膳食纤维简介
诸多研究证实，在应用肠内营养时添加膳食纤维，可明显改善患者肠道功能，保护肠黏膜屏障，治疗便秘、改善腹泻、减少肠道细菌移位、控制血糖等，其中改善腹泻作用尤为明显。腹泻和便秘看似一对矛盾的症状，为什么使用膳食纤维后都能缓解？无论腹泻还是便秘患者，只要用上膳食纤维是否都能有效？带着这些问题，我们来回顾一下膳食纤维针对便秘/腹泻作用机制。
膳食纤维与便秘
首先，我们来复习一下便秘的分型，便秘可分为结肠慢传输型(STC)和出口梗阻型(OOC)两个基本类型。便秘与膳食纤维的摄入减少有关，其中对便秘的非手术疗法中，膳食纤维改善便秘的功效成为研究热点，并且作为儿童型便秘临床治疗的一线治疗方案。膳食纤维分类不同对便秘的治疗作用机制也不同。
SDF 为高水溶性, 其不仅能通过吸收水分，增加粪便含水量来治疗便秘，更能通过降低小肠的吸收功能，并通过发酵产生短链脂肪酸:如乙酸、醋酸、丁酸和乳酸，通过酸性物质改变肠道pH，改善有益菌群的繁殖环境，从而加快肠道蠕动，使粪便顺利排出；同时通过发酵分解代谢产物，例如通过醋酸盐短链脂肪酸增加结肠血流；丁酸盐促进结肠黏膜对水钠吸收，以及肠道本身增殖，进步促进肠道生理状态改变，影响排便过程。
依据作用途径及原理表明SDF不仅能改善OOC 症状, 尚可部分改善S TC 的症状。通过对儿童期便秘的研究表明，饮食中摄入膳食纤维减少尤其是不可溶性膳食纤维减少在儿童期便秘中起重要作用，因此，SDF对儿童型便秘无显著改善作用。
IDF治疗便秘的关键在于增加粪便体积，促进肠道内容物排除，故治疗功效主要应用于慢传输型便秘，同时亦适用于大便干结的出口梗阻型便秘和儿童型便秘。在便秘为主的肠易激综合征中，SDF 可显著改善腹痛、便秘等症状，而IDF则可能适得其反。
膳食纤维与腹泻
腹泻在重症患者中是一个常见而严重的问题，可能会带来不利影响，例如脱水、电解质紊乱、肛周皮肤破裂、伤口污染、费用增加等。而严重腹泻可能导致肠内营养中止、原有的营养不良加重等。肠内营养中添加膳食纤维，有利于肠道功能恢复，主要依靠的是膳食纤维在结肠发酵释放的短链脂肪酸（SCFA）。
SCFA（丁酸、丙酸、乙酸等）在结肠对水和盐的吸收起重要作用，在吸收过程中加强结肠黏膜的Na+- H+交换，促进Na+吸收，同时增加水分吸收、减少粪便含水量、降低粪便湿度、改善腹泻症状。IDF在预防腹泻方面的作用不如SDF。SDF，如果胶、瓜尔豆胶，有更好的肠道滋养作用，可提高营养液粘度、延迟胃排空和小肠吸收、通过促进肠道收缩减少腔内流动。
随着“生态病因论”的提出，SDF可以作为细菌某种糖蛋白的合成原料。糖蛋白是细胞信息功能的承担者，同时又是原籍益生菌的识别和粘附点，可防止细菌、病毒的感染或机械作用的损伤，并快速修复肠黏膜屏障。不同的细菌表面形态也不同，原籍益生菌如乳酸杆菌和双歧杆菌包裹糖被，表面光滑，其他菌包括条件致病菌和致病菌表面具有鞭毛和菌毛，有抗原特性，由于不同细菌表面的糖结构不同，因此它们对糖源的需求和利用度也不相同。
SDF为原籍益生菌（乳酸杆菌和双歧杆菌）提供最佳碳源，对于产气荚膜梭菌等致病菌则明显抑制，而对于肠球菌和肠杆菌这样的条件致病菌一般不增殖的。因此，SDF能够高选择性地增殖原籍益生菌并祛除致病菌，使致病菌失去在肠道环境中的优势地位，致病菌停止攻击或易位，从而防治肠道感染及肠源性感染。
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根据2009 年美国危重病医学学会（SCCM）/美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南，重症患者发生腹泻时只推荐SDF（C 级证据）。对存在肠缺血或严重肠动力不足风险的患者，避免应用膳食纤维。非外科患者给予IDF发生肠梗阻的病例亦有报道。综上所述，膳食纤维对患者便秘/腹泻的预防和治疗作用可能与疾病和膳食纤维种类有关。
作者：深圳市中医院临床营养科副主任医师曾瑶池
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