清燥救肺汤是一首治疗肺热证的良方，其组成特点顺应肺脏的生理特点，其功效切合肺热证肺热气逆、气阴不足的发病病机，此部分对其临床使用的适应证的特点、使用时药物配伍进行探讨。
1、适应证
清燥救肺汤清热宣肺，益气养阴，攻补兼施，使用本方，只要辨证正确，配伍灵活，可使用于肺热证各期，表现为肺热气逆，气阴两虚者。
清燥救肺汤汤证的形成，可因直接外感温热邪气所致，或火热之邪，或燥热之邪，从外而受，温热邪气伤津耗气，导致肺热、气阴伤。从肺脏的生理角度来看，肺为娇脏，喜润恶燥，肺之气阴易受外邪损伤。若素体气阴不足者，外感温热邪气，则气阴不足加剧。因此，外感温热邪气是肺热证形成的重要原因，热邪壅肺，气阴不足贯穿于肺热证整个病程。
肺热证另外一个形成原因是内伤致肺热阴伤，又感受外邪。若素体阴液不足，或久病伤阴耗液或大汗、大吐、大下，或亡血失精导致阴亏液少，以及热性病过程中热邪伤阴等等，皆可导致虚热内生。此外嗜食甘肥厚味，肠胃积热，上薰于肺或情志失调，五志化火，内传于肺均可内灼肺津，也可形成肺热壅盛，气阴两伤之证。《易》日：“ 火就燥” ，“ 燥万物者，莫嫫乎火” ，火为阳邪，善伤津液，所谓“ 火气一蟆，五液皆枯” 。此外，肺属金，肾属水，金能生水，水能润金。肾藏精，主五液，为一身阴液之本，劳欲过度，或久病累及于肾，肾水干涸，不能上滋于肺，也可致肺肾阴虚内热出现。
总之，清燥救肺汤可用于各种原因所致的肺热盛而兼见气阴不足的肺热证的治疗，而不可局限于燥邪为患。此方既可用于由外感火热邪气引起的肺热证，又可用于内伤阴液亏损，虚火内生所致的肺热、气阴两伤之证；不仅可用于慢性疾病的治疗，还可用于危重急症的抢救。其临床表现为：身热，热象一般不高，但也有高热者，咳嗽少痰、无痰或痰粘稠难咯或咯泡沫痰，口渴，舌红，一般少苔或无苔，也有苔黄者，但不厚腻，脉细数者，均可辨证使用。临床使用此方无年龄、性别的差异，且无季节、气候的限制，但不适用于因风寒所致恶寒、咳嗽吐稀水痰等风寒咳嗽。
对于初起热象重，阿胶可不用；补益药物剂量不可大，否则易敛邪。服药治疗期间宜多吃梨、西瓜等水分较多的水果，以增强养阴生津之力。忌食辛辣香燥等易起燥伤津之品，同时最好戒烟戒酒。
2、适用人群
清燥救肺汤凉不伤中，润不腻膈，是一首扶正与祛邪兼施良方。本方可适用于各类人群感受邪热而为肺热气阴不足证者，尤适用于老年人、小儿、或者肺部感染迁延不愈者。老年人的生理特点是“ 五脏皆虚” ，再者基础疾病多，合并症多，带病生存是很多老年人面临的问题。“ 年四十而阴气自半” ，生理机能的自然衰退、久病消耗，致脏腑气血阴阳俱不足，抗病能力低下，易于发病，易于传变，脏腑精气易损难复。老年入即使平日无正虚表现，但因脏腑功能衰弱的本质已经存在，若感外邪，势必也会损伤正气，出现正虚之象。燥热之邪引起的病证，对于老年患者，则更易引起阴伤，甚则阴亏。此时要根据阴伤的程度来选药，津伤者可选用芦根、沙参、麦冬之属；阴伤者加生地、玄参之类，甚者加熟地、龟板等。而小儿 稚阴稚阳之体，脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热，卫外无力，易受邪侵而发病，而发病后，往往因正气未充，抗邪无力，而表现为低热、倦怠等一派正气不足，驱邪无力之象。临床上还有一些病人，感受外邪后，经过解表发汗等治疗后，高热、咳嗽咳痰等症状减轻，可仍时有低热、咳嗽、咳少量痰，持续时间长，迁延不愈，舌干少津，脉细数无力，正气不足是此类人群的共性，此时益气养阴扶正往往能获得很好疗效。而此方清热宣肺与益气养阴兼施，切中邪热盛，气阴两伤的病机。
3、灵活配伍祛邪与扶正药物
（1）配伍化痰药物
肺热证过程中易形成痰热为患，治疗时要注意化痰。《医碥》：“ 痰本吾身之津液，随气运行，气若和平。津液流布，百骸受其润泽，何致成痰为病?苟气失清肃而过于热，则津液受火煎熬，转为稠浊……渐致凝结，斯痰成矣” 。肺热证中痰的形成一般有这样几条途径；一是热灼津液成痰。肺热证为外感温热之邪而形成，热邪猖獗，热势深重，津液为邪热蒸腾，煎熬成痰。因温为阳邪，伤害人体则起病急骤。正如叶天士说：“ 温邪逆传暗中，热痰闭阻空窍，病乃热蒸津液成痰。” 二是肺主宣发肃降，布散津液，邪热犯肺，则肺失宣降，滓液不能正常敷布，津聚成痰。三是热蒸湿为痰。在温病过程中，热蒸湿为痰，多见于湿热病的病变过程。除此之外，温病过程尚见素有痰浊内停者，当外来热邪内侵，触宿痰，痰热相结，亦可引起多种痰热病症。叶天士说：“ 平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭” ，此为素有痰浊内停之痰。
在清燥救肺汤方后喻嘉言指出痰多者可加贝母、栝蒌。贝母、栝蒌润肺化痰，此外栝蒌还可润肠通便，增加杏仁、枇杷叶化痰之力。对于痰热在肺，痰热壅阻肺气，形成肺气不降，临床上多表现为身热势高、咳喘气逆、咯痰黄稠或痰中带血、胸闷、胸痛、苔黄、脉数等治宜泄热化痰，则可配伍浙贝、竹茹等清热化痰。
（2）配伍活血化瘀药物
肺主气而朝百脉，气行则血行，气滞则血凝。肺热证，邪热壅肺，肺失宣降，肺气壅遏不畅而血行不畅；热灼阴伤，脉道涩滞不畅；热邪炼液灼津为痰，痰瘀相关，痰可致瘀，“ 痰聚碍血” ，痰浊阻于脉络则血行不畅为瘀，痰浊阻滞气机而成气滞血瘀：瘀可致痰，“ 血积既久，亦能化为痰水” ，“ 须知痰水之壅，瘀血使然” 。总之，瘀血为病理产物也为致病因素，尤其对于老年咳嗽日久患者，肺气肺体损伤，肺虚治节失职，则血行涩滞，循环不利，血瘀肺脉。临床可表现为胸闷胸痛、痰中带血或呈铁锈色痰，面唇青紫，或瘀血发斑等，也包括现代病理学所指的肺局部微循环障碍继发的肺部炎症及肺组织损伤等一系列变化。唐容川 日：“ 瘀血乘肺。咳逆喘促，鼻起烟煤” ，便指出 瘀血是咳嗽的致病因素。现代研究证明，温病气分阶段，血液粘度增高、微循环障碍、免疫功能降低等，提示肺热证存在着血瘀或血瘀倾向。对于咳喘日久生瘀者，《丹溪心法· 咳嗽》日：“ 肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病，宜养血以流气，…… 四物汤加桃仁、青皮、竹沥、姜汁之类” ，朱丹溪已将活血化瘀法用于治疗咳嗽。临床中对于反复感染，咳喘日久者，在辨证基础上加入活血化瘀，消痰散结之品，如丹参、桃仁、郁金、川 芎等以改善肺循环，有利于肺功能状态的恢复及炎症的吸收。
现代药理研究证明，活血化瘀药能改善血液循环和降低毛细血管通透性，减少渗出，减轻炎症反应，有利于炎症的吸收而缩短病程。
（3）配伍清热药物
清燥救肺汤治疗的肺热证，热象可不高，临床中也有高热者，可高达39℃以上。热邪炽盛，宜清热保津，方中石膏辛甘大寒，桑叶甘寒清肺泄胃。喻嘉言原方中使用煅石膏，取其清中寓敛之功，既能清泄肺热，又可敛降肺气。后世医家对此争议颇多，现多直接使用生石膏，取其清热除烦止渴之功。临证时热象明显者，如高热、口渴，可加大石膏剂量，其常用量为20～25g；若热势甚，出现高热、神昏谵语者，加犀角、羚羊角；若热象不显时，石膏可少用或不用：热象明显兼津伤时，可配伍知母或者天花粉，清热兼以生津。天花粉、知母均能清阳明胃热，天花粉还能益胃生津，知母兼能滋阴降火，但知母味苦性寒，对临床表现为口渴、舌红少津、食纳尚可、大便于者则可选用石膏配伍知母，以清热生津止渴。而对于脾胃虚弱者，平素大便稀溏、食纳差者，多用可伤胃肠引起泄泻，可将知母改为天花粉。天花粉甘凉益胃，还能生津，对胃有益无损，往往可获良效。
（4）配伍补气药物，阴阳双补
热邪不但伤阴，且易耗气，正如《内经》所说：“ 壮火食气” 。宋· 严用和《济生方· 暑》日：“ 中暑所以脉虚者，盖热伤气而不伤形也。” 《景岳全书》：“ 凡暑热中人者，其气必虚，以火能克金，而热伤气也” 。古人多论述暑热之邪易伤正气，其他病因病邪也一样，只是损伤程度轻重不同。此外，热邪入侵人体，正气奋起抗争，温病发生、发展、转归，整个病变过程即是邪正斗争、消长的过程。邪胜则正虚，即便是正胜邪退者，正气在抗邪过程中亦因此而消耗致虚，如许多温病后期邪热虽已消除，但正气虚衰的表现仍较明显。另外，治疗过程中气随汗、随吐泻外泄或随血外脱或阴伤及气，均可导致气虚。临床上，许多病人在疾病后期表现有自汗或汗出不止，面色苍白，肢倦神疲，少动懒言，气短息促等气虚之象，尤其多见于老年人、小儿或素体虚弱或久病多病者。因此肺热证治疗中养胃阴益肺津，还要补气。常用药物如人参、西洋参、太子参、党参、沙参、黄芪、甘草等。对于体质虚弱的老年人和儿童，可使用人参、西洋参、甘草，加大益气生津的力量；而年青人则可用沙参、太子参、党参代替。其中，南沙参体较轻，性昧苦寒，清肺火而益肺阴，而北沙参体重质坚，性味甘凉，养阴清肺且益胃生津。关于使用剂量，西洋参益气生津，补力小，一般可使用10～20克，人参较西洋参力强，补气作用大，在发热性疾病中使用剂量不能太大，以免助热，一般3克左右。太 子参补气作用弱于西洋参，所以使用时剂量可用至10～30克。
4、调理脏腑关系，兼顾中下二焦
（1）久病必顾护中焦，重胃气，重在养胃阴
脾胃同居中州，胃为阳土，脾为阴土。从五行而言，土生金，脾胃与肺是母子关系。脾胃为后天之本，气血生化之源，胃气的强弱直接影响和决定着机体气血津液等基本物质的化生及正气的强弱，如《灵枢· 五味》云：“ 胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。” 因此治疗疾病的过程中，要时时注意胃气的强弱，而胃体阳而用阴，“ 胃为足阳明，主诸阳之会，经谓阳明如市，体本阳也；其用主纳，主下降，则阴也。” 而胃阴尤为重要，如《温病条辨· 中焦篇》：“ 盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣。” 胃阴在疾病的整个过程中都具有重要的作用。
胃处中焦，阳明如市，所有疾病都会影响到胃，温热病邪易伤及胃阴，因此恢复胃的功能具有重要的意义，“ 重胃气，法当救胃阴无疑” ，要恢复胃的生理功能，重在滋养胃阴。胃土为肺金之母，而肺热证，同时耗伤肺胃之阴，因此治疗辛凉清肺热，同时加用甘凉滋润之品、滋养胃阴之药培土以生金，清金保肺，保护肺滓；另外可固护中土，“ 先安未受邪之地” ，防止热邪内陷，逆传或顺传而反生他患。对气阴两伤者，症见咳嗽、渴饮、神倦、身热等，常配西洋参或太子参或党参、生地、白术、扁豆之类益气养阴健脾之品轻补为宜，益气以生津。对于老年体弱多病者，肺部感染时多兼有脾胃内伤，脾虚之证，如食少、中脘痞闷、呕恶、大便溏薄等，可配伍使用山药、白术益气健脾。
（2）久病必伤肾，必顾护下焦
肺属金，肾属水，二脏为母子相生关系，肺气下行，与肾相通，肺阴虚损必下及肾水。对于年老体衰，易感外邪者，因久病必伤肾，因此治疗时要顾护下焦。因此老年人易感外邪，咳喘反复发作者，可加熟地填精益髓，仿其塞因塞用之理，配伍治疗咳喘咳痰多获良效。如《景岳全书》痰饮篇曰：“ 五脏之病虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰。。肾主水，水泛亦为痰，亦无不在脾，而痰之本，无不在于肾。”张氏用金水六君煎治疗肾虚咳嗽，虚痰喘嗽，方中使用当归、熟地，旨在从脾肾二经着手治疗咳嗽，咳喘。张氏日：“ 人之大宝，只一息真阳，阳气旺盛，则能温养五脏，令人精气充沛，君火昭明，则水谷熟腐，开合有度，痰何有之。” 临证使用熟地，以舌红少苔，痰少清稀或吐涎者为宜。若舌苔腻或白滑者，食纳好便干者也可配伍使用，为防止其滋腻碍胃，可配伍使用砂仁、陈皮等，属寒者可配肉桂等，属热者配黄连、石膏等。
熟地虽为滋腻厚昧之品，若辨证明确，配伍精当，刚柔相济，滋肾润燥、摄纳精气，治痰之效甚佳。山萸肉亦是补肾佳品，补肝肾，强身体，治疗久病的老年人也可辨证使用。久病痼疾久必伤肾，治疗基础病多、并发症多的老年人，辨证使用熟地、山萸肉，肺肾同治，补肾强体，不仅可以获治痰良效，同时也取到“ 未病先防” 的作用，预防久病伤肾。且人参与熟地配伍，一阴一阳，一动一静，一治脾一治肾，与治肺之药相伍，肺脾 肾三脏同治，杜绝生痰之源。正如《景岳全书》所说：“ 故凡诸经阳气虚者，非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可。人参有健运之功，熟地禀静顺之德，此熟地之与人参，一阴一阳，相为表里；一形一气，互主生成，性味中正，无逾于此，诚有不可假借而更代者矣。” 现代药理研究发现熟地与人参此类温补药物对中枢神经、免疫、心血管、血液和造血、内分泌系统都起到相关作用，并在物质代谢、增强机体抗应激能力、抗休克、延缓衰老、抗肿瘤等诸多方面都有显著功效。
肾三脏同治，杜绝生痰之源。正如《景岳全书》所说：“ 故凡诸经阳气虚者，非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可。人参有健运之功，熟地禀静顺之德，此熟地之与人参，一阴一阳，相为表里；一形一气，互主生成，性味中正，无逾于此，诚有不可假借而更代者矣。” 现代药理研究发现熟地与人参此类温补药物对中枢神经、免疫、心血管、血液和造血、内分泌系统都起到相关作用，并在物质代谢、增强机体抗应激能力、抗休克、延缓衰老、抗肿瘤等诸多方面都有显著功效。
（3）肺肠同治
肺主宣发肃降，大肠传化糟粕，肺与大肠经脉相连，互为表里，肺气的肃降与大肠腑气的通畅与否密切相关。邪热壅肺，肺气不降，因肺与大肠相表里，肺热移肠，易致腑气不畅而形成肺肠同病证，因此，肺热证在宣肺泄热同时要通腑气，肺肠同治。一则通腑可助肺肃降，二则肠道是痰浊、火热之邪的出路之一。腑气得通，则肺气得降，同时通腑亦是导邪外出的途径。可配伍使用大黄、全瓜蒌等药，以达肺肠同治的目的。
肺热证属于温病的范畴，热邪伤肺、耗气伤阴贯穿肺热证发病过程始终，且其好发人群多有正气不足的表现，若素体气阴不足者，感受热邪更伤其气阴，又肺脏自身生理特点，肺为娇脏，易受邪侵，肺津易损，更伤气阴，故往往肺热、气阴不足并见。肺热气逆兼气阴不足之证治疗既不可用辛香之品以耗律，又不能用苦寒泻火以伤气，当以甘寒为主。清燥救肺汤集宣、清、润、养于一体，它凉不伤中，润不腻膈，温不助大，降不伤气，具有清热宣肺，补肺气养阴、降逆止咳作用。方中石膏、桑叶清宣肺热；配阿胶、麦冬、胡麻仁益胃生律；人参、甘草补气生律；佐杏仁、枇杷叶清降肺气。人参虽甘温，但在大队甘寒滋润药中不但无助火之患，反可协同它药发挥作用，以助正气而抗邪。诸药配合清肺热下逆气、养气阴，故可作为治火热伤肺之良方。
清燥救肺汤可用于火热邪气，损伤肺气肺阴，而表现为身热、咳嗽、咯痰等；还适用于内伤所致肺热，久嗽伤阴或素体肺阴虚阴液不足，内生虚热或久病痼疾耗伤阴液，虚火内生；或由其他脏腑传至肺，若真阴亏损，肾火上冲，虚火灼肺；若胃火盛，上熏于肺，均可致肺热。临床灵活配伍，治疗肺热证可获良效，尤适用于邪盛正虚或正虚邪恋型者。
肺部感染是临床的常见病，在肺部疾病中占有很大的比例，其中细菌和病毒感染所致的肺炎是最常见的肺部感染性疾病。尽管抗生素和疫苗的应用，曾一度使肺炎病死率明显下降，但近年来，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。流行病学研究发现，发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关。如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、艾滋病、应用免疫抑制剂和器官移植等。此外，亦与病原体变迁，医院获得性肺炎发病率增加，病原学诊断困难，不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。中医药在肺部感染的防治中发挥着很大的作用，历代医家都有丰富的治疗肺部感染性疾病的经验，大大丰富了中医临床。
清燥救肺汤为清代医家喻嘉言创制，此方由桑叶、石膏、麦冬、人参等9味药组成，具有清热宣肺，益气养阴之功效。后世医家将其灵活化裁后用于很多疾病中，涉及到呼吸系统疾病、皮肤病等多个系统疾病。在临床中使用此方时紧扣病机，凡肺部感染表现为肺热气逆且气阴伤者，均用此方治疗，疗效尚佳。
( 1) 王某，男，78岁，退休工人。患者素体消瘦，有支气管扩张病史。此次感冒后久嗽不愈就诊，患者就诊前曾服用麻杏石甘汤加化痰药，效果不明显。就诊时仍咳嗽。咯粘痰，痰中带血丝，痰量多，用手扪其舌，见其痰粘、多泡沫，胸口憋闷，苔白厚，脉细。痰粘、多泡沫，此为燥痰之特征。诊断为燥热咳嗽，给予冬桑叶15克，石膏20克，甘草6克，人参3克，胡麻仁10克，阿胶6克，麦冬15克，杏仁6克，枇杷叶8克，熟地15克。
因患者年老体瘦，加大麦冬用量益胃生津，熟地滋阴补肾。
复诊，服上方7剂后，痰量减少，痰中血丝亦消失，胸口憋闷减轻。效不更方，原方续进7剂，诸症若失。
本病因肺素有旧疾，日久耗伤肺阴，又感受外邪，肺失宣降，因肺阴不足，遂致肺燥热咳嗽。咳吐白沫不爽，质轻而粘，为“ 肺热叶焦，因而成痿” 之肺痿，较之干咳无痰，更为燥热。在以往的教材中凡属燥热咳嗽者，咳嗽少痰或无痰为其主要症状之一。但在临床中肺燥咳嗽亦可有痰，且痰量可很多，医者往往认为泡沫痰为水饮所致。二者虽均为泡沫痰，痰量均可很多，但肺燥热咳吐白沫具有以下特征：不形成痰块，胶粘难咯，同时伴有口燥咽干，白沫之泡，小如粟粒，质轻如絮，与水泡痰属寒饮者不同。水饮之泡沫痰因寒而生，乃水饮所成，故易咳出，落地成水。因此，燥热白沫与痰饮泡沫，性质迥异，一燥一湿，有如水之与火，冰之与炭，不可混淆。
治疗燥热咳嗽，基本采用以清燥救肺汤为主，方中桑叶宣肺透邪，桑叶是治疗肺部感染良药，透肺经热邪养肺阴且不敛邪；生石膏辛寒，清热泄火、除烦止渴，与桑叶相伍，清宣肺热，以去耗津之热；枇杷叶、杏仁苦润质降，润肺降气；麦冬、阿胶、火麻仁润肺生津：人参、甘草益气生津。患者年老体衰，又有宿疾，阴血亏损，脾肾亏损者，辨证使用熟地补血生精，滋阴养肝，扶助正气。凡遇外感热病为主的杂病，有咳喘吐白 沫不爽和口燥者，以本方治疗一般都有艮好疗效。
( 2) 李某，男，92岁，退休干部。因患小叶性肺炎，住西医医院经大量的抗生素治疗后，病情得到缓解，出院要求中医治疗。患者咳嗽不明显，咯痰，痰粘难出，痰量不多，舌绛，脉细无力，查体温38℃。西医诊断：小叶性肺炎。中医诊断：咳嗽( 肺热伤阴) 。给予清燥救肺汤，冬桑叶15克，石膏20克，甘草6克，人参3克，火麻仁l o克，阿胶6克，麦冬l O 克，杏仁6克，枇杷叶8克。
患者服上药7剂后，痰量稍多，易咳出，余疰减，原方续进7剂，基本痊愈。
( 3) 张某，男，80岁。患者咯痰，痰白粘量多，难咯出，喉中可闻及痰声，便秘，六七日不大便无所苦，舌红，苔白而干，脉细。此为肺热阴伤肠闭，治于清肺养阴化痰，润肠通便。清燥救肺汤加味：冬桑叶15克，石膏20克，甘草6克，人参3克，火麻仁l O 克，阿胶6克，麦冬l O 克，杏仁l O 克，枇杷叶8克，瓜蒌15克，患者服上药3剂后，大便得通，痰量减少，继服上方冬桑叶15克，石膏15克，甘草6克，人参3克，火麻仁l O 克，阿胶6克，麦冬l O 克，杏仁l O 克，枇杷叶8克，瓜蒌15克
7剂后，基本痊愈。
本例为肺热阴伤，液亏肠闭，肺与大肠同病的证候。肺热阴伤，肺气输布失职，津液停聚而多痰。肺与大肠相表里，肺不布津，大肠失于濡润，传导失常，则为便秘，但无腹痛拒按，非阳明腑实证。故不可苦寒攻下，遂给予清燥救肺汤清热宣肺，肺之宣肃之能得复，津液输布正常，则痰量减；肠燥得润，则便通；同时加大杏仁用量，降肺化痰、润肠通便；加瓜蒌，其味甘性寒，既能清肺化痰，又能润肠通便，可谓一箭双雕。若见气喘盛者，则加生龙骨，以收敛心气。
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