触诊诊断学
无论是健全人还是盲人按摩，都要通过手的操作来完成。正如《医宗金鉴?正骨心法要旨》指出的：“盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”通过这门课程的教学，充分发挥盲人特有的触觉敏感的优势，将诊断治疗的技术要点融会到手的触诊过程之中。这不仅有助于提高盲人按摩的诊断水平，而且有助于提高按摩疗法的疗效。
第一章 人体触诊概论
人体与其它一切脊椎动物一样，其结构是两侧对称型(由正中平面分为对称的两半部)，内部有骨骼作为支架，以脊柱为中轴，可见分节性结构，例如椎骨、肋骨、神经节段等；这些结构在发生上及构造上都是循身体纵轴依次排列的。中枢神经系统靠近躯干的背侧，内脏靠近其腹侧，四肢在直立位为上下两对，列于两侧。人体可分为头、颈、胸、腹、脊柱、上肢和下肢等部分，各部又分为若干区。在人体的表面覆盖着皮肤与黏膜，皮肤的下面是浅筋膜和深筋膜，深筋膜的下面是肌肉，肌肉的深层是骨骼或骨关节。熟练地掌握人体的这些解剖结构、分区和层次，并通过手的触摸加以区别和判断，了解其正常解剖关系、异常病理改变及手法治疗前后的不同反应，是按摩技术的重要基础。
人体由不同的解剖结构与层次构成，形成了特有的结构复杂性和功能多样性。通过触诊对这些解剖层次和结构的形态特点、生理状态、病理变化、治疗反应进行检测和评估，既是一项重要的基本技能，又是一项有用的诊疗手段。在实际操作中从患者受累部位的皮肤和皮下组织开始检查，应注意局部是否有肿胀、血肿、脂肪的厚度及完整性，局部温度和湿度是增加或减少，如果增加，可能为急性损伤，应进行牵拉试验以评价局部损伤的程度。也可进行皮肤滑动试验以确定是否存在粘连。在此基础上，进一步触诊骨性标志，注意它们的走向、压痛或畸形所在部位。检查脊柱时应注意棘突和横突的排列，注意它们的位置是否对称。触诊肌肉时应注意肌肉的痉挛、肌卫、结节和压痛的部位。千万注意，不进行完整的物理检查，单凭患者的主述很容易被误导。有些患者的主述的部位和触痛及功能障碍的部位无关。当触诊时，肌肉的激发点将疼痛到较远的部位。还要触诊肌腱和韧带，如肿胀或感觉柔软，可能是急性损伤，而痛性结节或索条样包块则可能是慢性损伤。
一、皮肤
皮肤被覆于人体全身表面，与外界环境直接接触，是解剖学和生理学上的重要边界器官。皮肤占成人体重的16％，面积约1．2m2～2．2m2。皮肤的厚度在人体各部有相当的差别，约为1．5mm～4．0mm。皮肤由表皮和真皮组成，借皮下组织与深部的深筋膜、腱膜或骨膜相连。皮肤中有毛发、指(趾)甲、皮脂腺和汗腺，是胚胎发生时由表皮衍生的附属结构(或表皮附属器)。皮肤的结构较复杂并高度特化，有重要的屏障作用和保护作用，可防止外界的刺激损伤体内组织，能阻挡异物和微生物侵入，并可阻止体液外渗和对外界物质的吸收。表皮内有能合成黑色素的细胞。由于黑色素的存在，可保护人体不受过多的紫外线的损害。
1皮肤触诊的要点
皮肤是按摩手法与患者之间直接接触和沟通交流的界面，许多生物信息、反射通路、调节途径均须通过这个界面。医疗按摩、保健按摩、美容按摩及各种反射疗法也要通过这个解剖层面起作用。皮肤触诊的技术要点是触诊者的手与被触诊的皮肤之间有相对的缓慢摩擦运动。（即通常所说的手动皮不动）做皮肤的触诊时用力要轻巧均匀，移动速度相对缓慢。检查者的手温应保持常温状态，过凉或过热会引起被检查者皮肤产生相应的反应，掩盖实际情况。
2皮肤触诊的内容
通过触诊者的手与被触诊的皮肤之间相对的缓慢摩擦运动，触诊者的手可以感觉到被触诊皮肤的温度、表面状态、皮肤的弹性、皮肤的营养状态、及皮肤的感觉程度，并对获得的信息进行分析判断，选择合适的按摩手法及判断手法的有效与否：
1）皮肤的温度：由于皮肤内有大量的汗腺，皮下有丰富的血管，借助于排汗和血管的舒缩，对调节体温有重要作用。检查皮肤温度时检查者以自己温暖的指背或手背皮肤切触患者的皮肤，以测试其温度。并同对侧相应部位作对比。这种方法简单而粗糙，但对有经验的检查者仍可觉察出0．5℃的温度差异。正常人体的皮肤温度各部略有差异，一般躯干温度较四肢末端略为高，手部温度较足稍高。
2）皮肤的表面状态：人体各部位的皮肤在厚度、机械张力、角化程度、毛和毛囊的大小及数目、腺的类型和数目、色素化的程度以及血管和神经的分布等各有其特点。
3）皮肤的弹性：皮肤的弹性系指皮肤受到外力作用后发生变形以后恢复原来形态的能力。不同部位的皮肤弹性差别很大，一般将皮肤分为两型，即有毛的薄皮肤弹性较小和无毛的厚皮肤弹性较大。有毛薄皮肤被覆身体大部分；无毛厚皮肤位于手掌、足跖和指(趾)的屈侧面。这两型皮肤的表皮和真皮的厚度、毛和皮脂腺的有无等有显著的不同，这些差别与它们的功能密切相关。厚皮肤具有摩擦嵴，能耐受机械性的摩擦，便于运动和手工操作，需要更大的结构强度，需有众多的汗腺以散热，并有丰富的感觉神经末梢。薄皮肤则主要承担皮肤的一般功能。
4）皮肤的营养：皮肤的营养状态是人体代谢状态的直接反映。营养良好的皮肤在触诊时给人的感觉是细腻、润泽、光滑、均匀；反之则粗糙、干燥、皲裂。维持这种状态的物质是靠皮肤中的皮脂，由于皮肤内含有皮脂腺，其分泌物皮脂直接或间接地分布到皮肤表面，对皮肤起到了良好的保护作用。皮脂是一种复合物，其中50％以上是甘油二酯和甘油三酯，小部分为蜡酯、鲨烯、胆固醇酯和胆固醇。皮脂的这些成分的正常功能还未完全了解，可能在皮肤表面形成一层保护膜，帮助皮肤防水，防止某些寄生虫穿入皮肤，并赋予身体一种特殊的气味。新生儿识别母亲也与此有关。皮脂分泌过多可致腺导管阻塞，使局部区域损伤和发炎，以致发生痤疮。皮肤表面皮脂量的多少受多种因素影响。出生时皮脂腺发育良好，故皮脂较多，但不久皮脂腺开始退缩，皮脂也随之减少。到青春期时，由于激素的作用，皮脂腺长大且分泌量增多，成年后腺体保持成熟状态。女性在绝经期后皮脂腺减少，男性在70岁以后减少。老年人虽然皮脂腺仍较大，但分泌量明显减少，故老年皮肤比较干燥。
5）皮肤的感觉程度：皮肤内有丰富的感觉神经末梢，是面积广大的感觉器官，能敏锐地感受外界环境中的多种刺激。面部皮肤借助肌肉和血管的反应，可表现出情感变化。近年来的研究表明皮肤积极参与免疫应答，在人体的免疫方面起重要作用，是人体免疫系统的重要组成部分。
人体感觉包括触觉，痛觉，温度觉，振动觉，深部位置觉及两点间辨别觉等。临床常见感觉异常改变，如感觉过敏，感觉减退，感觉缺失。其特点是范围较小，界限模糊，定位往往在一个皮节的范围之内。有时感觉障碍在一个皮节的范围但无运动障碍。
对皮肤感觉程度的检查常用以下方法：痛觉：用针尖以相同的力量和相等的时间轻刺患者皮肤，嘱其回答“痛”“不痛”“知道“不知道”。触觉：用棉絮丝、毛发或软纸片轻轻触及患者皮肤，嘱患者说出知道与否及接触部位。温度觉：用装有冷水(5～10℃)和热水(40～45℃)的两支试管分别接触患者皮肤，嘱其回答“冷”或“热”。
二、筋膜
筋膜是纤维性组织,浅筋膜是疏松结缔组织,富含脂肪,深筋膜是致密结缔组织。浅筋膜用于促进肌肉之间的运动,并有绝缘的作用,神经血管束行于浅筋膜内,其主干在深筋膜内。
1筋膜触诊的要点
筋膜层的触诊比较皮肤层的触诊稍难些，要通过皮肤层后才能感知筋膜，而且还要区分浅筋膜和深筋膜。筋膜层触诊的要点是检查者的手与被检查者的皮肤之间不发生相对摩擦运动（即所谓的皮动肉不动），稍加用力揉动即可感知皮下脂肪层的厚度。在脂肪层的深面可触及完整的肌肉表面轮廓，这便是筋膜层的表面。筋膜层在软组织疼痛性疾病的诊疗中占有重要位置，在触诊的过程中应该注意其厚度、表面张力、弹性、有无结节、包块、条索等。
2筋膜触诊的内容
1）疼痛：局部疼痛是筋膜层触诊的主要内容。位于皮肤和肌肉之间的脂肪在脂膜炎的疼痛综合征中起重要作用。有人认为脂筋膜炎是纤维质炎的一种形式。由于关节功能障碍,产生皮肤和浅筋膜,深筋膜及肌肉间的粘连,在脊柱常常见到这种情况。在髂胫束和风湿性关节炎患者的肌肉上也常常产生脂膜炎(Zohn, D.A. 1976).Stodard支持这种意见,他观察到身体其它部位如胫骨内上髁,臀部,三角肌也有弥散性增生和压痛.在骶髂部和臀区可发现包裹性脂肪结节,可触及或有压痛,或有局部疼痛。但与纤维织炎触发点的那种结节性疼痛不同，似乎与Maigne所说的“小室痛Cellulalgia”一致，只产生局部痛或压痛(Maigne, R. 1972)。深筋膜包含致密胶原纤维，非常类似腱膜组织，筋膜，腱膜和肌腱有非常类似的传入神经支配,都经过有关肌肉的神经和邻近的皮神经及深部神经分支(Stillwell,D.L.1957,Raston,H.J.1960)。压迫正常的脂肪组织没有疼痛,但压迫脂膜炎累及的组织则感到疼痛。筋膜痛也必须鉴别是发生在浅筋膜还是深筋膜。浅筋膜的疼痛和皮肤痛有同样的特征。分隔邻近肌肉群的深筋膜面产生弥散的钝痛,与肌肉痛相似。
2）局部高张力：各种因素引起的筋膜间室内压力增高，如炎性渗出，肌肉痉挛或筋膜挛缩，这种压力在引起肌肉发生缺血性挛缩之前就对各种神经末梢产生了病理性刺激，筋膜表面张力的增高和筋膜间室内压的增高均可对分布于其表面或穿过其间的皮神经产生牵拉或压迫。我们通过这样一种假设来理解筋膜间室内高压造成的皮神经卡压，致密的深筋膜表面形成了一个封闭的系统，好像充满了水或空气的气球，各种感觉神经纤维的末梢分布在这个气球的表面，当气球内的气体或液体增多，压力加大时，气球的体积增大表面张力也随之增大，分布在其表面的神经纤维末梢也被动受拉，产生了各种疼痛及感觉异常。应用按摩手法治疗筋膜间室内压力增高的机理也就是针对这种软组织减压设计的，目前，这种软组织张力性皮神经卡压在慢性劳损性疾病所产生的疼痛中已经成为主要的病因。
3）痛性结节：痛性结节在慢性劳损性软组织损伤患者中的发生率特别高，仔细的触诊可以辨别其所处的解剖层次，多在深筋膜层。质地柔软，表面光滑，活动度好，与周围组织界限清楚，轻柔地按压3～5分钟可自行消散或使其体积缩小。产生的原因目前尚不清楚，可能为增生肥厚的筋膜与其下方紧张痉挛的肌肉的复合体。
4）条索状包块：条索状包块是慢性劳损性软组织损伤患者的另一个特殊体征，其解剖层次也多位于深筋膜层。四肢关节的骨突部位多见。包块的表面比较光滑，活动度好，与周围组织界限清楚，有明显的压痛，有时向远近端放射痛。为增生的纤维结缔组织。在关节周围需注意与肌腱及韧带区别。
三、 肌肉
肌组织约占体重的1/2，肌组织按其结构位置及功能可分为三种：骨骼肌、平滑肌和心肌。触诊主要涉及的是骨骼肌，因其受意志的支配而运动，故又称随意肌。每块骨骼肌肉均跨过关节，其一端附着于关节近侧的骨块，而其另一端附着于关节远侧的骨块。前者靠近躯干侧称为起点，后者远离躯干侧称为止点，肌肉的起点活动度较小，故称为定点，肌肉的止点活动度较大，故称为动点。
1肌肉触诊的要点
肌肉触诊难度较大，关键的问题在于肌肉对于外力刺激能够产生主动收缩而加以保护。而且这种保护反应随着刺激的强度的大小及刺激时间的久暂而表现不同。造成了肌肉运动的多样性和复杂性。这就要求我们在做肌肉触诊时要注意以下几点：1）手法的力度要由轻到重；2）手法的作用时间要均匀徐缓；3）肌腹肌腱区别对待；4）主动运动与被动运动结合。如果触诊的方法正确，可以触摸到筋膜间隔包裹的肌束。
2肌肉触诊的内容
1）肌肉外形的触诊：肌肉的纤维排列结构有3种形式；一种是平行排列，肌纤维与肌肉的长轴平行或近似平行，这型肌肉包括许多呈带状、梭状的肌肉如胸锁乳突肌、菱形肌、腹直肌、肱二头肌、半腱肌等，这类肌肉一般都跨过两个关节，肌纤维较长但数目较少，主要参与一些动作的启动，起速度杠杆的作用。常发生急性牵拉性损伤。第二种是倾斜排列，肌纤维与肌肉的长轴倾斜排列，状如羽毛，故称羽状肌或半羽状肌，或呈扇形而称为扇形肌。如趾长伸肌、腓骨长肌、臀大肌等。这类肌肉主要功能是负重、维持姿势、稳定肢体，一般跨过一个关节，起力量杠杆的作用。常发生慢性劳损性损伤或静力性损伤。
2）肌肉疼痛的触诊：当感受疼痛的游离神经末稍受到伤害性刺激，可反射性的引起相应肌肉的急剧或持续收缩，即所谓的保护性反射。疼痛和压痛发生在肌腹内。肌肉收缩造成肌肉内压增高，肌肉等长收缩比等张收缩肌内压增高更为明显。研究发现肌肉的强力等长收缩引起肌肉内的小血管萎缩和肌纤维撕裂。如由损伤导致的颈肩部所有肌肉同时急剧收缩能引起伴有肌肉撕裂或无肌肉撕裂的肌内压过度增高，结果产生一种慢性变化，引起痛性“肌炎”。肌肉劳损性局部疼痛引起的肌紧张是一种慢性反射性肌紧张。是患者在“不知不觉”的过程中形成的。它的特点是局部几块肌肉同时发生紧张，尤其是在维持姿势的羽状肌，半羽状肌和扇形肌。与急剧肌肉收缩造成的肌肉拉伤迥然不同。当肢体处于静力状态时，持续性肌肉收缩会导致紧张性肌炎。等长收缩时，所有参与动作的肌肉同时收缩。不论肌紧张的原因是什么，是由于精神紧张，还是由于不良姿势，疼痛的原因是缺血。肌肉收缩时，肌内压增高，血管被压缩并阻断肌肉的血循环，而收缩的肌肉还在做功，代谢产物堆积，组织缺血、缺氧，产生疼痛。众所周知，剧烈的肌肉锻炼能使肌肉疼痛。停止锻炼后，疼痛可持续数小时甚至数日。
3）肌肉紧张的触诊：实验证明，肌肉强力收缩时，用高灵敏度的肌电图仪能描绘出“疲劳曲线”，曲线显示最大的自由收缩波幅减低，肌纤维不能松弛。后一现象据认为系肌肉细胞处于兴奋或应激状态之故。肌肉一旦全部收缩，自动的松弛便不能发生，因而肌肉处于持续收缩状态，使肌肉高压不能缓解。这种不间断的压力使缺血加重，并进一步产生代谢产物，后者进一步引起刺激，并进一步促进肌肉收缩，形成恶性循环。痛性痉挛是肌肉收缩的一种形式，由一个运动单元和附近其他运动单元同时放电引起，由脊髓兴奋引起的可能性要大于周围神经。持续拉紧受累的肌肉达到其最大长度，并维持两分钟以上，就能使疼痛减轻或消失。这是肌腱感受器（高尔基腱器）被拉长而产生中枢性反射，从而解除肌梭细胞的“负荷”，并使肌纤维松弛。肌肉收缩、舒张需要氧和血液清除其代谢产物，然而持续肌肉收缩反而切断其自身的血供。在生理状态下，每一收缩期后必须有一个舒张期。在舒张期血流经开放的毛细血管带进新鲜氧，并清除聚积的代谢产物。交替的收缩和舒张能使肌肉活动无疼痛且不致于疲劳。而持续不间断的肌肉收缩打破了这种正常循环，肌肉内氧化不全和代谢产物堆积，最终导致缺血性肌痛。缺血性肌痛的原因不仅是缺血，有刺激性的代谢产物，如H+、K+和乳酸聚积都能致痛。组织缺氧和代谢产物淤积的联合作用使组织发生炎症，最终将导致肌肉和邻近组织的纤维化反应，从而形成一种疼痛和功能障碍的循环。
四、骨关节
骨是体内坚硬的器官，主要由骨组织构成。骨的表面覆盖一层骨膜，内藏骨髓，有独立的血管及神经。全身的骨数有206块，可分为颅骨、躯干骨和四肢骨三种。骨块之间借关节及韧带连结成骼，形成坚硬的骨架，能维持体形，支持体重，保护脏器。当骨骼肌收缩时，可起杠杆作用，从而产生运动。
由于骨间的连结组织及其运动情况的不同，骨的连结可分为不动关节和关节两种。形成关节的基本要素是对应的骨端及其上面覆盖的关节软骨，包裹上述结构的关节囊（含滑膜层及纤维层）和韧带。
1骨关节触诊的要点
骨关节在解剖层次方面处于最深层，但由于所处的部位不同，表面覆盖的软组织厚度不同，其触诊的要求亦不尽相同。有些骨突、骨嵴位于皮下，是很好的骨性标志，在这些部位触诊就要注意其周围的解剖关系。有些骨骼位于肌肉的深层，如股骨干，靠直接触诊就比较困难，需要一些特殊的轴向敲击或牵拉来进行检测。
2骨关节触诊的内容
1）骨折触诊的特点：骨折的一般性特点是局部肿胀、疼痛和功能障碍，其特异性触诊表现是畸形、异常活动和骨擦音。
2）脱位触诊的特点：脱位的一般性特点是局部肿胀、疼痛和功能障碍，其特异性触诊表现是畸形、弹性固定和关节囊空虚。
3）增生性改变触诊的特点
4）肿瘤触诊的特点
第二章 头面部触诊
一、 头面部触诊的解剖基础
头位于人体的最上部，它以23块颅骨为基础，其中构成面部支架的有15块，围成颅腔的有8块，外衬肌肉和皮肤。头部借下颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、上项线与枕外隆凸的连线为界分为后上方的颅部和前下方的面部。脑颅部长有头发和眉毛，其内容纳脑和脑膜等。面部长有睫毛、胡须、毳毛等并有视器、位听器、鼻、口等器官。鼻和口分别是呼吸道和消化道的门户。面是人类传情的重要部位。面部丰富的表情变化为人类所特有，唇是介于皮肤和粘膜之间的一种结构。
二、头面部触诊要点
头面部是中枢神经和12对脑神经的起始部和支配区，既是人体生命的中枢，又是人体感受器最集中的部位。头面部触诊应注意以下几点：
（一） 头面部轮廓的触诊
1颅部：颅部的皮肤较厚并长有头发和眉毛，头发以发际为界与面部和颈部形成明显分界，在额部发际的高低个体差异较大，头发与鬓眉有疏密、黑白、软硬、长短、曲直、蓬松和光滑等类型。头发在顶部有1～2个旋点。此处头皮暴露，头发围绕此点呈风叶状分布。面部的皮肤较薄，具有不同的皮纹，富有毛囊、汗腺和皮脂腺，是皮脂腺囊肿和疖肿的好发部位，皮下组织疏松，易伸展移动，但颏部，尤其是鼻部的皮肤与皮下组织结合紧密，不易分离，在活体有时可以隔皮看到颞浅动脉的搏动和颞浅静脉的走行。随着年龄的增加，皮肤逐渐出现皱纹。
2面颊：颊的内部支架为上颌骨与下颌骨的交会部，上起颧突、眶下缘，下至下颌角，中间介于犬齿槽上下和下颌角以下。这里是骨骼起伏交错的部位，由于“颊窝”部肥厚的颊肌脂肪组织填充，在外形上只能看到颧丘、颧弓，下颌角几个突起的部位。
3面部的肌肉：面部的肌肉可分为两类，即咀嚼肌和表情肌。表情肌一端连于颅骨和筋膜，另一端止于皮肤，此类属于皮肌，从广义上讲咀嚼肌在一定程度上也参于形成表情。表情肌大多分布在眼、耳、鼻、口的周围，呈环状和放射状排列，收缩时可以关闭孔裂。面部肌肉的收缩与舒张，表皮就随之运动。肌肉在衰老的过程中，逐渐失去弹性而萎缩，表皮就会失去依托而显得多余，这样，就使表皮形成皱纹。年龄越大皱纹越多，且越来越深。肌肉运动的方向与皱纹的走向基本上是互相垂直的。额部肌肉上下运动，如扬眉时，额肌收缩，产生的额部皱纹成水平波浪形；眼轮匝肌成环形围绕着眼睛一圈圈平行向外，眼部皱纹就呈辐射状，最为明显的是外眼角的“鱼尾纹”。嘴部肌肉活动所产生的皱纹与眼部相似。我们常常可以看到一些人谈话时眉飞色舞，额部肌肉收缩频繁，加速了额纹的产生，有的人爱皱眉，使眉间纹过早的出现，常见的“鱼尾纹”则主要是经常眯眼而引起的。因此，要防止和减少皱纹的产生，就必须注意控制脸部肌肉不必要的运动。咀嚼肌有4对，即颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌。在颞窝可以摸到颞肌，在下颌角前缘可以摸到咬肌。咀嚼肌的作用主要是运动下颌骨。其中颞肌、咬肌和翼内肌收缩时的作用力是垂直方向，可上提下颌骨，称闭颌肌。翼外肌位于水平方向，它的作用是前伸下颌并参与开颌运动。
4耳的外形与耳穴：根据祖国医学耳针的研究，全身各部及脏器在耳郭均有相应的代表区，它们的大致分布概况是：耳垂和耳屏代表人的头面部，耳舟代表上肢，对耳轮体部代表躯干部，对耳轮上下脚代表下肢和臀部，三角窝代表盆腔，耳甲艇代表腹腔，耳甲腔代表胸腔，耳轮脚代表横膈，耳轮前部代表尿生殖三角区。在解剖时也发现耳甲有明显的神经丛，且有迷走神经的分支参加。总的来讲，耳穴在耳郭的分布好似一个在子宫内倒置的胎儿，头朝下，脚朝上。在耳穴诊断的实践中也发现，不少内脏器官在耳郭代表区的形态与器官自身的形态颇为相似，往往呈“投影”的对应关系。如心的代表区在耳甲腔中央凹陷处。直径约0．25cm，该区形态与心脏形态十分相近，即心底朝向外耳道，心尖朝向对耳轮，在左耳心尖偏下，在右耳心尖偏上。左耳前上为右心房，前下为左心房，后上为右心室，后下为左心室；右耳前上为左心房，前下为右心房，后上为左心室，后下为右心室。临床上针刺相应的敏感区后收到了很好的疗效。耳针麻醉也有较好的效果。当前用于针刺疗法和麻醉的耳穴名称很多，定位说法也不完全一致，耳穴的本质目前尚不清楚，为了了解耳郭外形特点与耳穴定位和耳郭视诊的关系，有人认为耳郭外形特点的总体结构虽基本一致，但细加研究，个体差异很大，如耳屏就有单峰、双峰和三峰等型，对耳屏也有直角、直角分隔和斜型等，而且同一个人左右两耳结构常不完全一致。
（二） 头面部血管神经的触诊
1动脉、神经和器官的投影
1）面神经的投影
主干出茎乳孔，经乳突的前内方，耳垂的下方，向前进入腮腺。
2）腮腺导管的投影
为鼻翼至口角间连线的中点至耳屏间切迹连线中三分之一段
3）面动脉的体表投影
自下颌骨下缘和咬肌前缘的交点，经口角外侧约1cm至内眦的连线上。
4）颏下点
为颏部最低点，常作为测量面部距离的标志。
5）咬肌神经与上、下颌神经阻滞麻醉点
在颧弓与下颌切迹所围成的半月形区的中点。
三、神经系统检查
（一）、感觉
感觉检查的结果取决于患者的反应，在检查时一定要细致耐心，反复多次，才能得到正确的结果，要详细记录感觉障碍的性质、程度和范围。
1浅感觉
1）痛觉：用针尖以相同的力量和相等的时间轻刺患者皮肤，嘱其回答“痛”“不痛”“知道”“不知道”。
2）触觉：用棉絮丝、毛发或软纸片轻轻触及患者皮肤，嘱患者说出知道与否及接触部位。
3）温度觉：用装有冷水(5～10℃)和热水(40～45℃)的两支试管分别接触患者皮肤，嘱其回答“冷”或“热”。
2深感觉(本体感觉)
1）关节位置觉：嘱患者闭目，肢体完全放松，检查者以最小的力量夹持患者手指或足趾，作屈伸运动，幅度由小到大，询问患者是否知道活动及运动方向。
2）震动觉：将震动的音叉(C128～256)柄端放在患者身体骨突部。正常人能感觉到音叉的震动及震动的停止。但老年人双下肢震动觉一般都有减退。
3皮层感觉(综合感觉)
皮层感觉是通过大脑皮层进行综合分析的更精细的一种感觉。它存在于深浅感觉基本正常的基础上。
1）形体觉(实体觉)是指辨认物体的形态、结构、干湿、重量等复杂感觉的能力，是几种简单感觉的重合。检查时可用不同的日用品，如香烟、钢笔置于患者手中，令其说出名称，也可用笔杆在患者皮肤上画圈，打叉等简单图形令患者辨认。
2）皮肤定位觉：检查者以手或笔杆轻触患者皮肤，令其指出被触部位。人体各部位的定位觉各不相同，以面、手、足部最敏感。
3）两点辨别觉：用两足规或两根大头针分别以一足及两足轻刺皮肤，以测定患者是否能辨别出是一点刺激还是两点刺激，以及两点的最小距离。人体各部位的两点辨别阂是不同的，指腹尖最敏感，为3～6mm，手掌15～20mm，手背30mm。
4神经恢复的征象
神经功能恢复的征象有主观感觉的恢复和客观检查体征的恢复两种，感觉较运动功能先恢复，而感觉又依温度觉、痛觉和触觉的顺序先后恢复。对于感觉恢复的判断需要反复的对比分析，对于运动恢复的判断则需要精细的检查和试验。其间的大部分工作可由触诊完成，如能配合一些实验室检查如肌电图、诱发电位检查等则更理想。
替尼尔(Tinel)征：是判定神经功能有无恢复的一种检查方法。在神经干损伤部位以下由远而近的轻轻叩击，如在该神经分布区有麻刺或蚁行感，即为神经已开始再生。
（二）、反射
反射是神经活动的基本形式，它依赖于完整的反射弧来实现。每一反射弧必须包括：感觉器、传入神经元、中枢、传出神经元、效应器五部分。并受高级中枢控制，其中任一部分出现问题，均会导致反射异常。无论成人、儿童、清醒或意识障碍者，均可查得较客观的结果。
1生理反射
1）深反射(本体反射)：是刺激肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉器而引起的反射。检查时应注意观察有无反应及活动幅度。可用迟钝、消失、活跃、亢进来表示反应程度。迟钝、消失多表示下运动神经元损害，亢进表示上运动神经元损害。
2病理反射
病理反射是上运动神经元损害时出现的一种异常反射。正常情况下它被大脑抑制，当下级神经元脱离了高级中枢的调节，就会释放出一种原始反应。
1）霍夫曼(Hoffmann)征：检查者用左手托住患者手部，以保持轻度伸腕，用右手示、中指夹住患者中指，以拇指甲急速刮弹中指指甲，引起拇、示指屈曲为阳性。
2）巴宾斯基(Babinski)征：用钝器沿足底外侧由后向前划，直到拇跖趾关节处，引起拇趾背伸，其他四趾呈扇形分开并跖屈，为阳性。夏道克征(划足背外侧缘)，奥本海姆征(推胫骨嵴)，戈登征(捏腓肠肌)，这三种检查可出现与巴宾斯基征相同的现象，但阳性率较低。
3）髌阵挛：患者仰卧，腿伸直，检查者以拇示两指抵住髌骨上极，急促用力下推骸骨，然后轻微用力抵住髌骨，引起髌骨连续上下移动者为阳性。
4）踝阵挛：检查者一手托住胞窝，使膝关节半屈，一手握足，急促用力背屈踝关节并维持背屈状，踝节出现连续交替的伸屈运动为阳性。
当椎体束发生病变时，可出现上述四种病理反射，故将其统称为椎体束征。
5）克尼格(Kernig)征：患者仰卧，一腿伸直，将另一下肢屈髋屈膝，然后伸展小腿如大腿后侧肌肉痉挛，抵抗伸膝时，则为阳性。
6）布鲁津斯基(Brudziski)征 患者仰卧，将其颈前屈，如出现双髋，双膝屈曲，则为阳性。此两种病理反射为脑膜刺激征。
3自主神经检查
1）皮肤划痕试验
用棉签棍或火柴棍在皮肤上划过，正常反应是红色划痕，几十秒或数分钟内消失。若变红的区域很宽，并隆起或持续时间长(＞10分钟)，则表明血管以扩张反应占优势；如果划过之后，出现苍白划痕，则说明血管以收缩反应占优势。
2）发汗试验
神经损伤后，其支配区域可无汗或少汗。测定无汗的范围常用米诺尔法：在伤肢涂1％～2％碘液，待干燥后，再撒一层淀粉，然后人工发汗，如喝热茶，出汗区域变成蓝色，无汗区域不变色。
3）霍纳（Horner）征
表现为患侧瞳孔缩小，睑裂狭小，眼球内陷。多见于颈交感神经干病变。
4肌肉
1）肌肉运动功能检查
上或下运动神经元损害，均可导致运动功能阻碍。检查肌力的强弱，可判断神经的损害程度，肌力分级标准一般按0～5级：0级：完全麻痹，肌肉无收缩。1级：肌肉有轻微收缩，但不能带动关节。2级：肌肉收缩，能在水平方向带动关节，但不能对抗地心引力。3级：能对抗地心引力，完成关节主动活动，但不能对抗外加阻力。4级：能对抗一定的外加阻力完成关节活动但不及正常关节。5级：正常肌力。
2）肌肉营养状况
下运动神经元有“营养”肌肉的作用，失神经支配的肌肉可逐渐发生萎缩。有无肌肉萎缩也是区别上运动神经元或下运动神经元损害的重要征象。肌肉营养状态的触诊一般是靠双手同时触摸对称部位肢体的周径大小及肌肉张力的大小，若一侧肢体的周径小于对侧而且肌肉张力较低，则说明该部位的肌肉神经营养不良。
3）肌张力
张力增强的肌肉，静止时肌肉紧张，被动活动关节有阻力，有时可出现折断铅管样感觉，见于上运动神经元损害。肌张力减低，肌肉松弛，肌力减退或消失，不能对抗检查者阻力，见于下运动神经元损害。
5脊髓和周围神经损伤定位诊断
1)脊髓损伤的定位
临床上最简单的脊髓平面定位方法，是根据感觉丧失平面来判定的。人体表感觉的分布是按着自上而下的顺序，但不是从头顶到足底。而是从鼻尖直到肛门。从进化论的观点，人类的祖先原是四条腿着地走路，后来前肢进化成手，身体直立起来，改变了原来的体态，但神经在体表的分布仍保留着祖先的原始形式。了解这点对记忆定位大有帮助。颈髓损伤时，检查感觉丧失平面要以上肢为依据，因为前胸皮肤感觉在第二肋以上是第三、四颈神经构成的锁骨上神经支配，所以颈五、六损伤时，前胸第二肋处仍有疼痛。脊髓节段在体表标志是：胸骨角是胸髓2，乳头是胸髓4，剑突是胸髓6，肋缘是胸髓8，脐是胸髓10，耻骨联合是胸12。
（1）脊髓横定位
前角：损害相应区出现肌无力，肌萎缩，但感觉正常，肌电检查呈变性反应，如小儿麻痹症，慢性前角损害时，可出现肌纤维震颤。
侧束：损害平面以下同侧肢体出现上运动神经元麻痹，一肌肉呈痉挛性麻痹，腱反射亢进，无肌萎缩，有病理反射，损害平面以下对侧肢体可出现痛、温觉减低或消失。
后角：损害平面以下同侧肢体肌肉、关节深感觉减退或消失，还可出现分离性感觉障碍-痛、温觉障碍，但触觉和深感觉仍保存。
横贯性损伤：在损伤平面以下，所有感觉，运动及括约肌功能均丧失。损害平面以上皮肤可有一定的感觉过敏带。
脊髓半侧损伤(Brown－Sequard综合征)：在受伤节段平面以下，同侧运动及深感觉功能障碍，对侧的痛、温觉功能障碍。
（2）脊髓纵定位
上颈段(颈l～4)损害：四肢呈上运动神经元性瘫痪。损害平面以下双侧肢体全部感觉丧失，高张力性膀胱，后颈部可有神经根性疼痛，并向枕部放射，呼吸麻痹(致死)或刺激症状(呢逆)。如为横贯性损害，多因呼吸麻痹而死亡。
颈膨大部(颈5～胸1)损害：双上肢呈下运动神经元性瘫痪(前角损害)，双下肢呈上运动神经元性瘫痪(椎体束损害)，受损平面以下的双侧肢体全部感觉丧失，高张力性瘫痪。如伴有颈8一胸1脊髓节颈交感神经节损伤，可伴有眼面交感神经麻痹综合征(Herner综合征)，还可能有向上肢放射的神经根性疼痛。
胸段(胸2～12)损害：损害平面以下肢体呈上运动神经元性截瘫，全部感觉均丧失，高张力性膀肮。
腰膨大部(腰1～2)损害：双下肢呈下运动神经元性瘫痪，下肢及会阴部全部感觉丧失，高张力性膀肮。
圆锥部损害：仅于会阴部有感觉缺失及小便失禁。
马尾损害：马尾神经共10对，马尾全部断裂较少见，因此临床表现应根据受伤的神经根而定，典型的临床表现为两下肢功能障碍不对称且无恒定的形式，损伤马尾所支配的肌肉呈弛缓性麻痹。
（3）上、下神经元损害的体征鉴别
上神经元(前角运动细胞以上)损害：引起痉挛性瘫痪，表现为肌张力增加，肌萎缩不明显，腱反射亢进，常可引出病理反射。
下神经元(前角运动细胞及其以下)损害：引起弛缓性瘫痪，表现为肌张力减退或消失；肌萎缩明显，腱反射减弱或消失，病理反射常为阴性。
2周围神经损伤定位
1）脊神经根损害的定位：脊神经根损害以多发、常波及两侧和前后根同时受损为特点。(1)前根受损刺激病变时，发出肌纤维束震颤，毁坏病变时，受支配的肢体呈下运动神经元性瘫痪。(2)后根受损刺激病变时，其支配区产生神经根性疼痛。毁伤病变时，其支配区产生根性的深浅感觉消失。
2）脊髓后根神经节损害的定位：在其所支配区的体表部位出现感觉障碍，如自发性疼痛，感觉减退或过敏并伴有带状疱疹。
3）周围神经干或周围神经损害的定位：(1)在其所支配的肢体部位出现感觉、运动(下运动神经元性)及自主神经的症状。若为多发性末稍神经发生损害，其临床表现为肢端较重，感觉障碍呈套式分布，且常为对称性改变。(2)单一皮神经损害时，仅有所支配的区域体表出现浅感觉障碍，而深感觉却完全正常(深、浅感觉分离)。
