肝硬化患者肝性脑病的营养治疗

【品牌名称】中国临床营养微论坛

【所属单位】隶属于中国营养学会临床营养分会创建的中国临床营养专家微信群和中国青年营养医师微信群

【执行主席】赵长海（临床营养科主任）

【参与方式】通过微信群线上参与

【固定时间】每周二晚上20:00-21:00

【最佳发言】专家群最佳发言最多一名，青年群最佳发言最多两名

【主席权限】可以有主席特规

中国临床营养微论坛第24期

【本期主席】

谢雯霓

深圳市第三人民医院：主治医师、助理研究员。临床医学本科，英国伦敦大学国王学院营养学硕士。原任汕头大学医学院教务处学籍教材科副科长，全英教学资格授课教师，汕大医学院第一附属医院营养科医生，汕头潮南民生医院营养科副主任（汕大附一托管），现在深圳市第三人民医院负责营养科工作。广东省医院协会医院营养管理专业委员会副主任委员，广东省保健协会营养保健专业委员会副主任委员。

【本期主题】

肝硬化患者肝性脑病的营养治疗--争议中的思考与实践

【讨论时间】

2014年5月20日

20：00~21：00

【讨论提纲】

营养不良和肝性脑病是肝硬化最常见的并发症，两者对预后有决定性的作用。研究表明，早期进行干预可以延长寿命，改善生活质量，减少并发症，提高肝移植成功率。2013年发表于《HEPATOLOGY》的《肝硬化患者肝性脑病的营养管理：ISHEN共识》（《共识》）详细描述了肝性脑病的营养问题、客观评价和肝性脑病患者的营养管理问题，并强调临床医生应认识肝硬化患者营养状况的重要性，以及优化这些患者每日能量和蛋白质摄入的重要性。因此，有学者提出终末期肝病（ESLD）的营养问题的重要性甚至不亚于抗病毒、抗感染、保肝等药物治疗（段钟平）。然而，2014年发表在《CURR OPIN GASTROENTEROL》期刊上的一项综述提出：虽然营养不良与较差的临床预后具有相关性，但是目前已有的证据表明，对肝病患者（酒精性肝炎、肝硬化、肝癌、肝手术、肝移植、阻塞性黄疸、丙型肝炎的抗病毒治疗）进行辅助的营养支持（肠外或肠内营养，或营养补充剂）并不能改善临床预后。这无疑让人们对肝病，尤其是肝硬化肝性脑病的营养治疗产生困惑，营养支持用还是不用？怎么用？如何衡量，如何管理让患者最大受益？让我们在争议中思考，在实践中总结经验，在深入研究中获得答案。

讨论提纲：

1. 肝硬化、肝性脑病、肝衰竭、终末期肝病的定义和关系？(10分钟)

2. 肝硬化肝性脑病患者有何营养问题？能否通过营养治疗解决？（10分钟）

3. 如何对肝硬化肝性脑病患者进行营养风险评估？有哪些营养状态评估方法？请说说您在工作中的使用情况和经验。（10分钟）

4. 结合《指南》和《共识》，肝硬化肝性脑病的营养管理如何实施？（10分钟）

5. 在您的工作中能否顺利、有效实施肝硬化肝性脑病的营养治疗？有何困难？（10分钟）

6. (1) TheNutritional Management of Hepatic Encephalopathy in Patients With Cirrhosis: InternationalSociety for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus （《肝硬化患者肝性脑病的营养管理：ISHEN共识》）; (2) The evidence for the use of nutritional support in liverdisease 如果有兴趣，请阅读上面所列举的《共识》和《综述》，谈谈您对这两篇文章的理解和感受。（10分钟）

【主席总结】

一、肝硬化、肝性脑病、肝衰竭、终末期肝病的定义和关系？

肝硬化(hepatic cirrhosis)一种由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段，是在肝细胞广泛坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血液供应遭到破坏。（来源：王吉耀，八年制内科学第二版，2010年）

肝性脑病是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（门-体分流）异常所致的，以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。（中国肝性脑病诊治共识意见 2013年，重庆）

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。（肝衰竭诊治指南2012年版）

终末期肝病（end stage liver disease, ESLD)：到现在为止，终末期肝病还没有很明确的定义。《中华肝脏病杂志》上贾继东教授推荐的定义是：各种慢性肝脏损害所导致的肝病晚期阶段，大致相当于失代偿期肝硬化所致的慢性肝衰竭。

了解他们的定义、诊断和各自的分期、分级、分型、分类，有助于了解疾病的严重程度，从而为营养治疗提供临床基础。

绝大多数肝硬化患者在病程中的某些阶段会出现不同程度的肝性脑病。失代偿期肝硬化患者长发生肝性脑病，发生率至少为30%；而且随着肝功能损害的加重，其发生率也增加，并提示预后不良。肝衰竭的慢加急（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭也科出现肝硬化肝性脑病。所以，我们今天讨论的内容主要存在于这四者的交集，总的来说就是慢性肝病患者终末期的营养问题。

二、肝硬化肝性脑病患者有何营养问题？能否通过营养治疗解决？

肝脏是机体营养物质代谢中心，肝损伤会引起糖、蛋白质和脂肪等代谢发生改变。

对于肝硬化患者而言，大量营养元素的利用受葡萄糖代谢受体损伤的影响，导致肝糖原合成和储存减少。作为结果，机体产生类似于健康人体极度饥饿情况下发生的禁食反应，即早期过度脂肪分解的激活和储备的动用、糖原分解向糖异生的转换。糖异生是能量消耗的过程，肝硬化患者静息能量消耗（REE）增加。

依赖糖异生维持内脏葡萄糖的输出会导致蛋白水解，造成氨基酸额外损失，蛋白需求量和产氨的增加。

超重或肥胖肝硬化患者，仍可能存在营养不良。

能否通过营养治疗解决？

营养治疗解决肝硬化肝性脑病患者营养不良的目的，除了解决营养状态和辅助解决临床问题，通过干预还可以延长寿命，改善生活质量，减少并发症，提高肝移植成功率。很多研究表明，肝硬化营养不良具有相当高的发病率和死亡率。

然而，《The evidence for the use of nutritional support in liver disease》这篇综述提出了营养干预不能改善临床结局（死亡率、肝病的/感染的和术后的发病率,或其中的任何一种、生命质量、住院时间、住院费用）。

但文中提出了多种多样的营养干预对体重和氮平衡有明显好处。因此对这种不一致提出质疑，营养不良与临床不良结局是否有因果关系？

三、如何对肝硬化肝性脑病患者进行营养风险评估？有哪些营养状态评估方法？请说说您在工作中的使用情况和经验。

主要营养评估方法有：SGA，NRS2002，RFH-NPT

以上流程图出自：The Nutritional Management of Hepatic Encephalopathy in Patients With Cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus （《肝硬化患者肝性脑病的营养管理：ISHEN共识》）

有哪些营养状态评估方法？

对于已存在明显恶病质的患者，营养不良的诊断并不困难，但对于症状和临床指标不明显、病情进展隐匿的患者，体重减轻易被腹水和外周水肿所掩盖，需要全面客观的评估才能做出诊断。

目前仍无营养不良诊断的“金标准”，SGA、人体测量学参数（中臂肌围、三头肌皮肤皱褶、肌酐身高指数）和握力（handgrip strength，HG）测定是评估蛋白质营养不良最有用的指标，应结合生化指标综合评价。

四、结合《指南》和《共识》，肝硬化肝性脑病的营养管理如何实施？

以上表格出自：The Nutritional Management of Hepatic Encephalopathy in Patients With Cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus （《重视肝硬化患者肝性脑病的营养管理：ISHEN共识介绍》）

五、在您的工作中能否顺利、有效实施肝硬化肝性脑病的营养治疗？有何困难？

肝硬化肝性脑病患者出现食欲减退，一些医源性因素，如为避免肝性脑病给予低蛋白饮食，因进行各种检查和操作需要禁食而使患者不能规律进餐等，使营养物质摄入不足，可加重营养不良；肝功能受损时，营养物质合成和吸收障碍。指南提到的相对高热量和高蛋白的饮食在临床工作中实施有困难，这与以往我们所获得的知识和经验有很大不同，需要我们进一步实践。应该视乎患者病情、肝性脑病的类型和West-Haven分级来制定营养治疗计划。

六、（1）The Nutritional Management of Hepatic Encephalopathy in Patients With Cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus （《肝硬化患者肝性脑病的营养管理：ISHEN共识》）（2）The evidence for the use of nutritional support in liver disease.如果有兴趣，请阅读上面所列举的《共识》和《综述》，谈谈您对这两篇文章的理解和感受。

第一篇文章我们前面有提到相关内容。

第二篇文章是一篇综述，文章要点是：

1．40个RCT试验中的绝大多数无法证明对肝病患者使用营养支持能改善临床结局；

2.虽然偶尔有些个别研究的特别报道或一些经过meta分析的试验声称有效，但有可能是因为方法学的偏倚而非治疗真正有效。

3.口服补充支链氨基酸（BCAA）可改善肝硬化患者的肝性脑病，尤其是单独使用而不是混合的营养配方。（在系统综述中，8个试验中有7个不是研究BCAAs营养干预本身，而是将BCAAs作为药物使用。）

4.有一项低偏倚的试验发现，对接受非手术治疗的肝细胞癌患者使用营养补充会增加死亡率。

肝硬化肝性脑病的营养治疗，多年来有很多的争议，直到去年经国际肝性脑病和氮质代谢学会充分讨论后，达成了关于肝硬化肝性脑病患者营养问题的初步共识（《ISHEN共识》）。该共识详细描述了肝性脑病的营养问题、客观评价和肝性脑病患者的营养管理问题，并提出了今后该领域临床和基础研究的方向。但目前临床医生对肝硬化及肝性脑病患者的营养问题认识和重视不够，国内在此方面的研究也比较少，其实正可以为我们接下来的实践和研究提供了机会。无论是《ISHEN共识》还是《综述》作者的观点是：我们需要更多低风险偏倚的RCTs研究，来证明各种营养干预的有效性，这也将是我们接下来的方向----在实践和研究中平衡肝硬化肝性脑病的营养治疗，使患者从中受益。

主要参考文献：

1.中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会，2011 肝硬化中西医结合诊疗共识.中国中西医结合消化杂志，2011；31(8)：277-9.

2. 2013 中国肝性脑病诊治共识意见（2013年，重庆）.中华消化杂志，2013；33（9）：581-92.

3.肝衰竭诊治指南（2012年版），中华临床感染病杂志,2012；5(6)：321-327.

4.Piero Amodio, Chantal Bemeur,et al. The Nutritional Management of Hepatic Encephalopathy in patients With Cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus. Hepatology. 2013, 58(1):325-336.

5.薛冉， 孟庆华, 2013 ISHEN 肝硬化患者肝性脑病营养管理共识解读.中国医学前沿杂志（电子版）.2013;(7):66-70.

6.汪茂荣.重视肝硬化患者肝性脑病的营养管理--ISHEN共识介绍.临床肝胆病杂志,2013,29(9):649-651.

7.郭会敏,周莉,等.北京地区住院肝病患者营养风险的状况. 中华肝脏病杂志.2013,21(9).

8. Koretz RL.The evidence for the use of nutritional support in liver disease.Curr Opin Gastroenterol. 2014;30(2):208-14.

9.Plauth M, Cabré E te al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44.

10.M. Plauth,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease.Clinical Nutrition (2006) 25, 285–294.