导语
临床上遇到血管难找的病人，有些护士习惯抓起病人的手背「拍！拍！拍！」。拍打确实能够使静脉充盈，但拍打会刺激血管壁的神经末梢引起疼痛，特别是在穿刺过的手背部位进行拍打时疼痛会更加明显，最终导致患者心理感觉不舒服及对护士穿刺技术的不信任。本文将介绍使静脉充盈的几种方法以提高静脉穿刺的成功率。
案例分享：如何找到不显露的静脉？
患者，女性，58 岁。入院诊断：1. 乙状结肠癌术后多发转移（IV 期）2. 左乳腺癌术后（pT2N1M0 IIa 期）。
此前该患者已经留置过 4 根 PICC，做过多次化疗，包括使用过氟尿嘧啶等药物。最近一次因并发导管相关性血流感染于 2017-01-23 拔除 PICC。
本来该患者的静脉就属于细、脆的那一种，留置针留置时间很少超过 3 天，通常可供选择的部位已经很难找到。
结合该案例，笔者向大家介绍一种如何找到不显露静脉的方法。
两根止血带的方法
一根绑在肘关节处，另一根绑在腕关节下，如下图，在前臂的背侧可以看到静脉。用右手食指横向来回触摸皮下若隐若现的静脉，能感觉到静脉的弹性。
2. 选择走向相对来说比较直的一段静脉进行穿刺，穿刺时要考虑到进针后导管固定的方向和对患者活动的影响，见回血后松开止血带，见下图。
3. 用透明敷贴固定留置针，生理盐水冲管后接上液体。
小结：
肿瘤病人的血管一般细脆，尤其是长期输液的患者，静脉条件并不理想。在选择静脉时要摸清血管的弹性及深浅粗细，穿刺前要仔细看清血管走向。
选择静脉的原则，从远心端至近心端寻找血管，选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开血管和静脉瓣。在找不到静脉的情况下不妨试试在非常规部位找找静脉，或许可以找到可供穿刺的静脉。
下图是该患者曾经留置过的部位。
小技巧：提高穿刺成功率的办法
1. 两根止血带法
适用于消瘦、血管不固定、静脉不充盈的病人。对一些不能主动握拳配合的儿童，可代替握拳。
方法：
前臂：在肘关节上及腕关节内关穴处各扎一根止血带。
手背：止血带一根扎在腕关节上方，另一根扎在 2～5 指的第一节指节处。
足背：止血带一根扎在踝关节上方，另一根扎在足部 1～5 跖骨处。
扎止血带时也有一些技巧，如可以将止血带置于穿刺点上方 15～20 cm，将要穿刺的手或足置于低于心脏处，指导患者张开和握紧拳头。如果患者血压高，则需离穿刺点更远一些；如果患者血压低，在不污染的情况下尽可能靠近穿刺点。扎止血带时间不超过 2 min，不宜扎得过紧。
2. 非握拳穿刺法
护士用左手将患者的手固定成背隆掌空的握杯状手，目的是充分暴露手背各部位血管。嘱患者紧握拳，数秒钟再让其半握拳（拳心呈空虚状态），亦可嘱其反复握拳、松拳。
反复握拳、松拳，能使指间肌肉收缩，促进血液向心回流，手背静脉充盈明显。
3. 手指推、压法
用大拇指轻按穿刺的静脉，近心端向远心端轻按，推行 3～5 cm，再由远心端向近心端推行。目的是让静脉充盈，易于穿刺。具体操作方法及效果见下图。这种方法完全可以取代拍打的方法，而且能使患者的舒适度提高。
1. 用拇指轻压静脉
2. 由远心端向近心端推压
3. 推压前后的静脉比较，血管已明显充盈
4. 局部血管扩张法
适用于消瘦、血管不固定、不充盈、不显露、衰竭、肌张力下降及无力握拳的病人。
① 外涂血管扩张剂法：
用棉签蘸 1% 硝酸甘油涂在手背上，并湿热敷局部 3 min 左右，使表浅小静脉迅速充盈。
用棉签蘸阿托品注射液适量，涂擦穿刺局部皮肤 8～12 次，2～5 min 后，局部浅静脉扩张充盈。提醒：婴幼儿、青光眼、心血管患者、高热抽搐、烦躁者慎用。
用棉签蘸 2% 山莨菪碱，擦拭局部皮肤 4 次，适用于血管弹性差，脆性大，血管细，看不清的血管。
② 热敷法：
使用热水袋外敷，或者用热毛巾湿敷等，热敷时间不宜太长，最多 10 min。热敷使局部组织温度升高，改善血液循环，使血管扩张，静脉充盈暴露。主要适用于循环差，静脉塌陷，难以穿刺的血管。
5. 血压计袖带法：
充气至 300 mmHg，尤其对于血管脆弱者。通常需要汞柱血压计可以控制压力和时间。
对于提高静脉针穿刺成功率的小技巧，你有何见解？欢迎大家留言讨论、分享。
小儿静脉输液技巧
一 用物准备技巧
小儿头皮静脉穿刺除备一般静脉穿刺用物外，还应准备如下物品。
①一次性头皮针：选择的原则是根据静脉的大小及深浅、穿刺部位、病人的年龄而定，一般选择4.5～5.5号头皮针。
②剃毛刀：用于剃除穿刺部位毛发。
③小枕：垫于头颈部。
④小号及中号弹力网状绷带：用于穿刺后固定针头。
⑤一次性5mL注射器抽吸0.9%氯化钠注射液(连接头皮针进行穿刺)：用以提高穿刺成功率。
⑥小毛巾：因小儿血管较细小，可准备用于热敷穿刺处的小毛巾。
二 病儿准备技巧
(1)穿刺前，应检查病儿衣着情况，不能穿过厚的衣物，因新生儿、小婴儿头颈部相对较短，当病儿穿刺处于仰卧位时，衣着过多，病儿的头部会悬空，穿刺时病儿头部左右摆动时，头部将会失去支撑点，而变得不稳定，不仅病儿感觉不舒适，而且穿刺时血管容易被刺破。
(2)准备1块干燥、柔软的小毛巾衬垫在病儿背部的皮肤与衣服之间，因穿刺过程中，病儿哭闹，大量出汗，背部垫小毛巾可保护病儿的衣服不被汗湿，防止更换衣服带来的麻烦。行头皮静脉穿刺时尽量给病儿穿上胸前开扣的衣服，以避免给病儿更换衣服时，从头顶脱除衣服时可能将头皮针拔出的危险。
(3)穿刺前，病儿不能进食过饱，以免穿刺过程中病儿啼哭、呕吐，胃内容物误入呼吸道，引起窒息。可给病儿进食少量温开水或橘子汁，以防止病儿在穿刺过程中哭吵而导致声音嘶哑。
(4)穿刺前病儿往往啼哭，穿刺的最佳时机是小儿刚啼哭时。此时头皮静脉充盈，容易穿刺。对于长期头皮静脉穿刺，血管不易选择的病儿，可选择在病儿轻微啼哭的状态下进行。但若啼哭时间较长，皮肤潮红掩盖了血管走向，增加穿刺难度，应让家长哄一会儿，待病儿不哭时，隔3～5分钟再穿刺。
(5)穿刺部位皮肤准备 用剃毛J[J剃除穿刺部位周围约5cm2：范围的毛发，为穿刺后固定做准备，毛发剃除时注意防止剃破头皮，造成感染。
为了避免剃破病儿头皮，还应掌握以下技巧：首先用温水或75%乙醇将穿刺部位周围的皮肤浸湿，让助手扶好病儿的头部勿左右晃动，操作者左手固定头部，右手小拇指及手掌尺侧紧贴病儿头部做支撑点，大拇指、示指、中指持剃毛刀，与皮肤平行的方向轻轻地剃除穿刺部位的毛发，对皮肤表面不平整的病儿，更要把握力度和角度，避免刺破皮肤。
三 选择血管技巧
1.头皮静脉穿刺时，首先要鉴别动、静脉 动脉触之有搏动感、较粗，外观呈紫红色，较充盈，管壁较厚，不易被压瘪，易滑动，穿刺后回血快，血色鲜红，液体注入时周围组织呈树枝状立即变白，甚至出现局部搏动;而静脉触之无搏动，啼哭时充盈明显，外观呈浅蓝色，管壁较薄，易被压瘪，较易固定，不易滑动，液体滴入顺畅。
2.促进静脉显露技巧 头皮静脉穿刺时应选择充盈好、弹性较好、不易滑动且较粗直的静脉，对于皮肤黝黑、长期静脉输液显露不清的静脉，可采用拇指推压的方法。穿刺者以左手拇指、示指分别固定静脉两端皮肤，右手拇指置于静脉走行方向自左向右横向推压该处皮肤(推压时稍用力)反复数次，直至局部出现一段长约1.5 cm的充盈血管时迅速穿刺。
3.肥胖儿童 常常在头皮边缘才有细小静脉显露，因此，选择血管时应沿着发际耐心寻找，仔细辨别毛细静脉的走行，必要时可用75%乙醇棉签反复擦拭数次头皮静脉部位皮肤，刺激血管充盈扩张。
4.脱水的小儿 按解剖位置用示指触摸静脉，绷紧头皮，局部皮肤上出现一条浅形的凹沟即血管，该部位血管进针感觉好，回血率高，易于穿刺成功。
5.头皮静脉选择技巧 护士在穿刺前必须保持冷静、沉着，要熟悉病儿的病情及头皮静脉的解剖位置。小儿常选用的头皮静脉有额正中静脉、额静脉、颞浅静脉、耳后静脉、枕后静脉及其属支等。其中颞浅静脉始于颅的顶部和侧面的静脉网，其外耳门前方，可摸到颞浅动脉的搏动，颞浅静脉细长浅直，不滑动，暴露明显，是头皮静脉输液的最佳部位。耳后静脉位于耳郭后方，较为固定，且较粗直，显露清楚，也是穿刺时优先选择的血管。
四 穿刺技巧
1.选择合适的光源 头皮静脉穿刺时，光线应充足，但应以不刺眼为度，以免过于耀眼的光线导致反光，造成血管选择困难，一般夜晚以60w日光灯为宜，白天尽量选择在自然光线下穿刺。光源应从穿刺部位前方或左侧方向射入，避免直接照射穿刺点，造成反光，影响穿刺效果。
2.摆放合适的体位 让病儿取仰卧位或侧卧位，将枕头垫于肩背部，使头稍往后仰，充分显露穿刺部位，助手或家长位于穿刺者左侧，协助固定小儿躯干、四肢、头部，以避免病儿头部左右摇摆，身体上下扭动。操作者立于病儿头顶，为保证穿刺时手部力量的稳定，穿刺者可坐于高矮合适的凳子上进行穿刺。
3.选择好皮肤消毒剂 静脉输液穿刺消毒时，常选择聚维酮碘消毒、75%乙醇脱碘的方法。但头皮静脉穿刺时，只单纯选择乙醇消毒2遍的方法，这样有利于显示穿刺部位，因聚维酮碘消毒后遗留在皮肤上的色素影响血管的显露，而且75%乙醇有一定的刺激血管扩张的作用。
4.选择良好的进针点 选择易于固定、针柄可架空的进针点，在血管最清晰处向后移0.2～0.3 cm,让针尖在血管最清晰处刺入血管，同时要注意保护血管，为下次穿刺做好准备。
5.头皮静脉穿刺技巧 因小儿头皮静脉细小，对有一定穿刺难度的头皮静脉，可以采用“一压、二温、三穿刺、四回抽”的方法穿刺。
(1)一压 即用左手示指或中指在穿刺静脉的向心方向，离穿刺点3—4 cm处压住穿刺部位，拇指、示指相对推压数次，以充分显露血管，但松紧要适宜，过松时血管易随皮肤滑动，过紧时易压瘪血管，降低穿刺成功率。
(2)二温 即以50℃左右的热毛巾对选定的穿刺部位进行局部热敷3-5分钟，使血管充盈扩张。
(3)三穿刺 右手拇指、示指前后夹住针柄或拇指、示指上下夹住针柄，使针尖和皮肤呈60°角，迅速刺人皮肤，针尖刺入皮下后，将针梗放平，用几乎与皮肤平行的角度在皮下移行0.2-0.3cm后刺入血管。
(4)四回抽 将头皮针与抽吸0.9%氯化钠注射液的注射器相连接，在针尖斜面全部进入皮肤后，由助手将注射器活塞轻轻回抽，使在进针过程中处于负压状态，有利于回血的观察。若为一人操作，则在进针前将针管反折后夹于持头皮针之手的小指和无名指之间，待针尖斜面全部进入皮肤后，再快速松开反折的输液管，使输液管在进针过程中处于负压状态。此进针手法适用于儿童，可缩短穿刺时间，减少不适。
6.不同病人静脉穿刺技巧 (1)对血管粗而明显固定者，应以20°角正面或旁侧进针。对皮下脂肪少、静脉易活动者，要左手绷紧皮肤，固定血管，以30°角从血管右侧快速经皮刺人血管，此法易成功。
(2)脱水病人 由于组织间液量和血容量减少，病人皮肤弹性差，循环血量减少，血管充盈不良，可先采用热敷使血管扩充。穿刺时针尖从正面以25。角快速刺人皮肤，然后减少角度轻轻挑起皮肤，当针梗进入约1/4时。针梗稍向下倾斜，以降低角度，将针尖稍抬起，挑起静脉慢慢进针到位，这样使上、下血管壁分离，以免刺破血管。
(3)肥胖儿童 穿刺时进针角度稍大一点，穿刺时应选择针头斜面短的头皮静脉针，针尖方向与血管平行，持针要稳，避免碰伤血管壁，这类病人血管管腔细、回血慢，为了使穿刺后易回血，可将调节器置于莫菲滴管下端，以距针头60 cm效果更佳。未见回血时，不要急于退针，可试着向后挤压头皮针管，使头皮针管内形成负压，若仍无回血，却感觉针尖在血管内，可松开调节器试滴，观察局部无肿胀，液体滴入顺畅即可固定。
(4)水肿病人 皮下组织积水及静脉压增高，导致血液回流受阻或减少。表浅静脉不易看到或触及，因此应选择粗血管，沿着血管的走行，用手按压肿胀的组织，将水分暂时挤压到周围组织中，使血管暴露后，消毒皮肤25。角快速进针。
(5)新生儿病人 因新生儿皮下脂肪少，皮肤柔嫩，所以新生儿的血管比婴幼儿的血管暴露得更清晰，而且弹性差，管腔小，分支多，交错成网状，血管易滑动而不易固定，因此对于一些暴露清晰的血管，以10°角进入皮肤，再挑起皮肤，沿血管方向以5°角进血管，有突破感或阻力消失感时再平行潜行2～3 mm，操作时不可用力过猛，防止穿透血管。对于交错成网状的头皮静脉，以3°—5°角进皮肤，随后挑起皮肤，沿血管方向缓慢以1°-2°角进人血管，这种血管由于充盈度差、管腔小、压力低，所以回血不好，穿刺时针头阻力突然消失后，反折头皮针管回吸即可见回血或用0.9%氯化钠注射液试推少许不见局部肿胀即可判定穿刺成功。
五 固定技巧
小儿头皮静脉相对其他部位虽较易固定，但往往由于病儿不配合，头部晃动较大，或哭闹导致汗多，造成胶布松动引起渗液，因此固定的好坏也是穿刺成功的关键。
1.头皮固定法
行头皮静脉穿刺前应剃净穿刺点周围毛发，以利于固定。固定时必须使针头顺血管方向，针柄位置略高于针尖。第1条胶布横贴于针柄处，避免松手后针柄转动方向而使针尖滑落或刺破血管。第2条胶布从针尾处向上交叉固定，不能让针柄架空。第3条胶布在针头前方加固固定，同时将头皮针管以小弧形盘在一侧，弧度要小，以不打死折为宜，弧度过大，易使小儿手指套入抓脱针头。第4条胶布将硅胶管固定在针头的旁侧、耳郭或颈后，防止其在针尾处摆动，摩擦挤压针头，致使针尖刺破血管发生渗液，同时可以避免因不小心碰触或被小儿拽出针头。如果小儿哭闹，满头大汗，应把汗液擦干，再贴胶布，以免胶布不黏。也可选用胶布将针头环形固定头部1周。
2.耳郭固定法
耳郭因汗腺极小，出汗极少，即使炎热酷暑、病儿哭闹不安时，也难见出汗，且耳后无毛囊，皮脂腺分泌的油脂不能达到耳郭皮肤表面。因此，皮肤表面无皮脂以及由皮脂汗液共同形成的薄膜，胶布易固定。另外，头皮针塑料管弯曲固定于近侧耳郭，此种固定法根据力学原理，可使针头免受外力牵拉，不易脱出，并且此固定法可以使输液管置于病儿脑后或一侧，避免输液管在病儿面前晃动，减少病儿对输液的恐惧感。
3.弹力网状绷带固定法
头皮针穿刺好后，将弹力网状绷带撑开，从病儿前囟区中心套人，网状绷带上端撑头顶及前额，下端撑下颌，两侧露耳郭，使头皮针穿刺部位于网状绷带固定范围内，调整位置至病儿舒适。对头颅较大病儿，也可将弹力网状绷带下端沿枕后固定，以减少病儿不舒适。
在对小儿静脉输液技巧认识后，进行小儿静脉输液的时候，都是要根据以上方式进行，而且输液过程中，如果孩子身体出现不舒服情况，需要立即进行说明，避免对孩子身体有太多影响，这点家长也是要注意的。
附：排气方法及输液过程中气泡的处理方法
1.静脉穿刺前排气法
先将调节器关紧，应用无菌技术将输液器插入液体瓶内，挂在输液架上，用左手拇、食指持莫菲管，将莫菲管下端输液管向上折夹在左手食指、中指之间后，拇指、食指挤捏莫菲管1～2下。挤捏莫菲管后，使液体瓶内压力增高，上方液体沿着管壁迅速流至莫菲管，缓冲了水流冲击，不易产生气泡。当液面迅速达到1/2～2/3后，中指放松输液管，打开调节器，莫菲管水柱沿滴管管壁快速流入下方液面，直到排尽管内空气。采用这种排气方法，缩短了排气时间，提高了排气成功率，减少了药液的浪费和护理人员的操作时间，提高了服务质量。
2.输液过程中输液管中的液体流到滴管以下排气法
立即自液面下20cm左右处关闭输液器开关，更换液体，将通气管固定在输液瓶套上高于液面处或反折，防止在排气过程中压力过大。液体自通气管流出，挤捏滴管，调节滴管内液面至1/2～2/3处，自输液器开关上方液面以下将输液管缠绕在左手手指上，迫使气体向上挤入滴管。缠绕时能合作的患者让其抬高静脉穿刺侧肢体，也可降低输液架高度，使输液管中的液体彻底排净。采用这种方法与传统的分离头皮针排气及向上弹气泡法相比，省时省力，不浪费药液，便于准确计算液体入量，符合无菌操作原则。
