具体执行时仍存在许多问题。
1 选择合理的袖带
许多研究证实，使用的袖带相对于臂围来说过小的话，导致血压测值高于血管内压力。最为明显的例子是成人下肢收缩压（SBP）测值比上肢高20～40mmHg的现象，实际上就是普通袖带的气囊过窄过短，造成的测值过高的假象，而上下肢动脉内的压力并无明显的差别。JNC7明确要求袖带气囊至少覆盖80%上臂周径。
目前，我国绝大多数医疗单位普遍使用单一规格的标准袖带（12×24 cm）。这种袖带只适合于臂围小于28
cm的人，因此对50%以上的人来说袖带过小。AHA指出美国84%的人群所用的袖带过小。因此，应当认识到袖带使用错误（mis－cuffing），在临床上甚为常见，而以袖带过小最为突出。儿童的血压测量同样也存在血压袖带规格的问题。因此，当务之急是呼吁我国血压计生产厂家，应当生产多种规格的血压袖带供临床使用。同时，医务人员也应当知道如何为患者选择合适的袖带。
2 血压测量次数
许多指南指出血压测定时至少应测量2次，间隔1min，如测值相差<5 mm
Hg，以平均值为准。否则应当再测量1～2次，取多次测量的平均值为准。但很多情况下这一点没有得到认真执行。
单靠一次血压测定容易产生诊断错误。我们观察2020名社区成人连续测定3次血压（间隔2min）测量值之间的差异，发现SBP差异 >5 mmHg者占65%，其中
>10 mmHg达20%，少数人相差高达40～50 mmHg。3次DBP差异>5 mmHg者占33%。女性和老年人的3次SBP差异更大
。大约半数人群的首测SBP最高。
因此，如果仅测量一次血压，可能导致误诊。有研究表明，以第一次测量的血压为依据，一级高血压和单纯收缩期高血压的患病率要明显高于第二次和第三次血压的评价。尤其是中老年人和女性。
在心律失常，例如心房颤动时，由于每搏输出量不同、每搏的血压也随之不一，此时血压测量值的误差更大。虽然没有明确规定此时测量的次数，但多次测定的平均值更准确反映真正的血压水平。
3 血压测量的部位
上臂是标准的测压部位。第一次测压时应当测量两上肢血压。通常情况下两侧上肢的血压无明显的差异，但部分患者存在两上肢血压不等的现象。当一侧上臂动脉狭窄时，该侧血压较对侧低。临床上有些高血压患者合并一侧上臂动脉粥样硬化、血管狭窄，如果仅测定该侧上肢血压，因该侧血压较低，而长期误认为血压正常，而延误了高血压的诊断和治疗。如两侧上肢的血压存在持续的差异，则应以血压高的一侧为准，以后测量血压是应当测该上臂血压。
当上肢血压增高时，还应当测定下肢血压，尤其是青年和儿童，以排除主动脉缩窄的可能。如果测得的SBP比上肢的SBP低10mmHg，应当考虑主动脉缩窄存在，而进行相关检查。不少主动脉缩窄的误诊就是没有很好地执行这样一条简单的规定。
在上臂过于粗壮的肥胖者，没有合适的袖带选用时，可将袖带置于前臂上部，听诊桡动脉搏动测压。此时应当特别注意前臂的位置与心脏同高，如手的位置太低，可以使得血压读数增高10mmHg。
4 在脱衣后休息5-10分钟再进行血压测量
通常在测量血压前，会要求患者休息5-10分钟再进行相应测量，以尽可能减少体力活动对血压测值的影响。在寒冷季节，尤其是农村和南方地区，室内暖气设备不完善，人们普遍穿着较多，测量血压前必须脱衣。但脱衣对血压测量有无影响，过去没有得到很好的关注。
我们观察了寒冷季节脱衣对血压的影响，结果表明脱衣后即刻血压明显高于脱衣前，收缩压和舒张压分别增加4.3±8.4mmHg和2.1±5.5mmHg。其升高幅度因人而异，有的可以高达20mmHg以上，尤其是脱衣件数多、有高血压病史的人；脱衣导致SBP和DBP升高（≥5mmHg）的比例分别为41.7%和25.5%；而且脱衣导致的血压升高要5-10分钟才可恢复。为此我们建议应当在脱衣后至少休息5分钟再进行血压测量，特别是高血压患者及穿着多件衣服的老年患者。
5 血压计校正
有相当多的血压计带病上岗，尤其是家庭血压计。土耳其的一份研究表明，723个家庭用血压计中，有693 (96%)
工作状态不佳，其中59.3%明显不准确。由于家庭血压计的广泛应用，血压计不准确的问题，势必影响到患者的血压控制，可能成为一个公共的健康问题。
如何为家庭血压计进行校正工作，应当提到议事日程上来。
6 高血压筛查应当在冬春季节进行
研究表明气温对血压有明显的影响，季节的血压变化能造成高血压患病率的季节性差异。一份前瞻性研究观察了年龄65-74岁的96例老年人，每2个月在家中为他们测定一次血压。发现冬季血压
> 160/90
mmHg的比例是夏季的4倍。法国3个城市8801名65岁以上老年人两年的血压观察发现，该人群冬季高血压的患病率为33%，而夏季仅为24%，表明季节对高血压患病率的影响很大。
因此，有关血压的流行病学调查时，最好在冬春季节进行。如在夏季进行的话，对部分冬季血压高的人群来说可以延误诊断和治疗。要求健康人群每年进行血压测量时，至少应当在冬季至少测量血压一次。
我们已经有了指南，但更为重要的是应当用指南来指导我们的临床实践，认真执行有关规范血压测定的要求。依据AHA的血压测量的新建议和我国的相关血压测量规定，可以归纳出以下要点：受试者在测压前15分钟未吸烟、饮茶及咖啡类饮料，排空膀胱；在温暖的室内安静休息5～10分钟；受试者应坐靠背椅，双脚平放落地，肌肉尽量放松；选择合适的袖带，气囊长度至少应包绕上臂的80%以上；将排空的袖带均匀缠于应当完全裸露上臂，使上臂处于右心房水平（坐位：胸骨的中部，第4肋间隙；卧位时用小枕支托以使其与腋中线同高）；快速而平稳地充气，至肱动脉搏动声消失后再升高20～30mmHg，此时应当触摸肱动脉或桡动脉；放气速度每秒下降约2mmHg（心动过缓时要求每一心搏下降约2mmHg）；依Kororkoff第1音为SBP，第5期音为DBP；测量时患者和测量者不要交谈；最好间隔1～2min连续测量三次血压。
同时，应当强调对医务工作者血压测量的培训和定期再培训。由于家庭测压愈加普遍，对患者及其家属进行血压测定培训也成为高血压防治的一个重要课题。
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