从厚朴七物汤谈经方辨证（推荐）
原创 许家栋 中医书友会 2016-11-10 06:46
中医书友会第1148期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：“我们现在能用经方去救病人于水火，就是因为仲圣当年没保守。所以仲圣的学术穿越了两千年的时空而大放异彩救苦救难，作为历史长河中的一滴露珠，一粒微尘，我们要是有能力为这门庄严的学术添砖加瓦或者探骊得珠，那是我们的无上荣光。”（编辑/王超）
从厚朴七物汤谈经方辨证
作者/许家栋
迟玉萍，女，39岁。
初诊日期：2014年4月23日。
主诉：腹胀五年，加重半年。
病史简要：患者腹胀五年，伴有气串至肢体疼痛，揉按腹部或肢体即嗳气成串。
刻诊：腹胀，气串至肢体即疼痛难受，阴雨天上肢尤不适，捶按肢体或腹部即嗳气连连成串，时有肠鸣，饮食不慎易呕吐。无口干口苦，饮纳可，大便干燥，一日一行，溲可。唇略燥，下睑半红半白，面黑晦暗不华。身无怕风怕冷，时阵汗，汗后不凉。偶觉肢体凉，扪之手腿不凉。月经周期三十四五天，经期二三日，经色可，量偏少，无块，时经期头痛身痛，无腰腹痛。
舌脉：脉沉弦滑尺微浮，舌淡红嫰胖质厚苔黄白浮腻。
六病辨证：太阳阳明合病。
处方：厚朴七物汤
桂枝12g 炙甘草18g 生姜30g 大枣20g 厚朴48g 枳壳60g 大黄18g。水煎服四剂。
二诊：效极佳，药后诸症皆愈，已无不适，故而停药多日始来复诊。已不腹胀，已不气串肢体疼痛难受，已不嗳气呕吐，已无肠鸣，大便已不干燥，正值经期，已不头痛身痛，月经量尚偏少，已无汗，补诉未治疗前上臂有透风感，今已无。脉沉弦，舌淡红嫩苔薄滑。原方续进四剂，巩固疗效。
经方医案，功夫在于解案，所谓内行看门道，外行看热闹，不但要看到良效，而且要知道为什么良效。法度在哪里，这个案经不经得起辩。经不经得起重复，这才是最重要的。下面我们解一下。
按语：
辨证思路：
患者腹胀嗳气，伴有大便虽硬而日一行，这是阳明里位气结所致，若是燥烦满实大便难俱备之阳明腑实证，则不但大便质地异常大便硬还往往伴有“不大便六七日”等大便时间的改变的。此证乃气结为主，推动无力导致之便硬，故尚伴有肠鸣，进食后易呕等气机不利之症状。
并且此患者之最大特点就是尚伴有表证，也就是还有“伤寒表不解”，不但里位气结了，气机在表上的旁流亦受阻，所以气串至肢体即疼痛，捶按肢体或腹部即嗳气成串。偶觉肢体凉而扪之不凉、阴雨天上肢不适有透风感等这也是表证的表现，即表对风寒湿燥火等外邪处于一种过度敏感的状态。
“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”（188条），所以患者会有阵汗，并且汗后不凉，阳明的汗都是汗出不恶寒甚或反恶热的。汗血同源，汗多了，血的荣养濡润就不足了，所以会出现唇略燥，下睑半红半白，面黑晦暗不华，月经量少行迟等表现。经期的头痛身痛也是不荣则痛导致的。
典型燥烦满实大便难的腑实证是“反不能食”的，因为此证只是气结，所以饮纳可。由病机是于气结为主，里热并不显著，所以并无口干口苦。
脉沉弦滑，里实之脉也；尺微浮，源于下焦羁绊而表不解之象也。舌淡红嫩胖说明还没有到阳明燥烦满实大便难的腑实证程度，苔黄白浮腻说明有实邪之阻滞。
2、施治法则：
病在三阳，需要先解表后攻里或表里同治。此案太阳与阳明合病，以阳明气结为主，所以需要清泻下气为主，而兼表不解需要不忘救表，所以选了发越表邪通下气机的厚朴七物汤。厚朴七物汤方由两个方干组成，即厚朴三物汤与桂枝去芍药汤。用厚朴三物汤去下气除结，用桂枝去芍药汤去解表祛邪，诸药相配，与病机相侔，故能数剂而愈数年之顽疾。
又，《金匮·呕吐哕下利病脉证并治第十七》：”伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之及愈”，腹满而呕，先看看是大便还是小便异常，何部出现异常就去辨治何部，并且一般是去用攻法，这是因为腹满而呕哕是病势趋上，当利下之，若腹满而下利是病势趋下，当收重之。
经方学术，是可以去无限微雕的，这个医案讲到这里也算是一篇比较有益的文章了。但是我们还可以继续微雕下去。用医案使《伤寒论》纲举目张生灵活现起来。以医救人有限，以医教人无穷。一个医生累死每天不过看几十个患者。学术不能保守。我们现在能用经方去救病人于水火，就是因为仲圣当年没保守。所以仲圣的学术穿越了两千年的时空而大放异彩救苦救难，作为历史长河中的一滴露珠，一粒微尘，我们要是有能力为这门庄严的学术添砖加瓦或者探骊得珠，那是我们的无上荣光。
相关条文解析：
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
厚朴七物汤
厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。
释：览阅仲圣书，每每令人击案叫绝，谓之美轮美奂，如味甘饴，全篇言虽简而意已赅！一段条文，二十余字，即解析明晰。这段话我们来调整下语序就看的更明白了：
发热十日，脉浮而数，病腹满，饮食如故，厚朴七物汤主之。
“发热十日，脉浮而数”，浮为在表，数为有热，这是太阳病要向阳明病传了，怎么知道的呢？“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”（4）。所以脉数急者，要向里传了。
向阳明里位传后引起了腹满，阳明的问题里实热为主，所以最容易考虑的病机就是里热消谷善饥（122、病人脉数，数为热，当消谷引食）和燥烦满实大便难的大承气汤证了，所以仲圣马上又跟上了一句“饮食如故”，用以排除这两个病机。里热是消谷善饥，腑实是“反不能食”（见23条“不饮食者，有宿食”；215条“反不能食”；251条“不受食”；《金匮·妇人产后病脉证并治第二十一》“不食，食则谵语”），而人家是“饮食如故”。
并且没有描述小便不利（水证），也没有描述血证，这是气病，枳实薤白桂枝汤是“留气结在胸，胸满”，此则是留气结在腹，腹满！留气结在腹，并且表不解，故而用厚朴七物汤。
此方有两个方干组成，即厚朴三物汤（厚朴七物汤比厚朴三物汤少用了一两大黄，减轻了泄下功能）和桂枝去芍药汤（厚朴七物汤比桂枝去芍药汤减少了一两桂枝减轻其助热；减少了两枚大枣减少呆滞；增加了二两生姜以助除胸腹满（生姜除胸满见本经））。厚朴三物汤即小承气汤增加剂量而成，《伤寒论》208条：”阳明病……若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。”
厚朴枳实用量数倍于大黄，主要药势是来除胀满的。这点大黄不过是借用过来推陈出新罢了，比小承气汤原方更注重行气解结。阳明的问题对应了，再来看太阳。病在三阳，应该先表后里或者表里同治，此方用变量之桂枝去芍药汤去解表除满。
或问，为何去芍药？
答曰：一者芍药为除虚热之品，而此腹满是阳明实热气结，不是虚热，故不能用芍药；二者芍药为除血痹之品，此病在气，故不能用芍药；三者芍药收敛不利于解表，此证之表邪需要辛散发越，所以生姜是加量的，升发的越张扬些越有利于解表。而芍药具有酸敛性质，碍阳气的升发，有它在，桂枝就不能放手一搏去解表，加了那二两生姜的意义也会抵消；四者芍药利小便，因为它能利小便而不利于此阳明病机，阳明病都存在津液受损的规律，阳明气病再病传也会里欲结实燥烦满实大便难的，本来就燥了，所以是禁忌利小便的。
I 版权声明
本文为作者投稿。作者/许家栋。编辑/王超，校对/霜石、王勤莉。
版权归相关权利人所有，未经授权禁止转载。
I 投稿邮箱 tg@linglan.com
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精选留言
易钵
55
作者和编辑是好人
，毫无保留！佩服佩服……
开心一笑王彦权
40
太佩服了，中医之崛起需要作者这种医生，理明、法中、方妙、药精！关键是对仲景学说很有研究，向作者学习，向作者致敬！
壁立千仞
37
现在中医用经方，能透过表象看实质，抽丝剥茧，条理清晰，已经很少了。
宣朗中医
27
老师辨析清楚明理。后学之楷模
缘来似梦
25
以前用厚朴15_30克，或效或不效。直至遇一虚寒腹胀久病者，放胆用至90克，效如桴鼓。经方之妙，对症为要，量亦需合旨，每见轻描淡写，擅减仲景之量，于3_9克间者，怀疑其所言之效。
谢彩红
25
研索岐黄，问道长沙，勤求古训，博采众方。作者功力深厚，佩服，佩服。
浪剑天涯
24
叹为观止，实在佩服！只是有一点疑问，复诊时诸症已解多日，且正值经期，仍开同样4剂巩固，是否属于过度治疗了？
《深山医人》
21
是个好方子，治病必须辨明寒热虚实对症下药
黄河
19
惊叹作者之功力，期待作者更多文章
中医天下
16
葛根汤加白勺没见影响解表
alpswx
16
难得好文，收之金匮！作者之学仲景是学到家了，凭症辨证，凭脉辨证，是真正的审症求因，辨证施治。剥茧抽丝，丝丝入扣，选方精准，用药精到。引经据典，博引旁证，若非熟读经书，临床勤证者，焉能臻于如此纯熟精妙绝伦之境界？！
sun🌻
15
以医救人有限，以医教人无穷。真好！
衣袂楚楚
14
每读许师，酣畅淋漓，全文抄录，以备精研。肠鸣，肢体串痛，这是水液病，即脾失健运。但是，是否太阴病需辨阴阳。汗出恶热，为热实；苔厚腻，为浊实。故为阳证。痞胀不在心下，在小腹，小腹为肠为胃家。胃家热浊实，承气汤。小承气汤，为实浊较轻，肠黏液而已。肠为里证，呕逆便（头）干，气机中阻象，病势趋上，故攻下。不用白芍，因为无腹痛，无寒热交战象。
脉一小步
12
经典需要谙熟于胸
李伟亮
11
心中无尘笔下无尘方许作注著书。发微解惑岂属易事。不解仲圣者妄言之，知仲师者赞誉之。或誉或毁于仲圣何加焉！
军
11
分析的非常好，感谢！
回归中医经典
9
非常好，深悟仲景之意。是学习运用伤寒的好方法。。关键在多读多思多悟。
中医(皮肤科)王新中
8
中医现代化是一场“大跃进”脱离了当前的实际工作，最终还是导致一场失败，中医需要创新需要现代化，饭要一口一口地吃，正如，一艘船要驶向胜利彼岸，耍先把船修好，然后才开始起航，而这艘船己经破了，不去修补，而奋力驶向彼岸，那不沉船才怪！中医先要回归，传播种子，来年才有丰收。而去搞创新又来一个现代化，真是脱离了实际当前工作。怎能实现中医创新和现代化呢？
他们以创新现代化掩人耳目，进行一套里外暗中勾结的利益集团国内代理人的瞒天过海的活动。中医需要创新和现代化，利用这样语言瞒上欺下，真是汗奸狗蛋。
Flawless Real Talk
8
病人阴雨天病情加重。可不可以理解为表虚。对于外界寒湿之气敏感，表虚伴有自汗出。嗳气腹满有中焦气机不调，太阴中风使用桂枝汤调和营卫。去芍药因腹满不痛，
喜洋洋
7
桂枝汤即可解阴阳，和气血，调脾胃，和营血
中医高易生
7
芍药能利小便？
Kara
7
感叹于作者如此详尽的分析！
半闲
7
难得的经方实用案例！若不是熟谙伤寒金匮，哪能如此丝丝入扣！
素问.高医生
7
小编好人、此文好文！
癸丑（周一、二不看诊）
6
难得的好文章啊，赞
晖盹
6
心中无尘方下笔，厚朴七物寒气秘。桂枝去芍去酸敛，重用生姜和厚朴。气秘温下：生姜皇后，熬一鍋！探骊得珠求线索。
马先造
6
经典之金点，值得学习借鉴！收教了！
李伟亮
6
心中无尘笔下无尘方许作注著书。发微解感岂属易事。不解仲圣者妄言之，知仲师者赞誉之。或誉或毁于仲圣何加焉！
厚朴
6
高人高见！以经文解经是一大特色！学习了！
爱学习的灯芯草
5
好久都没空看文章了，这一篇写的真好，我等初学伤寒之人受益良多。
殷商青铜器
5
再次温习，好案妙法巧方
好好读书学习
5
辨证的太好了，给新学中医的学生上了一课。
千里之行
5
好。长知识了。个人认为 这个病 符合太阴病提纲。。。看来我是学习不到家啊，惭愧了。
小默青青青
5
伤寒论 金匮要略就得互参。。
谢医生
5
以医救人有限，以医教人无穷。感恩。
村医唐雪花15073444800
4
我怎么觉得白芍利大便？我用过两个病人白芍30克，都告诉我大便像拉稀，其他是没有泄下药。
王志桥
4
病腹满当放在前面，颠倒顺序不好，这是主症的问题。同时我认为不用芍药是因为大黄本易伤胃气，芍药更为阴寒之物，也碍于解表。桂枝汤用芍药是因为没有本方的大黄等药。
福星如意
4
病论阴阳，药治表里。此方可贵，是干货。
郑煌杰
3
启人悟机，好文！
益寿堂中医专科！
3
此文不错。
现代中医陈少冲
2
大黄下了18克会不会拉死了
容嬤嬤的愛
2
高明
敬天爱人
1
复诊原主诉已解决，有月经量少、脉沉弦，是否更为温经汤？
樵
1
若腹满而下利是病势趋下，未必当收重之！
慧 心
1
谢谢！感恩分享中医博大精深的中医文化知识让学中医医者，对中医的信心倍增
张桂瑞
1
好深奥，真的。
脚步
1
讲方根解读而已。要讲以经解经不如李宇铭深厚。
遇春杨
王新中医生说的完全正确，但有谁有这样深刻的认识，谁能扭转这种现状呢?!!
郑妙輝
受益非浅！
༄围城࿐
辩证论治的思路是精华！
张应虎开封市中医院
窺一斑而見全豹，抓住了傷寒雜病論六經病的傳變規律和診療大法，則審證察幾左右逢源，立法處方井井有條，治療效果多出乎意料之外！
人间正道
好文章！受教了！
金浪
大黄18克？
