巜足跟痛的前生今世》

​1.各位专家啊，我今天想跟大家分享一下足跟部疼痛的诊疗思路。其实重点是从解剖列车肌筋膜这个角度给大家分析一下。我想从三个角度来给大家说一下这个足跟部疼痛和臀大肌的关系。第二个足跟部疼痛和绞盘机制的关系。第三个足跟部疼痛和骨盆和足弓他们之间的关系。

 

​2.首先我们说一下足跟部疼痛或者说跟腱病。跟腱炎和臀大肌之间的关系。那从上图第一个我们可以看到臀大肌他的附着部位在髂嵴的后部骶骨和那还有尾骨上，往下附着在髂胫束和股骨上的臀肌粗隆。臀大肌他收缩可以使髋关节后伸以及外旋。那么臀大肌也是在走路、跑步、往前推进的最重要的一个动力。
​3.我们走路和跑步的时候还有一个前进的动力，就是踝关节的跖屈。前脚掌往下蹬这样一个动作。那么踝关节的跖屈最重要的肌肉啊，就是小腿后方的小腿三头肌，上边儿第二个图。小腿三头肌，浅层是腓肠肌，深层是比目鱼肌。那么在走路和跑步过程中最重要的两个动力就是臀大肌的收缩导致髋关节后伸，以及小腿三头肌收缩使踝关节跖屈。一个是髋关节的后伸，一个是踝关节的跖屈。这是往前走的这样一个动力。
​4.那么由于现在人的生活方式，我们很多时候是在坐姿下办公啊工作。那么在坐姿下对于臀大肌来讲，他有三方面儿的损伤。第一个在坐姿情况之下压迫臀大肌，所以臀大肌容易损伤肌无力。第二个在坐着的时候髋关节是屈曲的，臀大肌被动拉长，长时间坐姿导致臀大肌被动拉长损伤肌力下降。
​5.那第三个对于臀大肌的影响是我们在坐姿情况之下，髋关节是屈曲的。髋关节屈曲就意味着：髂腰肌、股直肌这些使髋关节屈曲的肌肉是短缩的。那么长时间坐姿也会导致股直肌、髂腰肌这些髋关节屈曲这些肌肉会短缩，肌张力增加。那么这个时候就会启用神经机制。那大脑这个感觉到髋关节屈曲力量增加或者说屈肌张力增加。那么他会调配臀大肌让他的肌力下降，这是人体神经系统的一个交互抑制机制。那关节的屈肌张力增加的时候，伸肌它会自然下降。
​6.因此，我们长时间坐姿又不锻炼臀大肌，会导致臀大肌的肌力下降。那臀大肌肌力下降，我们走路的时候，臀大肌其实发力不足。那这时候儿可能他的负担会被小腿三头肌所代偿。那么小腿三头肌代偿就意味着它的张力增加容易导致他的损伤，小腿三头肌如果张力增加会影响到下方的足部。这个更影响到跟腱，影响到足底筋膜儿导致足跟部的疼痛。所以从这个角度上来讲，足跟部的疼痛，你要考虑有没有臀大肌的肌力下降。那这时候儿我要激活臀大肌可以直接针刺、手法。其实同时也要松解一下髂腰肌和股直肌，估计因为他松解以后，神经角度臀大肌会肌力升高。
​7.就是说根据神经机制这个角度啊，神经交互抑制这个角度，我松解前方屈髋肌髂腰肌和股直肌，那么神经，他会调配臀大肌肌力增加。因为屈髋肌肌力下降的话，伸髋肌他这个肌力可能会有升高的这样的趋势。所以从神经的角度，我们可能应该有这样的思路，但是跟腱炎啊，跟腱这个地方出现病变，导致足跟部的疼痛，我们一定要评估一下臀大肌的肌力。

 8.那么假设小腿三头肌啊，他的张力增加损伤。那这个时候会影响到他的附着点这个位置。我们看上面那个图，首先看中间那个图啊，中间我可以看到小腿三头肌往下是跟腱，他附着跟骨上，跟骨再往下是足底的筋膜。那么我们知道肌肉他通过跟腱的形式附着在骨上，他并不是和骨直接，和里面的骨质相连或者说不仅和骨质相连，也就是说这个韧带他和骨的相连，还有可能是在骨的表面骨膜上。那么有一部分可能插入到骨质里面。而小腿三头肌跟腱附着在跟骨上的这个部位有这个插入到骨骨质里面的也有在骨膜上，那我们可以继续延续到足底筋膜。
​9.所以从中间这个图我们就很清晰的可以看到，如果小腿三头肌出现了损伤，张力增加。他通过这条肌筋膜的联系就会影响到足底筋膜，导致足底筋膜的病变。那我们再看第一个图，这是我们看到的足底筋膜，它可以形成三个弓。一个是内测的纵向足弓，还有外侧的纵向足弓以及一个横向的弓。那其实最重要的一个弓。我们要挑出来，那应该是内测的纵向弓。那么，如果这个人小腿三头肌张力增加啊，最后又影响到足底筋膜它的张力增加。足底筋膜张力增加以后可能会影响这个骨刺的形成，或者形成骨刺。我们看最右边这个。
​10.最右边这个图啊，第一个是正常情况，那么足底筋膜和骨、骨膜相连，那么这里面有这种相当于是干细胞。就是形成骨的这些干细胞在这个地方。那么当足底筋膜张力增加的时候，它会将这个骨膜往前拉出一个空间，就是右边儿这个图的第二个。拉出一个空间，这个时候儿成骨细胞会增生而形成骨刺。所以你看这右边儿这个图就形成骨刺，所以有一些人来了一看x线检查骨刺。所以有骨刺了，因此你足底会出现疼痛。其实不完全是这样，那有可能这个人就是足底筋膜出现病变张力增加而牵拉到骨膜，导致骨刺，骨刺是临床表现。而不是病因。
​11.所以你会发现有些人形成骨刺在做手术以后，他的症状可能缓解，但也有可能没有缓解的原因，可能就是在这。骨刺它是临床表现并不是发病的原因。所以我们有些在临床上说啊，这个有骨刺了，所以刺激到周围的组织而导致的疼痛这句话，可能对也可能不对。那有些确实骨刺长得太长了，影响自己的周围的软组织，但是有些它仅仅是一个临床表现。我们的治疗点在哪呢，在软组织上，而不是把这个骨切了了。

12.再有如果我们考虑小腿三头肌和足底筋膜可能有问题，这时候我们可以做一个评估。我们在足的外踝做一个垂直线，那他和地面儿的交点到往前到第五趾骨头的距离，往后达到足跟部离开地面这个距离，那么这两个的距离大概是1:3，或者是3:1或者是4:1这样的这个数字，那么如果这个数值比较大，比如是5:1，提示身体后方背侧的支撑度不足。那什么意思，可能提示腓肠肌、小腿三头肌最近张力增加。
13.那么它的评估的依据是什么？是根据第一个图。我们打了一个比喻，你可以这样认为小腿三头肌往下跟骨，但是他是在跟骨的骨膜上，再往下他是足底筋膜。那这个相当于是弓箭的那个弦。弓箭那个弦，我们射出的这个箭，就相当于是跟骨。那如果这个弦有问题，张力增加可能会往前挤压这些组织。所以我们根据这个比例大致也可以评估出来后表力线。后表力线是从足底筋膜一直达到头顶的位置，但是局部的后表力线指的是小腿三头肌和下方的足底。
14.所以从这个角度上来讲，如果有足底筋膜炎，有跟骨这个地方的疼痛，我们的治疗点应该是局部足底筋膜的位置，再有小腿三头肌。那么还有刚才我们讲到的臀大肌肌无力可能会导致小腿三头肌负荷增加而导致它的损伤。所以至少有这三个思路，那我们继续往下。

 

 15.我们再讲一个绞盘机制，首先我们看上图那五个a指的是足底筋膜，那个蓝色的画的那个线相当是纵弓。足的纵向足弓在人体走路过程中支撑作用。比如右侧下肢在承重的时候，身体的重力会影响到这个纵弓，受到压迫而储存弹性势能。就是有有重力的作用，我们可以看第一个图有重力作用，它可以将这个纵向足弓往下压，这个时候人体相当于是储存了弹性势能。
​16.相当于是一个弹簧，我用重力的这种形式把它压下去，那这时候有弹性势能。那我在人体再往前蹬离、走行进过程中。这个脚后跟儿会往上抬。你想想这个动作：脚后跟儿往上抬，同时我们的脚趾关节会去背伸，在走路的时候跟骨往上走，同时足趾脚趾会往上背伸，那这个时候他可以牵拉到足底筋膜，使足底筋膜有一个拉力。
​17.所以在行进过程中跟骨向上提小腿三头肌，那么还有是阻止足趾往上背身，这时候可以使足底肌膜张力增加，那么可以拉近跟骨和足趾骨之间的距离。那同时你可以看第二个图，增加内侧纵向足弓的曲度，那让他抬高。从而将足底筋膜储存的弹性势能把它释放出来，这是正常，我们在行进过程中这样一个绞盘机制。

 

​18.那么正常的绞盘机制，如果受到影响，这个时候儿足底筋膜儿肯定会出现问题，哪些因素会影响到这个绞盘机制。第一个骨盆前倾或者后倾。这个我们一会儿再说。如果再有就是这些局部软组织，尤其是肌肉。比如我们刚才讲了内测的纵向足弓是最重要的绞盘机制，那么内向的内测的纵向足弓它要使这个足弓发挥绞盘机制时候，那我一定要使得脚趾背伸。脚趾背伸需要哪个肌肉？来看第二图，𧿹长伸肌它可以使𧿹指背伸来牵拉到足底筋膜啊，足底筋膜受到牵拉有张力。
​19.那么能影响到绞盘机制的还有一个因素。第三个肌肉是𧿹短屈肌，在足底的一个肌肉。那么这个肌肉如果损伤。或者说刚才第二个图里面这个肌肉𧿹长伸肌损伤，张力出现了改变，很容易影响到绞盘机制的发挥。绞盘机制受到影响，以后足底筋膜它的负荷会增加，很容易导致足底筋膜炎。所以足底筋膜炎，有时候我们的治疗点不在足底筋膜，而在这我们讲的𧿹长伸肌、拇短屈肌的位置，当然在这个发挥过程中可能也有第一个图趾长伸肌来发掉作用。但是最重要的是后边儿两个肌肉。

​20.通过以上的讲解，我们应该有这样的思路：足跟部的疼痛，一我们要想到局部的足底筋膜炎。或者说这个小腿三头肌往下的跟腱出现了炎症，这是在局部的思路。再有也有可能是臀大肌肌无力而使得小腿三头肌它的负荷增加，从而形成足底筋膜炎，所以这个时候我们的治疗原则应该激活并加强臀大肌的力量。我在有我们讲到的骨盆的前倾、后倾影响到足弓这个位置，然后可能这个患者骨盆前倾髂腰肌或者说股直肌张力增加，影响到骨盆从而影响的足弓，影响的足弓而影响到了足底筋膜出现了病变。所以这就是我们应该从这个角度来分析足跟部的疼痛。

 

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