20211109 青竹 14 期读书会答疑内容整理
1、老师，按书中所述，所有皮肤病和眼皮或下肢浮肿都是太阳病？ 刘老师解答 ：皮肤病及眼睑、肢体浮肿是太阳病的说法不妥。 太阳病为表阳证，皮肤病虽然症状表现在表，但不一定是太阳病。胡 希恕先生说过“……虽病变、病灶在表，但病邪集中反应于里位，即 称之为里证……”。皮肤病为太阳病仅是一种，症状多有瘙痒，如症 见发热恶寒，热多寒少，如疟状，一日二三度发，无汗，身痒，面色 反有热色，为太阳病，桂麻各半汤证。但皮肤病中里证，阳明病，太 阴病，厥阴病也可见到。同理，泄泻，虽病位在里，但有发热恶寒， 苔薄脉浮者，因其病邪集中反应为太阳病，亦可称这种泄泻为太阳病。 浮肿在《金匮要略》中有五水，风水，皮水可有太阳病，正、石水不 是太阳病，浮肿欲诊为太阳病，当有恶风，头面先肿，腰以上明显， 脉浮或右寸大于左寸，苔薄，无便秘等。
2、老师这书 9 页讲了三阳合病治则。但伤寒 99 条刘渡舟认为三阳 合并，用了小柴胡汤。219 三阳合病用了白虎汤。265 条写到少阳 不可发汗。但是经方里又有柴胡桂枝汤。所以对三阳合病何时从少阳 治，何时又从其他治很迷惑。 刘老师解答 ：三阳合病。三阳为太阳，阳明，少阳，三阳经症状同 时出现称三阳合病。其中 219 条是以阳明里热亢盛为主的三阳合病， 症见腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，自汗出，治以清阳明为主，用白虎汤。268 条是以少阳邪热为主的三阳合病， 症见脉浮（为太阳）大（为阳明），上关上（关脉明显），但欲眠睡， 目合则汗。此证以少阳邪热为主，治之当从少阳。另外从温胆汤治胆 虚寒不眠的反面可以悟出，此但欲眠睡为病位在胆（少阳），目合则 汗为邪热扰动。
3、老师，治从少阳这个条文不理解，可以解读一下吗？ 刘老师解答 ：治从少阳。少阳为枢，处于表里之间，出，可达邪于 外，从表而解；入，可驱邪于里，自肠而除（柴胡“推陈致新”）故 邪入三阳，正气偏弱，邪亦不甚者，用拨转枢机法，可解三阳合病者， 如午后定时低热，病时间时甚（休作有时）属于“血弱气尽腠理开……” 者，用小柴胡汤常收奇效。
4、可能是基础太差不能领会书中的六经合病并病辨证分析 刘老师解答 ：合病为二经以上同时发病，并病为一经未罢，另经又 起。在《伤寒论》中，计有太阳与阳明合病，太阳与少阳合病，阳明 与少阳合病，三阳合病等多种形式，多见于三阳经，阴经合病及阴阳 经合病者较少（仅麻辛附汤太阳少阴合病）。并病有太阳阳明并病， 太阳少阳并病。合病并病可从症状分析入手，将复杂的症状用“拆分 法”分类，治疗则应掌握①先表后里，②里急表缓先救里，③治从少 阳，④治其偏重的原则。
5、太阳表症不解，治他经，可行吗？ 刘老师解答 ：太阳表证不解，原则上是先解表，“表解乃可攻里”， 但表证轻里证重，病势危急者，可据病势选择先治里或表里同治法。
6、在医案 1 中，三阳合并，谁主谁次谁先谁后？为什么用麻杏石甘 汤？ 如何确定每味药在合方中的剂量？ 刘老师解答 ：三阳合病中，审其症状，察其侧重而治。如《伤寒论》 219 条，病偏重于阳明，故用白虎汤。医案 1 中少阳病症状见多，故 用小柴胡汤，又因头痛，无汗，身痛，只用小柴胡汤发汗作用弱，则 需配合麻黄以发汗，又因口渴舌红苔黄脉数，病涉阳明，麻杏石甘汤 中石膏清泻阳明，以助小柴胡汤中清热之黄芩。 用药剂量应视症状，体质而定，很难说出一个具体数量，此即“中医 不传之秘在于药量”吧，剂量大小全凭医者经验。 7、第 24 页，笔者医案五，口苦脉弦考虑少阳病，为什么选择了柴 胡龙骨牡蛎汤？仅仅因为眠差吗？ 刘老师解答 ：7.P24 案 5，据口苦脉弦耳鸣等症状诊为少阳病，少阳 病有多方、多法，之所以选用柴胡加龙骨牡蛎汤合白虎加人参汤，是 因为该患者病因、病机、病位符合此方证，绝非仅据一个失眠症状， 当然，有时一个症状能充分证明病因、病机、病位、病势、六经、方 证，也是可以的，正如仲景在《伤寒论》101 条所说：“伤寒中风， 有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。少阳病有提纲三证，四大主证（往来寒热，心烦喜呕，胸胁苦满，默默不欲饮食）另加一个“休 作有时”，无论伤寒中风（可理解引伸为一切疾病），只要有能证明 是柴胡证的证据，就可用柴胡剂，而不必前述提纲证、四大主证齐备， 我曾治一午后低热四十余日的患者，只有午后发热一个症状，用小柴 胡汤加味，一剂热退，依据就是休作有时，无太阳症状，无阳明病， 用“排除法”，排除了太阳阳明（当然更无三阴证），剩下的就是少 阳了。 我曾按“统计法”（具体方法见青竹公众号拙文《中医学习及应用八 法）统计过柴胡加龙骨牡蛎汤的方证，该方在《伤寒论》中仅有一条 经文 36 个字，除去方名及无用字词，只有 18 个字描述症状，很难理 解和应用。用“统计法”总结，该方的用方标准（方证）应见：头晕、 痛，心烦不寐，口干、苦，咽干，胸胁苦满，胃脘悸动，气逆上冲， 纳呆食减，心悸，脉弦滑。该案患者所现症状与统计法所总结正相符。 故可以用此方。
8、如何理解阳明病与真热假寒证的关系？27 页 刘老师解答 ：阳明病是病位在里的实热证（阳明之为病，胃家实是 也，此“实”指邪气实，包括热聚阳明的白虎汤类证和燥结肠腑的承 气汤类证）。因是阳明病，故热是真（明辨六经极重要），在里实热 亢盛之时，有时在外反见寒象，最为惑人。前人有“热深厥深”之说， 《伤寒论》中也多次提到类似的情况，鲍艳举用“体内外恒定温差改变”解释，有一定道理，类似的问题还可以用“郁火”解释，郁火的 表现可以概括为“里热充斥，外无热象甚至反见寒象”，仲师治“脉 滑而厥”，用白虎汤，即是明证。在《伤寒论》第十一条中有“病人 身大热，反欲得衣者，热在皮肤（外，假），寒在骨髓（里，真）也……” 的论述，凡外见寒象，而脉舌无寒，虚表现，且用温补无效甚至加重 者，可考虑里真热而外假寒。
9、第 14 页，病案 3 为什么是太阳太阴，而不是太阳少阴 刘老师解答 ：p14 案 3 诊为太阳太阴而不是太阳少阴，依据是胡-冯 六经体系，与经络表里相配及后世的脏腑病症概念不同。胡老将里虚 寒类疾病归属于太阴病，患者腰疼，另见恶寒乏力，口中和，小便频 数，喝完水即小便，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力为里虚寒之象，故 归属于太阴而非少阴。同样，胡老将里实热归属于阳明病，案 6 患者 口干渴欲饮水，口苦，用益气温阳药症状上火加重，可以证明是里实 热的阳明病而非里虚寒的太阴病。
10、何为口中和？21 页 刘老师解答 ：口中和指口中不苦不燥不渴，食而知味。在《伤寒溯 源集》中，钱天来注释为“口中和者，言口中不燥渴，足见里无热邪 也……口中和，则知阴寒在里矣。”
11、书中提到的津液虚，具体指哪些症状？刘老师解答 ：在《伤寒论》中无“津液虚”一词，只有“津液内竭”， “津液自和”。津液内竭为病，津液自和为复。津液内竭与所问津液 虚同义。津液内竭，不能濡润，上可见口干舌燥，如 320 条：“少阴 病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”，321 条：“少 阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气 汤”。此二条均为阳明腑实燥结，内耗阴津，津将亡，故需“急下之” 以救津液之将亡。津液内结，下不能濡润肠道而致便秘，故仲景立诸 承气汤，目的在消除热结津耗之因以救津液，若津竭便秘，无水舟停， 后世医家创制增液汤，弥补了仲师治法的遗缺，适用于津亏明显而燥 热尚缓的病症。
12、老师，这里用黄连 30g，量是不是大了点，苦寒伤阴，请帮忙 分析这个用量问题。 刘老师解答 ：中医不传之秘在用量，学习别人医案，如非身临其境， 很难理解医师用量，我们学习的是他的辨证技巧和思维方式，至于某 药用何剂量，不必过多关注，用 30g 自然有他的道理，古人医案多不 标注剂量，其目的之一就是要人“三因制宜”。用药多少，一是根据 患者具体病情，二是医者自己的经验和习惯，例如山西中医研究院几 位老中医，白清佐，王雅轩用药量极大，李翰卿，韩玉辉用药量极少， 无论大小多少却均有佳效，朱进忠治一腹满感冒，诸医治疗数年不效， 朱老治疗二十余次无功，后以苏叶陈皮甘草各一分（一分约 0.3g），3 剂竟愈。方有大小，药有轻重，总以适病为度，这也是中医的不传 之秘吧（无法言传，只能靠积累经验）
13、52 页四逆散剂量 1：1 柴胡临床上剂量如何区别有大量柴胡解 热少量柴胡升阳中量柴胡解郁一说吗？大中小如何掌握都用多少 量？刘老师解答 ：四逆散原方是四味药各用十分（等量），是仲景示人 以法，包括其他方剂，除了比例应遵循的方剂外，应根据“三因制宜” 的原则，适当增减，小量柴胡条达（顺从、升举）阳气，通常 3～5g 即可；中量多用于疏肝理气解郁，10g 可做为常规用量，临床治疗发 热体温升高，剂量通常在 12～15g。当然，地域，体质，季节诸多因 素及个人经验不同，剂量可能有一定差别。
14、有一糖尿病患者，贫血貌。口干十分明显，失眠、纳差、便秘。 舌绛红苔薄脉弱。如何分析处方 刘老师解答 ：中医诊治疾病，依据是患者的症状、体征、脉、舌而 非西医诊断，据此患者的症状：口干十分明显，在《伤寒论》中有多 种原因，可考虑有几种可能： ①太阳病，误用火劫，阳热上灼而津伤。如 111 条：“太阳病中风， 以火劫发汗……口干咽烂……”。 ②阳明经热上扰。如 227 条：“脉浮，发热，口干，鼻燥”。③热盛伤津，津不上承。如 222 条：“若渴欲饮水，口干舌燥，白虎 加人参汤主之”。 ④太阳蓄水。如 71，72，73，74，156 等条，均有口渴欲饮的表现。 ⑤阴虚，水热互结证。如 223 条，224 条，319 条亦有“渴欲饮水”。 症状综合分析，失眠，便秘，舌红绛，口渴明显，当是里热耗津，津 不上承的阳明病，口渴明显、脉弱、纳差宜加人参，故此患者为里热 津伤的白虎加人参汤证。 上述诸条，可概括为二大类：1.里热，津液“绝对”不足；2.或津不 亏，但不输转的“相对”不足。二者以舌、症为别：津绝对不足则饮 水自救，故渴而喜饮，舌红偏瘦，小便短少色黄。津液相对不足者， 虽渴而欲饮，但饮水少甚至水入则吐，可见小便不利而色清，舌质偏 胖大。 另外，遇口渴者需注意几种原因，高温作业环境下工作，进食过咸， 西医某些代谢紊乱疾病。
15、老师，卫气温分肉是什么意思呀刘老师解答 ：“卫气温分肉”，语出《灵枢·本脏篇》，原文是： “卫气者，所以温分肉充皮肤肥腠理司开阖者也”。是指卫气具有温 煦肌肉，滋润皮肤，调节汗孔开合，控制体温的作用。
16、刘老师说治小儿病，首选推拿，但是小儿推拿需要如何才能够 有提高，在临床上有明显的疗效呢？也不知道是不是手法的问题，自 己推的效果不理想，虽有效，但杯水车薪，似乎是西医治疗也在同时 起效刘老师解答 ：小儿推拿穴位的选择比手法重要，首先要正确诊断疾 病，选择合适的穴位，至于手法，只要轻柔，有力，持久即可，在穴 位的选择上，宜少不宜多。试举幼儿泄泻，婴幼儿泄泻多是脏腑虚弱， 其中大便溏薄，或挟奶瓣者，为脾虚挟积，只用补脾土，推大肠两个 穴位即可，推时自指尖向腕关节方向上推各三百次，先轻渐重再轻（各 占 1／3），如奶瓣多者，首次推大肠可上下推交替（比例凭经验）， 奶瓣消则只向上推即可，水泻者加运土入水，呕吐者加揉板门，腹痛 者加足三里。穴位少则疗效显著。此方法适用于大便色黄者，如色如 菜叶的青绿便效果不良。同时应询问其乳母，成人有泄泻，足癣者往 往致孩子泄泻，单治小儿无功。还有一种气滞腹痛，多见于学龄儿童， 饥饿而进食过猛后腹痛，可令其俯卧双上肢向足部方向顺势放好，医 者立于其身侧，以掌根用力自腰部向胸部方向推按，推至肩部后返回 重复再推，数次后忽然加力，听到咔哒声后即可结束，疼痛多在半分 钟之内缓解，屡用屡验，但必须排除器质性病变。
17、57 页的医案 14 除了辨证为阳明病，还合了哪个经的病？ 刘老师解答 ：P57 案 14 除阳明病外，续诊据患者肢体关节肿痛，发 凉，无口干渴，舌淡白，苔薄白，舌体略胖的症状，按胡-冯六经归 类为少阴病，按毛进军六经方证七证二元辨证法，应归属于阳明，少 阴兼湿，郁证。
18、所有能导致机体内外恒定温差改变的原因都可导致恶寒恶风是 否太绝对？部分高热患者并无恶寒恶风。 刘老师解答 ：世界上并无“绝对”的事，只有相对的事。“绝对” 是有条件的，所谓“所有的导致机体内外恒定温度差改变的原因”是 里热亢盛而内郁，不能达表，肌表失去温煦而恶风寒，属于“郁火”， 而治疗此种病变，当“火郁发之”，不可纯用寒凉，麻，桂，羌，防 即有“发”的意义，若里热充斥内外，为阳明病，可见高热而不恶风 寒，甚至是喜凉。这种火热内盛反见恶寒的情况，前提是里热盛而不 能岀表温煦。
19、病案 13，腰酸疼腿沉，舌苔白腻湿热下注我到现在都没有理解， 因为湿热下注一般舌苔黄腻。请老师解答一下 刘老师解答 ：病案 13。湿热下注，应相应的见黄腻苔是教科书式思 维，真正临床所见并非如此。该案患者手足肿胀，腿沉脚凉，左下腹 时有隐痛，苔白腻而脉沉细滑显示了太阴病湿重困阻，与口干渴欲饮 水，烦躁，舌暗红的阳明之热相合，既有湿浊，又有热邪，合为湿热而以湿为重，故见白腻苔而非黄腻苔。在教科书中，湿热，见黄腻苔， 痰热见黄腻苔，脉必滑数是一般规律，是为了教学方便，临床并非必 须如此。程门雪先生治一人咳喘多日，黄腻苔颇厚，于理，黄腻苔无 用滋补之理，程老用炙甘草汤，次日黄厚腻苔退，显露光红剥脱舌象， 他解释道，此黄厚苔为患者多日张口呼吸所致。于此可见，临床综合 分析＋经验是十分重要的，需要“知常达变”，不断总结探索。
名师 50 年经验总结，中医应用的 8 个法则作者：刘鸣 自十岁(1969 年)学习针灸、推拿、中医算起，已经 50 年 了。回顾自己的学习经历，可以说五味杂陈，蹉跎多年，经历 曲折，先苦后甜。我在书稿《三清轩医话》自序中曾写道：" 愚生逢饥馑之年，幼遭文革之乱，处贫寒之际，抱二竖之躯…… 自龆龀至弱冠，学无所专……" 。及至后来，拜师，上学， 混个学历文凭，达到技术五级，最主要的还是靠自学和探索。 俗云：工欲善其事，必先利其器。正确的学习方法，可以取得 事半功倍的效果，'’知其要者，一言而终，不知其要，流散 无穷'’。'’白首方悔读书迟'’（学医之初，走了许多弯 路，实际上是学不得法，浪费了宝贵的 20 年）。2016 年，被 山东省人社厅、卫计委、中医管理局遴选为中医师承指导老师 后，承担了培养中医后继人才的任务，自感责任重大，为使后 学少走弯路，愿将多年治学方法，汇总介绍如下，使中医发扬、 光大，以遂吾薪火相传之愿。 一、统计法 医书汗牛充栋，穷一生之精力，亦难尽读，即使读了也未必会 用。特别是古人惜字如金，往往叙述不明，给我们的学习带来 了诸多不便，例如：中医人必读的《伤寒论》，因文字简略，意理深奥，很多方剂经文只有短短数十字，使人很难准确掌握 其用方标准（方证）。对这种情况，我的做法是用统计法。 所谓统计法，是收集尽可能多的前人使用某个方剂的验案，将 验案中出现的症状加以统计（如同选举时所用画'’正'’字 法），多个医案中，统计出现次数最多的 7～10 个症状，即为 该方用方标准。这种方法，实际也是一个学习的过程。此法经 自己统计，印象最深，记忆最牢。例如：《伤寒论》柴胡加龙 骨牡蛎汤，仲圣经文只有一条，36 个字，除去方名及无用字、 词，只有 18 个字描述症状，很难直接应用于临床。但我们将 多人验案统计后，可以发现，依症状出现多少，该方的方证是： 头晕、痛，心烦，不寐，口干、苦，咽干，胸胁苦满，胃脘悸 动，逆气上冲（即喜呕），纳呆食减（即嘿嘿不欲饮食），心 悸，脉弦滑。当然，少阳病提纲证的其他症状亦不可少。用这 种办法既补充、完善了前人叙述不足的方证，又加深了对方剂 的理解，如同跟随经验丰富的老中医临床学习，对提髙自已的 辨证、选方、施治能力，很有帮助。 由于各种因素的限制，我们无法跟随名医学习。但有志于中医 者，可以'私淑’各地名医。方法是购买某医公开出版的医案 著作，将其治疗某类疾病的医案用上法统计，可以发现其基夲 方药及用方标准。如叶天士《临证指南》中治咳嗽方法众多，其治温邪上侵，肺气不能清肃。咳嗽，痰少不爽，喉痒，咽干， 苔薄，脉细数者，常用沙参，桑叶，花粉，川贝四种药物组成 一个比较固定的基夲方，我称之为叶氏治温燥方组（吴鞠通即 是用此加减而制桑杏汤）。
在此推荐二夲书：1.江荣禧著《中 医数值诊断与论治方元》此书很有新意，读后可启发我们的思 路。2.朱进忠《中医临证经验与方法》，此书医案极多，但经 验不易学到，如用此法，则简单易学。 二、以脉择方（药）法 以脉择方（药）法，是利用脉诊结果 ，选择药物和方剂，最 终以脉诊的结果，决定方剂使用的方法。中医有望闻问切四种 诊法，虽然每个医家侧重点不同，或重望、闻，或擅问、切， 但四诊可以互相补充，弥补其他诊法的不足，所以，我们经常 说要'’四诊合参'’
以脉择方用药有二个内容：
1.根据脉象决定用方。 一般说来，脉大不宜温、补，脉小不宜凉、泻，寸大慎升提， 尺小勿降泻，独大者病，独小者亦病，左右同位大小不一即是 病脉，提示病位。近代中医大家岳美中先生在《岳美中医话集.续谈辨证论治》一文中，曾举一例：某小儿患乙型脑炎，脉洪 数（按：此洪或误，或指起伏有力，不弱），口渴，不多饮， 舌黄而润，汗出，大便溏，高热达 40 度，认为是白虎汤证， 投予两剂而热不稍减……后忽悟：白虎证，脉洪而不数，渴而 引饮，舌黄而燥，大便不作泻。此儿是患太阳病挟热下利的葛 根黄芩黄连汤证。改方一剂热退，二剂热平而泻止。高热，脉 数，便溏，渴不欲饮，苔腻为葛根芩连汤证。高热，脉洪，便 不溏，渴饮，苔薄乏津为白虎汤证。湿挟热而非实热，最关键 的一点是脉洪与数的区别。 余在拙著《脉诊探骊》'’关于脉独'’一节中，曾举一例： 清代御医袁鹤侪之女春间作泻，先与健脾祛湿利水之药，乏效， 加重剂量仍不效，友人诊之，断为寒湿，按此治之仍不效。后 用理脾化湿兼益阴药亦末见效。再延西医治之更甚。后请太医 院院使张午樵先生诊。曰：此清阳不升所致，试诊其脉，左尺 脉虽似数，而上不及关（似短脉），此非短也，乃阳郁于下， 清阳不升之象，故迫而为泄，右关之濡，因泄致虚故也。此无 难，与以升清剂可立已，后按法治之果瘥。此病痊愈之关键在 于脉，由脉而立法，以左尺'’脉虽似数'’，而知此处为病 脉，显然为'’独'’。尺脉在脏腑为肾、肠，在部位则为下 （三指分诊三焦），上、中部脉不显见'’独'’，故证属阳郁于下，清阳不升，'’清阳不升，则生飱泄'’。由此益见 脉诊不可废也。
2.根据脉象自拟新方 教科书和文献典籍毕竟论述症候有限，所以，行医如同练挙， 只会套路，显然不行，要会'’技击，散打'’才行。近代名 医张山雷曾谓：'’医书论证，但纪其常，而兼证之纷淆，病 源之递嬗，则万不能条分缕析，反致杂乱无章'’。清代医家 毛祥麟在《对山医话》中曾说：'’切脉，辨证，立方，为医 家三要，而脉尤重。盖脉既明，自能辨证，而投药不难也'’。 我在《脉诊探骊》一书中即按此说，依脉处方，临床诊治亦是 如此。 试举一例：某妇人经水数月不行，面生痤疮，苔少尖红，尺脉 极弱。盖尺弱者，肾精极亏，冲任不足，舌尖红，痤疮者，阳 明郁热上攻于面，法宜清上补下，标本兼顾，用二地，女贞， 炒杜仲，山药，山茱萸，丹皮，泽泻，当归，川芎，白芍，麦 冬，连翘，桑皮，枇杷叶，鸡血藤，鹿角胶，蒲公英，地丁， 生甘草，加肉桂少许，数剂经通痤消而瘥。 三、比较法有比较才有鉴别，对于移动的物体，我们要有一个静止的参照 物，才能发现其是否移动，对中医亦是如此。 所谓比较法是将关系相同的内容，加以比较、鉴别，以发现其 异同的方法。例如：脉与脉，药与药，方与方相比较，只有这 样，才可选方用药恰到好处。 明代李时珍在其《濒湖脉学》中，论述各种脉象时先是体状诗， 后列相类诗，将相近易混的脉象加以比较、区别，使后学者更 易掌握。以该书浮脉为例：'’浮如木在水中浮（如水漂木） 浮大中空乃是芤（如捻葱叶）拍拍而浮是洪脉（状似波涛）， 来时虽盛去悠悠（来盛去衰，起伏持久）。浮脉轻平似捻葱， 虚来迟大豁然空（浮大迟软，按之无力），浮而柔细方为濡（如 帛在水），散似杨花无定踪（飘浮不定）。 清代吴鞠通更是重视比较法的应用。例如，吴氏在《温病条辨》 中，首先确定病证标准，将病证、病势、用药轻重，作了详细 的比较，并根据病情轻重，酌情订立治法，选择方剂，即：条 列辨证纲领与基本治法，方药，并以此方证为基准，予以详细 的论述，对于其他方证，再以此为比较，判断其症候病势的轻 重，缓急，浅深，做到法因病立，治随证转，使辨证、论治做 到了有法可依，用药轻重、缓急有的放矢。试以辛凉诸法为例述之：吴氏首先详述了辛凉平剂银翘散的标 准证：'’太阴温病（太阴指手太阴肺，与伤寒太阴病不同。 按余之认识，若以六经辨证，此是伤寒阳明病近表且热势轻浅 者）但热不恶寒，或微恶寒，午后热甚，头痛，自汗而渴，咳 嗽，脉动数或寸脉独大'’。以此为准，将患者所见症候与之 比较，如患者身不甚热而咳嗽明显，其病势较银翘散证轻浅者， 则用辛凉轻剂桑菊饮。 从该方药物组成看，其清热透表之力稍逊于银翘散。故适用于 外感风温病势较轻者。脉浮洪，苔黄，渴甚，大汗出，面赤恶 热者，其热势又胜银翘散一筹，所以，虽然仍以辛凉一法为治， 但辛凉重剂白虎汤方药寒凉之性远胜于银翘散。微渴、渴、渴 甚与身不甚热、身热午后重、面赤恶热三者相比较，其病势有 轻重之殊，经过比较，故治法亦有轻重之别，此处所谓轻重， 均是与辛凉平剂所立标准相比较、对照。平者，常也。常即为 参照、比较之标准。 四、拆分法 对于复杂的病症、方剂，可以使用拆分法。所谓拆分法，是对 病症复杂者，进行分类、归属，以达正确诊断的方法。某病可 以由几组证状组成，如太阳阳明合病（如麻杏石甘汤证，桂枝 加芍药汤证等），少阳阳明合病（如大柴胡汤证，甘露消毒丹证）这样，对于准确的辨证诊断，选择合适的方药极有裨益。 找中医，人们都愿找老中医，这是临床经验丰富的医师可以辨 出二个以上的多个证，而这种多个证同见的情况临床最常见， 能否辨清同时存在的多个证候，也是检验一个医师诊治水平高 低的标准。 学习方剂，同样可以应用拆分法。某些方剂组成极复杂，看似 淩乱，用拆分法将药物按功效分类，可以看出药分几组，适用 于什么样病证。试举一例：东垣清暑益气汤，单纯看方名，很 多人或不会使用。如果将药物拆分，则用于治疗多种心脏疾病， 均可収取佳效。第一组为生脉散、当归补血汤，益气养阴，补 血扶正。第二组用二术、青、陈皮、神曲、炙甘草健脾和胃， 行气，止泻，除胀。升、葛升举阳气且可有引经作用，泽泻利 水消肿（心衰往往足肿），黄柏清热止泻。
所以，我治多例心 悸、气短似喘、汗多、纳少、便溏、足肿的病症，均收佳效， 包括西医诊断的二、三尖瓣返流、心衰、预激综合征等。 五、反推法 学中医，我们常讲'’悟性'’。读书要得其题外之旨、弦外 之音，例如：《伤寒论》第 34 条：'’太阳病，桂枝证，医 反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄 芩黄连汤主之'’。从此段经文，我们可悟出：1.太阳表证尚未解，不可攻下。2.脉促者，表证（太阳病）未除，尚有外解 之机。3.因喘而汗出者是汗出为主，喘反为次。2002 年曾治满 州里患者郑某，心肌炎，心律不齐（似可理解为'’脉促'’） 面部痤疮（头，面之邪在太阳，），腹泻（虽非误用攻下，利 遂不止可理解为便溏），气短胸闷（状似喘），皮肤油性，分 泌旺盛（可理解为喘而汗出之汗出）。三剂诸症減轻，再进七 剂而痊（西医检查亦已正常）。 再举一例，《伤寒论》第 24 条谓：'’太阳病，初服桂枝汤， 反烦，不解者，先刺风池，风府，却与桂枝汤则愈'’。太阳 病，桂枝汤证，方证相符。（从却与桂枝汤则愈可知，此方所 用无误，若是方证不符，岂有再服则愈之理）方证相符，不应 当服之而使症状加剧（观一反字可知。烦者，剧也）。 若见方证相符却症状加剧者，非药不对证，乃邪甚络阻，病因 药激使然，礕如极热之锅，骤加凉水，则热气上蒸 ，邪未入 里，釜底抽薪显然不宜，先以針泻经脉邪实，则其症可缓，继 用桂枝汤则愈。1989 年曾治一患者，舌尖红赤溃烂，心烦疼痛， 午时剧，溲黄赤，舌质红，苔黄，脉数，寸大，用清心泻火法， 二剂疼痛更剧。再审其证无误，乃以此条经文为指导，按压心 经压痛点针刺，更以梅花针叩刺厥阴俞，针后加拔火罐疼痛立 缓，剩余之药再服一剂即痊。六、归纳法 归纳法是将某种病或某医治疗某种病的个人经验加以整理，以 达到提纲挈领，执简驭繁目的的一种方法。此法极常用，在临 床有十分重要的指导意义。现代中医大家祝谌予先生曾撰文： 《权衡病程病势，妥施宣降润収》。 他认为诸般咳喘，治疗可归纳为四个基本法则： 即“宣”→“降”→“润”→“收”。 其体会是：这四个法则，次序前后不可颠倒，但也不可截然分 开。相邻二法可以同用，但要分清主次。宣、降、润、収四法， 用于咳证的各个发展时期。（基本是治咳嗽的先后全过程）上 海黄文东先生在治咳嗽时，归纳了'’宣肺、温肺、清肺、润 肺、肃肺'’等方法。可以说，他们归纳的治法，即是中医治 咳嗽最基本的方法，我们掌握了这种归纳法，可以根据病人的 具体病情，选择合适的方药就可以了，这种方法比教科书易记 易用，熟练地运用此法，可达到'’以不变应万变'’的效果， 即咳嗽可治，哮喘能疗，其他杂病也可灵活借用。 在药物研究方面，也可以用归纳法。例如：日夲医家吉益东洞， 邨井杶在《药征及药征续编》中，根据小青龙汤、苓甘五味姜 辛汤、麻附辛汤、大黄附子汤、桂姜草枣黄辛附汤（桂枝去芍加麻辛附汤）中仲圣用细辛的经验，将细辛的使用指标归纳为： '’其咳者，上逆者，胸满者，胁痛者，心下坚大者，胸胁心 下宿饮仃水而所致也。用细辛则水饮去而其证已，可以见其所 主治也'’。 七、演绎扩展法 演绎法就是从普遍性的理论知识出发，去认识个别的、特殊的 现象的一种逻辑推理方法。举例通俗点讲就是：1.肺开窍于鼻 →2.鼻衄是血自鼻出→3.鼻衄是肺有病的表现。《医学传心录. 病因赋》谓'’吐血出于胃腑，衄血本乎肺经'’。 我们在临床久了，随着病人的增多，遇到的疾病会越来越复杂， 很多疾病不仅没见过，恐怕今生再遇到第 2 例都困难，教科书， 文献资料，各家著作也不会面面俱到。此时，对'’书到用时 方恨少'’这句话，你可能才会有深刻地体会。'’人之病， 病疾多，医之病，病道少'’。如果不能为患者解除痛苦，有 责任心的医生会有深深的愧疚感。 要提高自已的诊治水平，除了刻苦攻读中医经典著作外，还要 渉猎其他知识。'’功夫在诗外'’，如果仅満足于会开个处 方，就象岳美中先生《医有五等》一文中所说的初等，二等医 生，永远成不了入细医生。我在学校讲课和师承教育带教时，要求学生业余时间读读《福尔摩斯探案》，此书运用演绎法破 案，观察、推理对我们临床辨证、分析极有帮助。
举个例子： 每天満负荷的工作，病人众多，平均到每个患者只有 10-15 分 钟的时间。这就要求我们的反应要敏捷。曾有一患者找我看病， 一进门我就说：你胃不好，还没吃饭，现在病人多，不忙着看 病，你先去吃饭吧。众人很惊奇。其实，这是看了《福尔摩斯 探案》后，运用演绎法的结果，就象魔术一样，告诉你演绎推 理过程以后，你可能认为太简单了：唇周色白，显然是刚做完 钡餐检查，以时间推算，只能做上消化道检查，全胃肠肯定查 不完。胃病需要空腹检查，唇白是刚喝过钡剂，如果吃过饭， 钡剂之色就不会有残存。这样一推理、演绎：看病，检查→胃 病才需钡透，空腹检查→时间短（早上刚上班）唇周白色（刚 喝过钡歺），不就是'’禿子头上的虱子～明摆着的事吗？ 《沈绍九医话》中有一奇案：吕某，男性，年廿余岁，患失血 咳嗽，发热，脉虚数而芤，吐出为白痰，须臾变为赤色，延请 数医，均不识此证。沈老用演绎法分析，辨证。取炮干姜三钱， 炙甘草二钱，炒白芍三钱，莬丝子三钱，淫羊藿三钱，鲜藕三 两，童便一杯（兑入）服后病情好转，仍宗原方加减调治而愈。 试析之：此案吐出白痰，貌似寒证，但须臾则变成赤色，则非 单纯寒证，色赤又似咯、唾血。先以痰白而论，章次公医案中 有句话：痰'’白为寒，粘为湿（咳喘门，叶女案）'’，中医认为'’脾为生痰之源'’，《医学传心录.病因赋》谓： '’痰涎血属于脾脏，咯唾血属于肾经'’。从此可知，该证 与脾肾有关（病位）。 《黄帝内经.灵枢.决气篇》曰："中焦受气取汁，变化而赤， 是谓血"。水谷之精必得阳气温煦（受气、变化）方可变为赤 色之血，今白痰吐出须臾得天之阳气始化为赤色，可推测体内 阳气不足，为里虚寒证（病因）。所以，欲治此症，须温补脾 肾。故用甘草干姜汤温脾肺之阳，菟丝子、淫羊藿补肾助阳。 二组药物以治其夲，白芍、鲜藕、童便以止血护阴，并且可防 姜、藿助阳动血。可谓标本兼顾，面面俱到。 辨证论治所辨之'’证'’有四个内容：病因、病位、邪正、 症状。由上案可以看出，沈老确实为运用演绎法的髙手。近代 宁波名医范文甫亦是运用此法的高手，玆举一例：某患者双目 红赤，先延眼科名医姚和清诊，经治周余，未见进退。再询知 有内疾，推荐范诊，范文甫断为肺火上蒸，拟用麻杏石甘汤， 三剂而愈。
其思路亦是演绎扩展法：人是有机整体→白晴属肺， 红赤为热→目赤虽在眼，但应清肺泻火。余曾治白晴溢血证： 目赤如胭脂，无痛，时感痒热，苔黄，脉洪大，两关尤甚，辨 证思路是：白睛属肺，红赤为火，两关脉大，为肝，胃之火上 冲肺金。宜清肺胃泻肝火，凉血明目，（实则泻其子，泻肺即是泻胃）药用：桑皮、叶，地骨皮，丹皮，生地，沙参，麦冬， 龙胆草，菊花，茜草，草决明，生甘草。二剂而愈。 又治某小儿目劄（眼睑频频眨动）多名中西医施治无效。余诊 之，三剂而效，再五剂而痊。辨证思路亦是运用演绎扩展法： 眼睑眨动者，上动下不动，正合《周易.观卦》之象，考观卦 者，上巽下坤而成，巽为风，主动。坤为地，主静。上多动者 风有余也。眼睑者肉轮也，脾胃也。此患病位在肝胃（患者常 食积呕吐），病因为阴虚风动，邪实正虚（阴虚湿热积滞）。 根据病因、病位、邪正，选方为甘露饮。 八、提炼法 所谓提练法，是将治疗某种疾病的多个方剂综合分析，找出治 疗此病基本规律的方法。秦伯未先生可谓运用此法的高手。其 所著《谦斋医学讲稿》中，《感冒论治》一文，从众多的治感 冒有效方剂中，提练、总结了'’疏表，清热，宣肺，兼治'’ 四个基夲治法。在《水肿病的基夲治法及其运用》一文中，找 出了'’发汗，利尿，燥湿，温化，逐水，理气'’六个基夲 治法，并将六种方法分为直接消水退肿和间接消水退肿二大类。 这种方法与临床实际更吻合、实用。经提炼法总结、找出的治法，反过来可以检验处方用药是否合 理，中医治某种病可能出现十医十方的情况，只要不违背基夲 原则，这十个方可能都有效，只是哪个方更贴近病因、病情， 这个最妥善的处方即是我们追求的首选方，有经验的中医往往 考虑的比较全面，所以他的疗效也就会高于他人。学力（不是 学历）深厚，经验丰富的人，从多年的临床实践中，提炼了中 医丰富内容的精华，形成了自已的风格、特色，往往用最简单 的方药，解决最复杂的问题，没有大方、贵药而収到了'’四 两拨千斤'’的奇效，成为了岳美中先生所说的'’入细医生 '’和'’最上等医生'’。 医案举例 以上介绍的八法，只是我常用的部分方法。在临床应用时，可 以数法并用。玆举一例：费绳甫医案：蒋瑞生，初病胸脘觉冷， 口多痰沫皆冷。医用二陈、平胃不应，用附子、理中，其冷更 甚，饮滾水尚不觉热，粒米不进，已经六日，势濒于危，求治 于余（指费绳甫）。诊脉沉细而弦，此胃有蕴热，煎熬津液， 化为痰涎。误认胸脘觉冷、口多冷沫为虚寒，用辛热通阳，反 助火劫阴，胃阴将涸，故粒米不能下咽也。治必淸胃热，养胃 阴，使热去津生，胃气宣布，则涎沬自消。药用：天花粉三钱， 川石斛三钱，北沙参四钱，大麦冬三钱，大白芍二钱，生甘草一钱。服三剂，冷涎已减，饮食渐进，十剂涎沫全无，知饥能 食，继进原方加大生地三钱，十剂即康复如初。 这里，费氏运用的是反推法和演绎法：有经验的老中医，到了 晚年，往往就是那一、二十个方子，既无奇方也无贵药，平淡 之中收奇效。俱是善于学习，勤于思考，不断积累经验的结果。 对费氏案分析如下：胸脘觉冷，口多痰沫皆冷。状似里寒，但 '’医用二陈、平胃不应，用附子理中其冷更甚'’。可知非 痰非寒（反推法）。脉沉细而弦，'’沉脉主里'’，细则阴 伤，弦者肝旺，土衰肝必旺。此患见于屡用温燥之后，粒米不 能下咽，为胃热津伤（胃喜润恶燥，久用温燥伤阴→阴伤则干 →食难下咽，土衰则肝旺。演绎法）。 再举一例：夏应堂医案。冬温歧视。青年男子张某，患冬温病。 延某医诊治。初起用解表，继用养阴，因病势不退，再用荆防 发表，一身大汗之后，发生歧视，即据《内经》'’经散则视 歧'’之说，投大剂滋阴补肾药……病仍无起色，夏氏乃据《内 经》'邪其项'，’邪其精'之说，认为歧视有邪盛、正虚二 方面原因（归纳法）。今服补药不效，当从驱邪着手（反推 法）……乃据《伤寒论》'伤寒六七曰，目中不了了，睛不和…… 宜大承气汤’之文，用轻清泄热，肃肺制肝法，……用沙参，花粉，桑叶，白薇，银花，连翘，竹茹，热退岐视亦瘳（演绎 扩展法。全文见《近代中医流派经验选集》）。 秦伯未先生曾说过，学中医是活到老，学到老，最后感慨道'’ 学不了'’。以上所谈，只是个人的点滴体会，供大家参考。
联系客服
