原创 赵文景 北京赵炳南中医皮科流派 2023-04-05 21:10 发表于北京
北京中医医院皮肤科
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讲者简介
赵文景 博士后，主任医师，副教授，研究生导师
首都医科大学附属北京中医医院肾病科主任
国家中医药管理局中医肾病重点专科负责人
全国名中医张炳厚教授传承工作室负责人
第六批北京市中医药专家学术经验继承工作指导老师
第四批全国中医临床优秀人才
首都中青年名中医
首届北京中医行业榜样人物
中华中医药学会肾病分会副主任委员、补肾活血法分会常委
中国中医药研究促进会中医药传承发展工作委员会副主任委员
北京中医药学会肾病专业委员会副主委兼秘书长
北京中西医结合学会肾病专业委员会常委
中国糖尿病防治康复委员会常务理事等学术任职
发表核心期刊及SCI论文100余篇，主编专著8部，主持各级科研课题30余项
讲课正文
（接上周三内容）最后给大家讲讲慢性肾衰竭的中医的辨证论治，慢性肾衰竭早期都是以肾阴虚、肾气虚为常见，后期阴损及阳就出现阴阳两虚，到中晚期就形成一个邪盛正衰的局面。这时候邪实证就会越来越突出，比如说湿热、水湿、血瘀、浊毒、肝阳上亢，形成虚实夹杂之侯，前面给大家介绍的张老的补肾地龟汤，我们总结张老在治疗慢性肾衰竭的时候，它是有一个叫加味地龟汤，在地龟汤的基础上，加土茯苓30g，土大黄30g，还有石韦30g。加味地龟汤，我们在临床治疗，土茯苓和土大黄都是一个清热利湿、泻浊排毒的药物，可以使患者血肌酐有下降的趋势。有的时候我没有加土茯苓、土大黄，发现它降肌酐的效果就差了，如果把这两味加上，效果还是挺好的，当时很担心这两味药会不会有其他的副作用，但是临床观察这么长时间，如果治肾衰的病人有抄过方子的，都会知道我肯定用土茯苓、土大黄，但是我没有张老用的量那么大，还是非常安全。
我们优才讲课的时候，湖北有一个国医大师，它有一个四土汤，其实里头就有土茯苓和土大黄，它也是清热利湿了，还能够治疗皮疹。所以有时候我们治疗皮肤科病的时候也会用土茯苓和土大黄，我们就总结张老，治疗慢性肾脏病，有健脾加味地龟汤，清利、温阳、利水、凉血、活血、平肝、涩精，都是在加味地龟汤的基础上进行的类方的分类。
慢性肾衰竭，我们科的诊疗常规给它分为本虚和标实，它一定是一个虚实夹杂的。本虚证最常见的是脾肾两虚，我就不给大家念了，因为大家都很熟悉，治疗是健脾补肾，我们一般选用的香砂六君子汤和六味地黄汤，或者用张老的健脾补肾地龟汤，中成药有尿毒清颗粒、肾衰宁。因为我们都是皮科大夫，大家知道就行，也可以了解一下，比如说治皮科病的时候给他加一点中成药，也可以。
第二个证型是气阴两虚证，证候大家都很了解，我们方选参芪地黄汤和大补元煎。也有一些中成药像尿毒清、康肾颗粒等。
第三个证型是肝肾阴虚型，常用的方子是杞菊地黄丸和二至丸，或者选用张老的地龟汤，再加一些滋补肝肾的药，中成药有杞菊地黄丸、尿毒清、海昆肾喜等。
第四个证型就是阴阳两虚，治法就是阴阳双补，我们常选用济生肾气丸，或者是张老的温补地龟汤，中成药有右归胶囊。
标实又分很多证型。一个是湿浊证，患者会有恶心呕吐、食欲差、水肿等表现，利湿化浊，我们方选橘皮竹茹汤和二陈汤，中成药可以用黄葵胶囊，海昆肾喜。
湿热证，治以清热利湿，方选三仁汤加减，中成药有黄葵胶囊，海昆肾喜。
血瘀证，我们可以用丹参饮，也可以用血府逐瘀汤，也可以用这个当归芍药散都是可以。中成药我最常用脉血康胶囊，脉血康胶囊它是活体水蛭里提取的，所以它的活血化瘀逐瘀的力量是最强的，所以一般活血我都不用水蛭，因为我觉得水蛭加在中药里头一煎煮，影响它的药效，我就给它用配合脉血康胶囊。
水停证，主要是利水消肿，选用五苓散、真武汤，还有我们张胜容主任有个消肿法，就是张老说到的上半身肿用麻黄、白芥子，还有一个赤芍，还有桑皮，这是张胜容主任的消肿方，中成药有五苓胶囊、肾衰宁胶囊。
还有浊毒证，患者表现为恶心呕吐、皮肤瘙痒，我们就选用泻浊方，土茯苓、土大黄，再加上我一般用莪术破血逐瘀，加上蒲黄炭，当归、茯苓、丹参，这个方子治疗肌酐高效果还是非常好的。
还有一些水肿的外洗方，像我们消肿的外洗方，主要是起到利水消肿的作用。
还有保留灌肠方，患者有肾衰要保证患者大便的通畅，一天至少两次，所以我们就可以给他用中药灌肠，促进肠道排出毒素，也可以用一些通便的药物。治肾衰的患者一定要保持大便的通畅，每天至少两次，也不能太多，超过三次以上他肾脏就缺血了。所以保留灌肠方有生大黄、公英、牡蛎、丹参，也可以来辨证，比如加一些附子，加一些根据辨证来的方子。保留灌肠方可以一周灌三次。我们有病人也是这样，他要是灌肠配着口服中药，他这个肌酐就能很稳定。有的病人停了灌肠之后，他肌酐还是没有配合灌肠方效果更好。
还有肾脏病患者特别担心感染、感冒，它会使肾脏病加重，所以要增强免疫力，可以配合一些中成药，像玉屏风散、桂枝汤，要适当的运动。
有一个扶正护肾茶饮方，里头有黄芪、太子参、枸杞子、茅根、灵芝片、金银花，这个是一个增强免疫力的方子。
也可以用穴位按摩、针灸推拿，常用足三里、三阴交、关元、气海、命门等等来增强免疫力。
肾病的患者是鼓励患者运动，一般我就建议患者打八段锦或者太极拳，让患者增强他的心肺功能，增强免疫力。还有肾衰患者他特别容易有情绪的波动，所以我们要加强情绪的管理。情绪低落可以服用疏肝解郁茶，就是玫瑰花、月季花、合欢花；失眠的可以口服安神助眠饮，有炒枣仁、柏子仁、大枣。
另外我们要注意监测指标，我们有一些老中医他也看肾病，但是他不给患者监测指标，这是不对的。因为我们肾病它除了我们改善临床症状以外，我说了它的特点是隐形杀手，就有时候它血肌酐会上升。所以我们肾脏病是其实是非常好的，这病人来了找你吃中药，你给他开了一个月中药，病人吃完之后，血肌酐下降特明显，那他特别信任，依从性特别好。今天我查房那个病人就是在协和找知名专家看了，当时肌酐是500多，知名专家说你就回去做篓等透析吧。然后这个期间他找我开了7副中药，自己吃了4付，结果住院一查，血肌酐从560多就降到了430多，他就特别的开心，然后就配合度特别好。所以我们肾病就是我们有指标来衡量我们的有效性，其实如果指标能够下降，那对患者而言，那他的依从性会更好。而且肾脏病需要长期治疗，所以在北大医院肾脏病都是终身随访的，他们都让病人好了，三个月还要来一次。所以我们要做慢性肾脏病患者贴心陪跑者。
然后还有时间到了，就简单给大家介绍两个病例。
男性，58岁，18年到现在已经4年了，到我们医院就诊。他主要是双下肢水肿两年，血肌酐升高半年，也就是说16年就得病了。一看在北大人民医院做的肾活检是不典型膜性肾病。北大人民医院用了激素、环磷酰胺，我们皮科的老师也很熟悉这些药，因为我们皮科有时候也要用这些药，结果这个病情也没有缓解，还是大量蛋白尿。
到了16年12月又改成他克莫司，我知道我们皮科有个他克莫司外用的，好像有的病人跟我说，他克莫司外用再接着吃激素，结果血肌酐就高了。
到17年10月份就出现了急性肾衰竭，血肌酐从102就涨到268了，这时候患者来找我吃药了，他就吃了两周的药，一查肌酐268了，其实他之前肌酐一直在涨，我就跟他解释，我说你这个肌酐涨不是我的中药引起的，是你吃他克莫司引起的，病人还是挺配合的。他之前还给过美罗华4次，还有激素，然后血肌酐就慢慢降下来了，但是尿蛋白一直都特别的高。这是他当时的尿蛋白定量，你看尿蛋白定量基本上都是7.8克，这是14.9。他用那些西药的时候，你看那蛋白尿从来没有下来过，都是10克以上，他的血肌酐是260多，后来也就逐渐下降了。
当时他来就诊的时候表现为双下肢水肿，泡沫多，腰酸乏力，皮肤瘙痒，中医诊断是水肿病，辨证是脾肾阳虚，风邪内伏，西医诊断是难治性膜性肾病，有肾衰竭。这是我们用的方子，有地黄、黄芪、附片、当归、覆盆子、菟丝子就是涩补法，青风藤、莲须、蛇舌草，白蒺藜、地肤子。我们看我们有车前子、茯苓皮就是我们的通涩共施，这里面也有我说的青风藤、穿山龙，有莪术破血，还有这些益气养阴、温阳这么一个药物组成，患者经过治疗之后，他的血肌酐是正常的，蛋白尿就完全消失了。
你看这是吃上中药之后，他的尿蛋白下降特别明显，很快就从11克、8克多、7克多、3克多降到0.28了，基本上缓解了。他的血肌酐虽然用了激素是降下来，但是吃的中药一直很稳定。
血白蛋白从21.1也涨了36了，所以患者到现在还在这儿随诊。他就是相当于激素联合环磷酰胺、他克莫司这些都效果不明显，吃了中药之后完全缓解的。所以这个就是我们中药治疗的效果。
黄某，男性，73岁，这是我们本院的一个家属，是一个护士的爸爸。双下肢水肿，伴泡沫两年，血肌酐升高一年，这个人也是12年现在都10年了，当时肌酐高，尿蛋白8克，白蛋白低，他是在北做的肾穿也是膜性肾病。因为膜性肾病现在发病率太高了，做肾穿出来基本上都是膜性肾病，当然现在我们膜性肾病已经很多患者不做肾穿了。
也是先用激素、环磷酰胺这些都不管用，又改他克莫司，结果也是不管用，肌酐就涨到550了。从14年开始在我们这儿看病，14年到现在也是8年了，当时也是很难，因为肌酐那么高，西医大夫建议他透析。然后吃了半年中药真武汤、当归芍药散，三仁汤、平胃散就这么换着用，刚开始半年这肿就不消，我都丧失信心，我说您干脆透析吧，他说我不透，我还想吃中药，您再接着给我吃，又吃了一个月中药，这个患者就逐渐好转了。
你看到18年4月份他的肌酐降到204，因为500多降到200多很不容易了，因为肾衰竭是进展性疾病，血白蛋白升到了49，尿蛋白是0.63，患者现在还在我这看病，肌酐就是200左右，尿蛋白就是0.3、0.4的样子。他之前来都是轮椅推着，完全吃不下东西，特别的肿，肌酐也很高。现在人家每天陶然亭公园遛个好几圈，看病都是自己坐公交车来的，生活质量就特别的好。你看他的血肌酐就是从550，这都是我们停了激素、他克莫司，这都是纯中药治疗的。你看他的肌酐就是逐渐的下降，所以慢性肾衰竭的患者用中药治疗什么时候都不晚，都能够使这个患者能够得到肾功能的稳定。当然大家也说你有没有控制不住的？当然也有了，如果这个患者没有残肾了，他来的时候肌酐都七八百了，有部分患者能把肌酐稳定住，有很多患者还是得进入透析。
所以今天主要是利用这一个小时的时间向大家汇报，关于我们慢性肾脏病治疗中的一些关键点，其实我觉得大家听完了应该都知道了，就是一个蛋白尿，一个血肌酐，这是最重要的。我们也不可能去训练出肾病的思维，说出它是什么病，但是我们把这个关键点，我们用中药把它的水肿能消退掉，把他的蛋白尿能控制住，把他的血肌酐能稳定住。这样的话我们患者的生活质量会很好，能延缓肾衰的进展。
那如果要是合并皮科疾病，我们就看如果皮科疾病很严重，我们可能就会以治皮科病为主，肾脏病的治疗可以用点中成药，或者是加一些刚才我说的那些比较安全，对皮科有没有影响的药物来治疗。
今天我就跟大家汇报到这，请大家批评指正，谢谢。
陈维文：非常感谢赵主任的介绍，赵主任你稍歇一会，还有几个问题一会儿请你回答。我简单总结一下赵主任今天晚上的讲解，赵主任真是不愧是我们中医行业的榜样人物。她的讲解既有这种理论的高度，也有实实在在的一个一个的鲜活的病例，我们收获很多；既有这种小技巧，像补蛋白的我印象最深的黄芪鲫鱼汤，因为我们在皮肤科里红皮病什么的蛋白也非常低，也有水肿这种情况。黄芪鲫鱼汤还有一些代茶饮，安眠茶，还有一些按摩的这些小的技巧；也有这些大法，非常重要的像这种通涩并施的补肾法，像补肾除湿与通络的补肾法，除湿与通络的补肾法。我们皮肤科现在治脱发的非常多，尤其脂溢性脱发、既有头油多，我们又肾主生发，我觉得对我们现在治疗皮肤病的应用上都非常有启发的意义。赵主任不但介绍了自己的经验，他很多的他把自己的学习的这种像张老的经验介绍了很多，也介绍了姚老的经验，聂老的经验就是把我们整个肾病科治疗这个肾病的主要的观点，都给我们详细的罗列了一些。我们真的就通过今天晚上这一堂课我们就学了很多很多。对于肾病既有这个赵主任告诉我就观察哪些指标，有哪些指标我们就可以放心，这样的话确实是非常受用。我就不多说了，正好因为有一些问题，还得请赵主任麻烦帮忙回答一下。
第一个是李大夫问，慢性肾病的患者服药期间如果患了皮肤病，中医药治疗有什么禁忌？这种情况有很多，我觉得有两种，一种由于慢性肾病导致的皮肤病，比如说皮肤瘙痒，还有一部分本身他慢性病患者，他又得了比如带状疱疹和湿疹，这种跟肾病没有关系的这种病。那我们中医治疗的过程当中有什么禁忌？谢谢赵主任。
赵文景：就像刚才陈主任已经回答了，如果这个患者他是因为慢性肾脏病导致的皮肤瘙痒，一方面我们要找他皮肤瘙痒的原因，比如说血磷特别高，我们可能要用一些药把血磷降下来，我们开中药方子里头就会加一些祛风除湿、止痒的药物。我估计可能我们皮科的老师经验更丰富，一般我就会用一些像地肤子、白鲜皮、徐长卿、丹皮这样的。我如果觉得他这个是肾病引起的，我还是以这肾病为主，比如说该健脾补肾还是健脾补肾，同时配合一些祛风除湿、止痒的药物，这个是如果因为肾衰引起的。
如果这个人他得肾病，同时又还有严重的皮肤病，这种情况我就会评估一下，如果现在肾脏很安全，我就让他以治皮肤病为主了。这时候我一般就是求助我们医院皮科，像我有一个病人他就是膜性肾病，但是他两个手掌脱皮的特别厉害，脱皮、瘙痒，当时我从清热、利湿、祛风止痒的角度，五皮饮也用了，好像效果就不是特别的好。后来我说你去皮科看一看，皮科的老师说你肾病还是需要吃内服药，注意用药别引起过敏，然后就给开了一些外用的。就是马一兵老师开了外用的药，这个患者相当于内服的是吃了我们的治肾病的，外用是开了我们皮肤科的药，所以这种情况他皮肤病和肾脏病控制的都挺稳定的。还有的病人出现严重的皮肤病，肾脏病相对还比较稳定，我们这时候就会把肾病的内服的中药汤剂先停一停，还是以治皮肤病为主了。
因为皮肤病我觉得我们皮科的老师特别厉害，一般两周左右都能治下来了，治下皮肤病之后我们再来进行肾病的治疗。这时候我们也会借鉴皮肤科治疗的一些思路，比如说是以活血还是清热，还是凉血，还是以温阳为主的思路，我们也配合我们肾病的治疗，这样的话就让患者后续的治疗能够有针对性，使皮科和肾科的疾病都能得到很好的控制。我一般是这么理解的。
陈维文：谢谢赵主任。我们没有，好多病我们两个星期也治不下来。另外一个问题，刚才赵主任讲了两个症状，一个是蛋白尿，一个是水肿的情况，关于水肿有这么一个问题，北大人民的冯大夫问治水肿的时候，你喜欢用生麻黄还是炙麻黄？就是一般的情况下的这种，刚才您也讲过这个，就是这是一个比较具体的问题。
赵文景：我们一般治水肿都用炙麻黄为主，一般我们中医说腰以上肿者当发其汗，腰以下肿者当利小便。但是实际上我们在临床看我们用炙麻黄，他本身起到的就是一个利尿消肿的作用，患者并没有出现很多发汗的一个作用，所以它其实就是一个利水消肿的作用。一般我们生麻黄它都是以发汗、疏风散寒、发汗解表，用生麻黄比较多。那么我们一般用利水消肿的时候用炙麻黄用的比较多。当然如果这个患者比如说它带有一些表阳郁闭这种表现的情况下，我们也会用生麻黄，但是一般我们都会把麻黄要先煎一会儿，去上沫，把沫子撇掉。这样的话，患者他大部分患者不会出现心烦失眠这些表现，而且麻黄我观察他这个也有体质，有的人他就是麻黄体质，他特别适合用，因为我有的病人水肿很厉害，我不给他用麻黄，虽然你辨证也很到准确，但是你少了宣发肺阳的一个麻黄，它上焦不通，消肿效果就不好，所以还得加上，长期用的患者用了半年，他那肿真的就能完全消掉，有时候加上麻黄和不加麻黄效果还差很大的。但是我们有时候就注意一下，有的人像我妈妈她就不适合用麻黄，有一次她病了，我就给她开了6克麻黄还是代煎的，吃完之后她一宿都不睡觉，就兴奋老说话。后来我就想可能还是一个体质的问题。另外就是麻黄配伍的问题。还有患者我说那个患者他用了半年的麻黄，结果有一次他出外出患者长得五大三粗的，人家就怀疑他吸毒，给他查了一个尿检，发现他那个冰毒就是阳性的，后来他就跟警察说我吃中药，药里有麻黄，警察又给我打电话说他是吃中药，我说是，他说他是有冰毒的阳性，但是患者确实没有吸毒，可能还是里头有麻黄碱，所以这些我们用药过程中可能还得注意，但是我们观察炙麻黄利水消肿的效果还是非常明显的，而且它利水消肿不是借助于发汗，所以一直我也想让学生写“腰以上肿者当发其汗”，是发汗来利水吗？不是。他本身就是利水消肿的一个药物。
陈维文：关于水肿还有一个问题就是蛋白尿，我们皮肤科因为刚才讲经常遇到过敏性紫癜，它有时候有肾脏的蛋白尿，这个和你刚才讲的慢性肾病的蛋白尿，用药有什么特殊吗？你简要介绍一下，比如过敏性紫癜这个病有什么特殊的地方吗？
赵文景：过敏性紫癜它是属于我们肾科应该是属IgA肾病，他做肾穿刺应该是IgA肾病，表现的是血尿、蛋白尿并见，它的蛋白尿大部分患者它其实是一个血热夹风的一个证型，我们得肾病也是跟体质不一样，有的阳虚体质容易得肾病综合征、膜性肾病，然后这种肾阴虚血热夹风的患者容易得像紫癜性肾炎。所以紫癜性肾炎里的辨证最常见的是肾阴虚，然后血热夹风夹湿这种，所以我们治疗也一般都是以滋补肾阴兼祛风，然后凉血。所以这种我们一般常用的就是用犀角地黄汤，然后配合六味地黄，或者是我们张老的地龟汤这些的，犀角地黄汤里头因为我们没有犀角，所以我们有时候就用水牛角来代替。他这个蛋白尿的治疗也是主要是从风论治，比如说我们会选用一些疏风的药，比如说像蝉蜕，浮萍，像这些一般从温病的角度去治疗紫癜性肾炎的蛋白尿。可能跟刚才说的这些，当然这里面我们之前说的通涩共施的方法，其实广义上说在紫癜性肾炎的蛋白尿也是可以使用。我们也会加用一些像覆盆子、菟丝子，但是更多的我们可能还是以祛风、凉血、除湿，是针对他的病情病证的根本，然后配合一些通涩共施的方法，大概是这么一个思路。
陈维文：谢谢赵主任，你提示的非常好，因为紫癜有出血可能用温病的思路。刚才这个提问是杭医三院的杜主任提问补充一下，还有一个有问说，赵主任轻中度的肾功能不全，没有什么症状，有什么推荐方案？这个刚才你好像在题面里讲了。还有一个问题，你刚才讲的是升蛋白的，我刚才说黄芪鲫鱼汤，还有张老的地龟汤，这里边都用了我们中医讲血肉有情之品，含蛋白的异物蛋白，我们皮肤特别特别重视这种动向。另外我们觉得如果要有蛋白要减轻肾脏的负担，饮食的时候要有精蛋白，像这种情况下，我们用这些中药的时候会不会加重这种肾脏的负担，这些有什么特别注意事项？
赵文景：首先像我们比如用龟板，这是气血有形之物，我们取其性，取其药性，而不是去吃龟板，所以它不会存在高蛋白的问题，因为我们是用龟板煎了之后取其药性，像黄芪鲤鱼汤确实要把鲤鱼吃了，但是我们一个星期用一次，因为中药配伍鲤鱼汤，它起到的是一个健脾益气，利水消肿的作用。像这种患者刚才陈主任说的很好，就是优质蛋白要限量，但是并不是说一点不吃，一点不吃也不行，我们在临床上就是黄芪鲤鱼汤的鲤鱼一个星期吃一次，一次相当于半斤左右。我们这个地方是做药来使用的，是药膳，它跟我们饮食中的蛋白摄入，其实不能完全算在饮食蛋白摄入中，我们当天蛋白摄入可以稍微的减一减，所以我们临床观察用黄芪鲤鱼汤，它不会加入肾脏负担，我们其实用蛋白的饮食是这样，最好一定要达到刚刚好效果。患者有满足它人体必需的那些蛋白，但是不过量，我们要求的是这个，不是说一点蛋白也不吃，该吃还得吃，但是吃够它补充足够的身体需要的蛋白量就行了，我们不能是高蛋白饮食是这个意思，所以我们用黄芪鲤鱼汤，他不会增加肾脏负担，相反它提升血白蛋白的效果还是非常好，利水消肿效果还是非常好的。
陈维文：非常谢谢，看来大家对黄芪鲫鱼汤非常感兴趣，我们就把这个问题刨根问到底，其他的问题我们就先放一下。还有大夫外，说我们用鲫鱼汤做着黄鲫鱼汤，也就像普通吃鲫鱼是把鱼鳞去掉，还是保留鱼鳞？整条鱼的去煎，因为好像确实也有人这种考虑你是整条鱼还是要去掉鱼鳞，这个问题就是像我们做饭那样做，不知这方面你有没有什么建议或者经验？
赵文景：对这个鲤鱼汤那个鱼就是要清洗干净的，像我们做鱼一样的洗干净把鳞去了，鳃去了、内脏去了，完了之后跟中药一起煮，煮一个小时，煮出来那个汤就是白色的那种，这种情况下就喝鱼汤，吃那个鱼肉，这个鱼是要清洗的，但是一定记住千万不能放盐，这个绝对不能放盐的，所以有的病人就嫌怎么没有盐味，但是它是个甜味的，相对来说口感还是可以。当然有的人说害怕有腥味可以搁姜，因为我们生姜也是中药，生姜本来也有温肺化饮，温胃止呕的作用，所以我们可以搁一些生姜，可以搁点葱白，这个都是我们的中药，但是鱼是一定要洗干净的。
陈维文：赵主任还有很多问题，因为时间太久了，现在9:30了，一个多小时了，赵主任也太累了，我们就以后有机会我们还多请赵主任再给我们来指导。像我们以前也请过张老，有线下会的时候给我们做过很多的讲课，以后我们有线下会的时候，也请赵主任以后多给我们多支持，我们其实中医从大道上都是相通的，我们再次感谢赵主任。
赵文景：谢谢陈主任的主持，也感谢我们刚才有个老师说，利水的效果说剂量不大，利水效果能好吗？其实我们中药利水它不完全是光靠剂量的大小，首先辨证你是否准确，比如实脾饮和真武汤，它都是脾肾阳虚，我们用实脾饮的时候，它一定是以脾阳虚为主，兼有气滞，因为实脾饮里有很多理气的药物，所以如果这个患者就水肿兼有腹胀，这种情况它也会下肢冷、怕冷，大便溏薄，它也会有脾肾阳虚，但是它兼有气滞，这个情况下我们就用实脾饮。当然它确实以肾阳虚为主，从脉象也能看到，真武汤的脉是个沉细脉，实脾饮的脉它是有沉弦脉，所以你只要辨证准确，然后你再配合利尿的药，比如说麻黄，麻黄就根据个人的情况了，一般我用到10克左右，我觉得病人效果就很好了。当然像刚才姚老说他用到30克，你也要看你到底是经方派还是时方派。经方派他用药味少，它的药量宏，它药味不太多，但是药量很大，我一般就是以经方或者是一个时方为龙头，完了之后我会加一些专病专用的药，所以我一般药味要多一点，我一般用到12味到14味，所以这种情况下我们药量不一定非常的大，而且药量也是逐渐加的，比如说麻黄，我觉得我先用9克，如果觉得还不够你再往上加，所以你看我跟薛伯寿薛老抄方，那时候我生黄芪也用到60克，像我们东直门医院肾科的老师用量都非常大，黄芪都用100克200克，所以有段时间我也把药量大了，后来我跟薛老抄方，全部都是6~10克的剂量，但是效如桴鼓。所以我觉得这个疗效不是完全看剂量的，这个跟个人的性格有关系。我们要说用药安全是第一，我们在用药很安全的前提下，效果还非常好，我觉得才是上工。所以这个也是个人一点体会。你看我跟张老抄方，张老药量是很大的，熟地他得用30克，40克50克，但是像我说的薛老它用量就很小，但是这些效果都是非常好的。薛老师是国医大师，他看病效果还是非常好的，所以我觉得这个东西一定要因人而异，这个药量确实是不传之秘，这个也是用药的关键。但是如果量小能起效，我还是推荐人用量小的能起效更好一些。
陈维文：谢谢赵主任，加餐非常重要，不传之密也传了。好的，谢谢，我们再次感谢赵主任，这是非常晚了，谢谢您。
赵文景：好的，再见。谢谢各位同道。
·ARBOR DAYS·
本文根据赵文景教授在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
整理者：
仪凡-北京中医医院
郏淑娟 王思晴 毛换伟 刘蕊
复合者-蒋姝枫-空军特色医学中心
责任编辑：昌平城南中心 徐晓静
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