急诊病人遇“有生以来最剧烈的头痛”

一日急诊，外院一蛛网膜下腔出血的病人，急诊行CTA（CT血管造影），护士、技术员全力配合扫描后，在CT室的所有人，包括刚忙完的护士、技术员还有急诊科大夫，被急诊科大夫喊过来会诊的血管介入科大夫、神经外科大夫，还有一帮病人家属都围在放射科大夫周围，焦急的等待结果。而放射科大夫呢，毫不理会任何人，聚精会神的坐在一台“电脑前”玩着花里胡哨的东西，这是一幅什么场景？他在干嘛？

听我慢慢讲。

蛛网膜下腔出血是脑出血的一种，因为脑血管破裂后血液弥散分布于脑表面的蛛网膜下腔而得名。病人常常表现为极其突然出现的，且迅速达到最剧烈程度的头痛，这种头痛，是“有生以来最剧烈的”。还常伴有其他症状，比如恶性和或呕吐，颈项强直，也就是脖子硬，还有意识丧失以及局灶性神经功能缺损等。因此发病后都是万分紧急进急诊科的。

这种出血根据发病原因分为外伤性蛛网膜下腔出血和自发性蛛网膜下腔出血。外伤性蛛网膜下腔出血，顾名思义是外伤引起的颅内血管破裂出血。而自发性蛛网膜下腔出血，常见原因是颅内血管存在原发病灶，例如颅内动脉瘤，脑血管畸形等等。

下图来自网络：

颅内动脉瘤是“潜伏”在人脑内的“定时炸弹”，人体发生率约为7%，平日可以没有任何症状，或者由于瘤子太大，压迫神经而出现压迫症状，比如压迫视神经出现视野缺损等问题，若这样反而很幸运，能够及早的发现动脉瘤。因为颅内动脉瘤比正常脑动脉薄弱很多，非常容易发生破裂从而导致脑出血，这种脑出血，表现为“蛛网膜下腔出血”，是所有脑出血中死亡率最高的，全球的病死率高达45%。颅内动脉瘤的破裂出血通常呈短暂喷发状，第一次“破裂”后，12%患者当场死亡，幸存患者出血会暂时停止。此后，如果动脉瘤没有得到及时处理，还会第二次“破裂”，称为二次出血，在首次出血后第一个月内的发生率为20-30%，二次出血患者的死亡率高达70%。因此出血后必须及早找到动脉瘤，并尽快处理。

怎么检查呢？通常这种病人会急诊进行CT平扫，平扫的CT上发现了蛛网膜下腔出血，就需要立刻进行CT血管造影（CTA检查），这种检查的目的是检查有无动脉瘤或血管畸形，明确动脉瘤的位置，大小、形态等，并帮助制定治疗方案，比如栓塞或手术。

下图：CT平扫，黄箭所示白色的东西就是遍布在脑表面，蛛网膜下腔的出血

所谓CTA，有三个要点，一是需要护士协助扎套管针，比常规的针要粗，便于使用高压注射器快速注入对比剂。二是需要高水平的技术员，能获得高质量的原始图像。三是需要放射科大夫耐心的进行后处理。所谓后处理，就是在工作站上（一台高性能电脑）像玩游戏一样，进行复杂的三维后处理，仔细的找到瘤子的有无和位置。因此CT室里经常出现这一场景，扫描几十秒就结束了，然后大家焦急的围着“玩电脑”的放射科大夫，等着那最终的结果。

放射科大夫没处理过的原始CT图像

下图：处理后的3D图像，能清楚的显示红箭所示位于前交通的动脉瘤

结果出来后，血管外科或神经外科大夫就会根据这些图像，讨论下一步该介入手术行动脉瘤栓塞术，还是开颅行动脉瘤夹闭术了。

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