江西省人力资源和社会保障厅 唐剑华
随着经济社会发展水平的提高和城镇化进程加快，江西省社会医疗保障体系建设已不仅需要在实施城乡统筹层面推动，更应在推进全体居民医疗保险制度一体化建设中进行体制和机制创新，推进城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的系统性整合健全。
一、现行政策制度及差异分析
江西省现行职工医保、居民医保和新农合等三项医疗保险制度通过覆盖不同人群，实现全面覆盖；通过差别筹资和差异化的医保待遇实现基本医疗保障。三项制度之间互不隶属，是横向并列的关系。同时，为提高待遇水平，职工医保和居民医保还分别建立了多种形式的补充医疗保险制度，形成了纵向补充的多层次医疗保障体系。
（一）三项制度基本模式
1、城镇职工医疗保险制度
制度模式：城镇职工基本医疗保险（含单建统筹和统账结合）＋大病医疗保险。
覆盖人群：城镇所有用人单位及其职工和灵活就业人员。
实施范围：全省建立“六统一”(覆盖范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息系统)的城镇职工基本医疗保险市级统筹制度。在此基础上全省统一建立职工大病医疗保险制度。
筹资标准：基本医保：一是单建统筹按当地缴费基数的5%（少数3%）费率征缴；二是统账结合按当地缴费基数的8%（少数为9%）费率征缴（其中个人2%）。部分统筹地区建立了公务员医疗补助（或企业补充医疗保险）制度：由单位按当地缴费基数的4%左右筹资。大病医保：主要由用人单位按当地缴费基数的0.5%左右（或每人每年100元左右）缴纳（灵活就业人员可从个人账户内扣缴）。
待遇水平：分个人账户待遇、门诊特殊慢性病待遇和住院待遇三个部分。个人账户（单建统筹不含该待遇）：在职人员按本人缴费基数的2.9%（或3.5%）划记；退休人员按本人养老金（或退休金）基数的3.2%（或3.8%）划记，由设区市选定。实行公务员医疗补助（或企业补充医保）的单位，从所筹资金中增划2%左右（剩余部分并入统筹基金）。个人账户用于参保人员门诊医疗和药店购药医疗费用支付。门诊特殊慢性病待遇：门诊特殊慢性病全省规定12种，各设区市可增加，其在门诊医疗所发生的费用设定起付标准和报销比例并区分病种不同确定最高支付限额后由统筹基金支付。住院和大病医保待遇：全省统一确定，分两档由设区市选择，其费用由统筹基金支付。
医疗机构
一级
二级
三级
最高支付限额
Ⅰ档
起付线
200元
400元
600元
10万元
报销比例
95%
90%
85%
Ⅱ档
起付线
300元
500元
700元
报销比例
98%
95%
90%
大病医疗保险
90%
20万元
实行公务员医疗补助（或企业补充医保）的单位，其基本医保报销水平在现有基础上提高（或开展二次报销）。
2、城镇居民医疗保险制度
制度模式：城镇居民基本医疗保险＋大病医疗保险。
覆盖人群：不属于城镇职工医疗保险制度覆盖的学生、儿童和其他非从业城镇居民。
实施范围：全省建立高度统一的城镇居民基本医疗保险市级统筹制度。在此基础上全省统一建立城镇居民大病医疗保险制度。
筹资标准：分两部分，财政补助240元/人/年（2013年为280元），个人缴费为成年人120元（未成年人50元）/人/年。大病医保筹资标准为20元/人/年，由个人缴纳，也可从居民个人账户中扣缴。
待遇水平：分个人账户（门诊统筹）待遇、门诊特殊慢性病待遇、住院待遇和风险补偿四个部分。个人账户（门诊统筹）：个人缴费的50%划入个人账户，用于门诊医疗费用支付。实行门诊统筹的设定起付线，剩余部分按比例报销，实行年度最高支付限定（各地有所不同）。门诊特殊慢性病待遇：门诊特殊慢性病全省规定12种，各地可增加，其在门诊发生的医疗费设定起付标准和报销比例并区分病种不同确定最高支付限额后由统筹基金支付。住院待遇和大病医保待遇：全省统一确定，其费用由统筹基金支付。
医疗机构
一级
二级
三级
最高支付限额
基本保险
起付线
100元
200元
300元
报销比例
90%
75%
60%
6万元
大病保险
报销比例
90%
85%
80%
12-15万元
风险补偿：未成年人因病或意外死亡，由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元。
3、新型农村合作医疗制度
制度模式：门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿。
覆盖人群：农村居民。
实施范围：县（ 区）级统筹。
筹资标准：个人缴费50元（2013年为60元）/每人/每年；财政补助240元（2013年为280元）/每人/每年。
基金预算：年度人均门诊统筹金预算不低于当年农民个人缴费，门诊统筹金总额不高于当年新农合筹资总额的30%。门诊统筹金年度结余与住院统筹基金调剂使用，年度透支由各定点医疗机构分担。其余为住院统筹基金。
待遇水平：门诊统筹待遇：不设起付线，乡、村两级定点医疗机构的单次门诊补偿比例为65%（可上下浮动5%）,在本县中医院门诊中医药治疗补偿比例为40%。封顶线以户为单位设立，额度为个人缴费标准的1.2倍乘户内人数，由家庭成员共享。住院待遇：
医疗机构
乡镇级
县区级
县外
非定点
封顶线
起付线
100元
300元
600元
800元
6万元
报销比例
90%
80%
50%
35%
（二）三项制度实施差异
三项制度在实施过程中，由于隶属不同部门管辖等原因，导致城乡间的差异较大。
1、政策范围。职工医保和居民医保全省统一使用《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》，政策范围完全一致。新农合使用《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》、《江西省新型农村合作医疗诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》，其政策范围小于城镇医保。初步统计,仅《药品目录》中的药品数量就少近1200个品种。部分贵重药品和医用材料不在目录内，重病患者个人负担较重。
2、配套政策。新农合通过开展普通门诊统筹解决门诊医疗费用报销问题。通过实行基药补贴10%的政策，推动基药使用。但因统筹层次低，政策调整灵活多变，报销比例实行浮动机制，导致待遇水平不稳定。居民医保建立慢性病门诊医疗制度，较好地解决了慢性病人门诊医疗问题。建立大病医疗保险制度，解决了封顶线以上医疗费用报销问题。居民医保实行市级统筹，政策相对稳定，报销水平稳中渐升。
3、管理服务。城镇医保全面建立了医疗保险网络信息管理系统，实现了设区市内医药费用实时结算，解决了参保人员报销医药费用“垫资”和“跑腿”的问题。新农合实行医药费用直报，农民看病先全额垫资，后到医院窗口报销，并手工录入数据，参合人员报销医药费不用“跑腿”，但“垫资”和数据传输的问题仍有待进一步解决。
（三）三项制度运行分析
1、覆盖人数（单位：万人）
2012年
三网合计
城镇职工
城镇居民
新农合
常住人口
人数
4732.3956
546.76
891.79
3293.8456
4503.93
占比
100%
11.55%
18.84%
69.6%
105.07%
三网参保总人数超出全省常住人口数228.5万人，主要由中小学生重复参保和外来务工等人员形成。
2、基金收支（亿元）
2012年
三网合计
城镇职工
城镇居民
新农合
收入
191.16
71.63
24.01
95.52
占比
100%
37.47%
12.56%
49.97%
支出
174.87
69.86
16.18
88.83
占比
100%
39.95%
9.25%
50.8%
统筹基金当期使用率
114.49%
88.99%
92.99%
全省城乡对比，基金规模相当，但相对新农合参保人数占70%，显现新农合人均筹资水平相对较低。
3、基金结余（亿元）
2012年
三网合计
城镇职工
城镇居民
新农合
当期结余
16.29
1.77
7.83
6.69
占比
100%
10.86%
48.07%
41.07%
累计结余
155.85
91.26
33.1
31.49
占比
100%
58.56%
21.24%
20.21%
城镇医保累计结余额占全部结余的80%,结合城镇医保待遇水平较高的实际，显示城镇医保管理运行良好。
4、待遇差异分析
（1）居民医保和新农合在筹资标准上差距甚微，两者的起付线、报销比例和最高支付限额的设定模式一致，但设置标准不同，控制费用支出的手段相异，其待遇差由此导致。从抚州市东乡县统计调查资料分析两者待遇差异：
①门诊待遇差异对住院率影响：居民医保普通门诊、门诊统筹和门诊特殊慢性病制度的科学设计和实施，待遇明显高于新农合，有效降低了居民平均住院率（该县同期居民医保平均住院率仅3.8%，远低于新农合的近20%）。
②普通疾病和重大疾病住院待遇差异：新农合落实了基药激励制度，使普通疾病住院报销比例高于居民医保。但由于重病病人主要使用贵重药品，而且手术必须的部分材料也不在新农合目录范围，导致重病病人及在县级以上医院就医报销水平低于居民医保。经对2012年12月县医院和中医院居民医保125名和新农合1023名住院人员的抽样调查，居民医保实际报销比例为67.6%，新农合为60.17%，居民医保高出7.43%。因此,与居民医保重点保障大病重病人群不同，“照顾多数小病人群”成为新农合报销特点。
③外诊待遇差异：新农合外诊制度设计注重患者就地医疗，导致外诊负担过重（经对比其外诊负担平均高于城镇居民23.88%）。但居民医保外诊制度设计过优，导致转诊转院率居高难下，基金负担过重（据统计新农合转诊转院率仅9.1%，居民医保则高达22.1%）。
④大病及风险补偿待遇差异：居民医保开展大病保险，封顶线6万元以上的费用可以继续报销至15万元。同时未成年人因疾病或意外死亡，可以获得补偿1万元。
（2）职工医保与居民医保待遇列表
2012年全省
住院率
政策范围报销比
实际报销比
职工医保
16.13%
82.82%
74.85%
居民医保
5.3%
73.74%
61.56%
列表显示：高待遇易促进医疗消费，导致住院率升高，同时也表明居民医保中未成年（学生）人群是参保优质人群。
二、整合健全基础及考量
（一）推进全体居民医保制度一体化建设的基础
推进全体居民医保制度一体化是制度内在机理要求，是医保事业发展的阶段性产物。从职工医保、居民医保和新农合三项制度建设、运行状况和上述对比分析不难发现，三项制度无论是基本要求、权利义务、责任分担、保障模式、筹资渠道、经办运行、管理服务等都遵循相同的原则。
“新农合”虽然名称有异于医疗保险，但其筹资方式、运行机制、待遇支付等方面都具有医疗保险的基本特征，其性质仍属基本医疗保险范畴。
因而，将三项“横向并列”的医保制度整饬、熔合为一体化的医保制度，已具备制度建设基础，需要的是在一个较高层面做好具体政策转换设计，在融合中实现质的提升，实现全民医保的体制机制创新。
（二）推进全体居民医保制度一体化建设的考量
一是以现行城镇居民医保和新农合为基础，对筹资和待遇进行互适性调整，使之融合成为全体居民（含职工）全部参加的全民基本医疗保险制度（基本保），实现全体居民医疗保险制度一体化。
二是将现行城镇职工医疗保险制度（含公务员医疗补助和企业补充医疗保险）转换成由单位职工和灵活就业人员参加的单位补充医疗保险制度（单位保）模式，使职工在“基本保”的基础上，形成纵向补充的层次保障，以弥补职工人群参加“基本保”后的待遇不足，确保职工现有医保各项待遇水平不降低。
三是继续实施现行职工和居民大病医保办法（大病保），并将现行居民大病医保办法在农村居民中推行，以提高农村居民纵向保障水平，实现城乡居民同等待遇。
（三）推进全体居民医保制度一体化建设的实施
1、建立全民基本医疗保险制度（基本保）
（1）筹资：现行城乡医保筹资差距甚微，仅略作调整。
①个人缴费可采用以下两种选择：一是将城镇居民中成年人现行缴费标准（120元/人/年）改为60元/人/年，使之与今年新农合个人缴费和城镇居民中未成年人个人缴费标准一致。二是提高新农合个人缴费和城镇居民中未成年人个人缴费至120元/人/年（增加了60元），达到与城镇居民中成年人现缴费标准。同时按现行办法将个人缴费的一半计入个人账户，用于城乡居民家庭成员门诊医疗费用支付。
②维持城镇职工个人缴费水平（个人缴费工资的2%）不变。从基金总额中根据职工参保人数按照（60元或120元/人/年）标准，为全部职工缴纳参加“基本保”费用。
③财政继续按现标准对参加“基本保”人员补助，并维持困难人群和大学生参保全额补助政策不变。
④改变现行逐级申报城镇居民和新农合财政补助资金方式，由财政按人口统计数直接划拨，以减少行政管理成本。
（2）待遇调整：现行城乡医保待遇因制度设计原因而各有偏重，调整时应坚持“重点保障大病”的原则。
①建立家庭账户、门诊统筹和门诊特殊慢性病管理制度。家庭账户：由“基本保”个人缴费的50%和“单位保”个人账户全部资金构成，用于家庭成员门诊费用支付和参加大病医保费用支付。家庭账户用完后，进入门诊统筹，门诊统筹可定起付线、报销比例和年度最高支付限额。推开现行门诊特殊慢性病管理办法并执行现行支付标准。
②确定“基本保”住院待遇标准。以现居民医保住院待遇标准为基准，形成住院医保待遇，并推开风险补偿机制。
医疗机构
乡村社区
县区级
县外
最高支付限额
基本保险
起付线
100元
200元
300元
报销比例
90%
75%
60%
6万元
风险补偿
未成年人因疾病或意外死亡补偿1万元
③建立基药补偿机制，基层医疗机构使用基药按10%给予补偿，引导参保人员到基层就医。
2、建立单位补充医疗保险制度（单位保）
按照保障职工医保待遇不降低的原则，将现行职工医保制度整体转换成单位补充医疗保险制度。对职工医保现行筹资和待遇水平略作调整，以适应职工先行参加“基本保”的待遇水平。主要有两点：一是考虑财政对“基本保”补助额度，对单位筹资标准略作调整，使转换前后的筹资水平总体相当。二是维持现有职工医保个人帐户划入水平和年增长率，并将其并入家庭账户。同时，提高职工人群在“基本保”基础上的住院报销比例及封顶线，具体如下：
医疗机构
乡村社区
县区级
县外
最高支付限额
Ⅰ档
提高报销比例
5%
15%
25%
提高至
10万元
Ⅱ档
提高报销比例
8%
20%
30%
同时，将现行公务员医疗补助或企业补充医疗保险并入单位补充医疗保险一并实施，以维持原有制度的完整性。
3、继续推进大病医疗保险制度(大病保)
维持现行的城镇职工大病医保年筹资水平和待遇水平不变。将城镇居民大病医保（筹资20元/人/年）制度模式在农村人群中推开，以进一步提高农村居民医疗保障水平并维护制度的公平性。
医疗机构
乡村社区
县区级
县外
最高支付限额
居民大病
报销比例
90%
85%
80%
12-15万元
单位大病
报销比例
90%
90%
90%
20万元
4、强化管理服务
一是完善医疗保险网络信息管理系统，将全体居民统一纳入网络管理平台，提高管理效率。二是实施全体居民连续参加“基本保”机制，实施中断参保补缴办法。实行职工和灵活就业人员参加“单位保”最低缴费年限制度，达到年限（或补足年限）的退休后继续享受“单位保”待遇，未补足的按“基本保”继续缴费并享受相应待遇。三是统一执行城镇医保“三个目录”。
三、整合健全效用分析
通过上述整合健全，实现以下目标。
（一）实现全体居民医保制度一体化。主要是打破制度壁垒，实现制度公平和医保制度对农民的保障绩效。其次是保障模式从横向并列，转为纵向提高，从根本上解决了制度间转移问题。其三是整个融合过程全部由后台完成，待遇水平有所提高，不会引起震动，能够实现平稳过度。其四是中央财政每年新增全省居民医保补助资金约10.34亿元(约占全省“三网”年筹资总额的5.41%)。
（二）减轻企业负担，促进企业竞争。根据医疗保险应对国际金融危机的成功经验，缓缴和低费率在一定程度上减轻了困难企业的负担，有利稳定就业，促进企业发展。
（三）提高管理绩效、杜绝重复参保，减轻地方财政补助负担。管理归口和数据进入统一平台，减少了医保执行成本和效率损失。通过减少228.5万人的重复参保，每年可减少省财政重复补助约1.828亿元。
（四）提高抗风险能力。全体居民医保制度一体化，有效地发挥了大数法则效应，基金的保障能力和抗风险能力显著增强。
