拇外翻是常见的前足畸形，因为第一跖骨的内收和拇趾的外展旋前，常常导致第一跖骨头的骨突形成。拇外翻的形成既有先天因素，也有后天因素，对于具体的患者，常常可能是两种因素共同作用的结果。 解剖和病理机制 足部第一序列稳定性的维持得力于静力和动力结构、骨与肌肉的平衡，当第一序列的任何一处的平衡被破坏，这种稳定性都会受影响，从而形成拇外翻。维持内侧第一序列稳定的骨性结构包括第一跖跗关节和第一跖趾关节，软组织结构如表1所示。而要维持第一序列的稳定需要满足4个条件：稳定的、匹配的跖趾关节，跖骨远端关节角【跖骨远端固有（定）角】正常，静态和动态的肌肉韧带张力的平衡以及稳定的跖跗关节。
表1
拇外翻的形成是一个分阶段的过程，一般认为，最开始由于维持跖趾关节稳定内侧的结构减弱，外侧结构牵拉，逐渐形成了拇外翻。由于第一跖骨的内翻，籽骨脱位到了跖骨外侧。而且由于拇趾的旋前，导致足三脚架生理负重结构的改变，使得负重应力部位从第一跖趾关节转移到了其他趾跖趾关节。
很多原因可以促进外翻的进展。外在的因素包括穿鞋不当和外伤，可能的内在因素包括跖骨头的形态学变异、第一跖骨的内翻、第一跖跗关节活动度过大、扁平足、广泛韧带松弛、跟腱挛缩、感染性骨关节病以及神经肌肉病。关节活动度、足弓高度这些可遗传的解剖学因素对于拇外翻的进展也都很重要，如果是由这些遗传因素导致的拇外翻畸形，儿童比成人的表现更重。
女性拇外翻比男性多发得多，这和女性更多地穿高跟鞋和窄头鞋不无关系，而且男女之间的解剖学差异，也使女性更易罹患拇外翻。总的说来，相较于男性，女性有更小、更圆的跖骨头，女性第一跖骨更加内收，比男性更容易出现韧带松弛。最近的研究表明，女性、男性拇外翻接受手术的比例为15:1，这也证实了之前的报道。但男性接受手术的平均年龄较女性患者更小，68％的男性会有拇外翻的家族史，而女性只有35％。影像学的测量值发现男性患者的畸形更重，跖趾关节的匹配度更差。这个研究最后得出结论，接受手术的男性拇外翻患者通常是由于遗传因素引起，常常合并增大的跖骨远端关节角，比女性的拇外翻更为严重。
诊断和评估
拇外翻患者通常表现为内侧骨突的疼痛，患者也有其他部位的疼痛，比如第一跖趾关节的疼痛、锤状趾引起的疼痛、足部负重异常（转移性跖痛）等引起的疼痛。穿鞋摩擦引起的皮损也是常见的疼痛原因。治疗方案的制订需要根据患者的症状、条件、诉求和禁忌做调整。
查体包括评估站立时的力线、仔细观察足部有无皮损或者肼胝。问诊或者触诊的时候要留意局部区域的压痛。关节活动度、僵硬程度都需要评估，看是否能被动矫正畸形。检查跖趾关节背伸跖屈活动度时，需要尽可能复位第一跖趾关节。还要记得检查每个患者的神经血管情况。拇外翻的病因也需要留意，检查患者是否有第一跖跗关节的活动度过大、平足、广泛的韧带松弛、跟腱挛缩、感染性骨骨关节病以及神经肌肉病变。
影像学资料需要拍双足负重位片。可以在正位片上测量跖骨间角、拇外翻角、远端跖骨关节面角。然后和健侧对比，评价畸形的轻中重程度（表2）。对第一跖趾关节关节炎的程度，以及籽骨与跖骨头籽骨嵴的关系也要进行评估。
表2
拇外翻的矫正手术，需要考虑第一跖趾关节关节面是否匹配。匹配的跖趾关节，第一跖骨头和近节趾骨是同心圆的关系。不匹配的跖趾关节相对于跖骨，近节趾骨向外侧半脱位。大多数拇外翻患者是跖趾关节不匹配的畸形。
虽然关于第一跖跗关节不稳定的定义仍然存在争议，但是在临床工作中，首先肯定需要评估第一跖跗关节不稳定情况。有一些专门用来测量矢状面运动的装置，也有一项用动态透视影像装置分析第一序列矢状面运动的研究发现，拇外翻的患者在步态中第一跖跗关节的最大活动度增加了。
非手术治疗
患者的健康教育和穿鞋方式调整是拇外翻非手术治疗的主要方式，患者应该充分了解调整穿鞋方式的重要性。合适的鞋可以减轻拇外翻的症状，建议穿宽头的鞋来适应变宽的前足；避免穿高后跟的鞋，这样可以减轻步态中前足的受力。拇外翻支具、脚趾分开器和衬垫可以一定程度避免内侧骨突的摩擦挤压。矫形鞋垫或者其他鞋内的矫形器可能对转移性跖骨痛有一定的治疗作用，但这些治疗转移性跖痛的鞋垫可能对于拇外翻畸形相关症状的缓解并没有直接的作用。
手术治疗
仅仅为了美观并不是拇外翻恰当的手术指征，只有当患者接受了非手术治疗之后，仍然主诉持续的疼痛，并且影响生活和功能时，才可以考虑手术重建治疗。有报道治疗拇外翻畸形的手术方法超过了100余种。可以通过功能评分以及影像学来评估手术的预后，足踝预后评分（foot and ankle outcome score）是使用较多的评估拇外翻患者的评分。
虽然拇外翻手术方式繁多，但是记住几条原则，可以化繁为简，方便重建方法的选择。首先，根据是否存在跖趾关节关节炎，而考虑是否行第一跖趾关节融合术；其次，应注意拇外翻畸形跖趾关节是否是匹配的，如果是匹配的跖趾关节，手术时就应该避免破坏跖趾关节的匹配性，例如，关节外的矫形手术就第一跖趾关节的重建手术更合适；而对于不匹配的关节，则需要矫正第一跖趾关节的对线，比如改良的McBride手术就是很好的选择。
第三个外翻手术的原则是，畸形越重，越需要靠近跖骨近端手术。对于一些轻度的畸形，远端软组织的松解或者远端的截骨就足够了；对于重度的畸形，手术常常涉及第一跖骨跖骨干的截骨，并结合远端软组织的松解；对于重度的拇外翻，需要跖骨近端的截骨或者跖楔关节的融合。当然，这个原则也有一个例外，对于有严重的关节炎的畸形，跖趾关节融合术是一个非常有效的方法。
尽管手术方式选择很多，但是有一些细节却对于获得并保持好的手术效果至关重要。首先，要注意对籽骨的复位，籽骨能否获得复位与畸形矫正后的维持或复发有很大关系。拇外翻时，籽骨相对于跖骨籽骨嵴向外侧移位，这种脱位、半脱位的严重程度可以用 Hardy-Clapham分级通过比较内侧籽骨和第一跖骨长轴的关系进行评估。
研究发现，在早期随访过程中，籽骨脱位的严重程度和术后拇外翻的复发风险显著相关，早期随访时如果发现籽骨位于异常的位置（图中5～7级），其拇外翻复发的风险是籽骨位于正常位置（图中1～4级）的10倍。
对于大部分拇外翻手术，需要松解第一二跖骨间软组织，这样可以获得一个更满意的、持久的拇外翻畸形的矫正效果。松解时需要松解拇收肌肌腱、籽骨悬韧带以及跖趾关节的外侧关节囊，然后复位近节趾骨和跖骨头，以及籽骨和跖骨籽骨嵴的相对位置。软组织松解的手术入路除了传统的第一趾蹼背侧入路，还有第一趾蹼远端从背侧向跖侧的垂直切口入路、从内侧切口经跖趾关节松解外侧软组织的入路，以及关节镜入路。
转移性跖痛的问题越来越受关注，因此如何维持第一跖列的长度而尽量避免转移性跖痛的发生也成为目前的焦点。用弹性固定的悬吊缝合技术（suture suspensory device）或者跖骨近端的开放楔形截骨可以避免跖趾关节融合手术，而近年来这种悬吊缝合的新技术作为治疗轻、中度拇外翻的方法，被认为可以替代跖骨的截骨矫形术。这个新的术式包括远端软组织的松解、缝合悬吊以矫正并维持第一、二跖骨间角。
最近也有一些研究报道了用悬吊缝合技术成功治疗拇外翻畸形的例子。其中的2个研究用AOFAS评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society评分）评价了患者术前和术后的情况，都发现了术后评分的改善。另一些研究仅仅报道了术后的AOFAS评分，因而不是特别有参考价值。但有报道发现该技术有继发跖骨骨折的情况，特别是那些把原本用于固定和复位下胫腓的较大的弹性固定材料用在治疗拇外翻畸形的时候，跖骨继发骨折的情况就更为常见。用较小的固定材料，并且手术时不要过分钻孔，可能可以降低继发跖骨骨折的风险。但这种新方法还需要经过更大样本量和更长期随访的评估。
近端的开放楔形截骨可以矫正第一、第二跖骨间角而不用短缩跖骨，和其他近端跖骨矫形术一样，禊形截骨可以避免第一跖跗关节融合。当然，仍然需要外侧松解和内侧紧缩，来矫正第一跖趾关节畸形。目前的研究表明，该术式不仅可以不用短缩，而且可以适当的延长跖骨。能较多延长跖骨也成为 Scarf截骨手术的一个优势。虽然关于能延长多少这方面的文献比较少，但是有报道称可以延长多达10mm。
对于一些拇外翻患者，融合手术是一个首选选择，而且融合手术近年来也受到了新的关注。融合第一跖跗关节和第一跖趾关节都是强有力的矫正拇外翻的手段。许多医生习惯用2～3枚交叉螺钉作为标准的第一跖跗关节融合固定的方法，但是最近基于尸体试验的力学研究发现，锁定钢板的强度比交叉螺钉更强。一个回顾性研究发现，锁定钢板相比于交叉螺钉，患者愈合得更好，能更早完全负重。另一个尸体研究发现，相比于非锁定材料，用锁定钢内板和螺钉融合第一跖跗关节更牢固坚强。
关于远端跖趾关节融合术后，是否还需要行跖骨近端的矫正手术，也有研究进行了探索。研究表明，在一组平均术前拇外翻角33°、跖骨间角13°的病例里，即使单独用跖趾关节的融合术也能获得一个较好的拇外翻畸形的矫正。研究者认为融合后，拇收肌的拉力其实变成了一个对第一跖趾关节复位的力。因为近节趾骨和跖骨头融合之后，拇收肌的拉力起到了一个减小跖骨间角的作用。另一些研究中，发现第一跖趾关节融合结合跖骨近端手术是一个治疗严重拇外翻畸形非常有用的方法。
拇内翻是指拇趾相对于第一跖骨内翻，根据拇内翻的严重程度不同，治疗方法也可能是非手术治疗，也可能是手术治疗。
第一跖趾关节的稳定依赖于它的骨骼结构和周围的软组织结构。如果外侧的软组织结构相比于内侧更为松弛，就容易成为拇内翻畸形。外侧的关节囊、韧带、拇收肌、拇短屈肌外侧部分以及腓侧籽骨对于防止拇内翻的形成都至关重要。
评估拇内翻的病情，先从主诉和症状开始，患者经常主诉穿宽头鞋的时候拇趾疼痛。査体的时候应该包括观察站立位时的力线、观察胼胝的情况以及检查具体的疼痛区域，检查第一个跖趾关节和趾间关节的活动度，检查畸形是否是僵硬型的。神经血管的情况也需要评估。
拇内翻的非手术治疗包括患者宣教和调整穿鞋方式，宽头的鞋更适合容纳拇内翻患者的脚趾，还可以采用捆绑的方法或者支具来矫正畸形、改善症状。
下面将介绍一些拇内翻常见的手术方法。首先，术前仔细评价第一跖趾关节的关节炎程度非常重要。如果存在第一跖趾关节的关节炎，行关节融合手术就是最佳选择。如果没有关节的退行性变，可以考虑保留关节的手术，同样也包括骨与软组织的手术，例如软组织的松解和肌腱的转位。
REC
关于三个拇
“拇外翻”的“拇”到底该用哪个？小编查阅了新华字典
▼
▼
▼
联系客服
