刘渡舟教授治疗肝炎胁痛十法
方证病机以及组方用药的经验进行了有效的梳理，并配以典型病例的治验实录，故具有高度的实践意义。编者相信只要读者用心揣摩则必定对您的中医临床水平大有裨益。
刘渡舟教授治疗肝炎胁痛十法
胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养，引发以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病症。胁痛是临床上的常见病证，现代医学中的很多疾病均可导致胁痛，尤其以肝炎所致胁痛最为常见，如急性肝炎、慢性肝炎、迁延性肝炎、淤胆型肝炎、免疫性肝炎、肝硬化等，然无论何种疾病，凡引发以胁痛为主要临床表现者，均可参考本病证辨证论治。
刘渡舟是北京中医药大学已故终身教授、博士生导师，当代著名的中医学家、中医教育家，刘老行医、执教半个多世纪，力倡仲景之学，上溯岐黄之道，下逮诸家之说，博采众长，学验宏富，形成了鲜明的学术思想和医疗风格。其六经实质论、方证相对论、辨证知机论、古今接轨论、主症论、气机论、火热论、水证论等从不同侧面展现了刘老对《伤寒论》研究的精深造诣，以及对仲景学术的发展和延伸。
刘老诊治疾病，胆大心细，高屋建瓴，圆机活法，知守善变。推重经方，不薄时方，倡“古今接轨”，主张方证相对，有是证用是方，在治疗许多疑难重症时，每能出奇制胜，化险为夷。刘老精于伤寒学说，对经方运用有独到认识，善用柴胡剂类方，尤其精于肝胆病的临床治疗，积累了宝贵的临床经验和诊治特色。本文拟对刘老治疗肝炎所致胁痛十法进行系统总结，以期能更好地指导临床治疗。
1、疏肝解郁法
肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，性喜条达舒畅而恶抑郁，其气温和，有如春天生升之特点，生理情况下起着生生不息、化生无穷的作用，凡人体之升降出入、营卫气血的运行，必借肝之疏泄才能条达。
肝炎病人因为湿热毒邪内侵，影响肝脏正常的疏泄功能，就会出现肝气不疏的表现，如胁肋胀痛，食欲不振，口苦咽干，面色发青，喜长叹息，神情默默等症，治疗以疏肝理气解郁为治，方用小柴胡汤加减。
刘老强调：在整个肝炎的治疗过程当中，都不能忘记疏肝解郁的法则，本法要贯穿肝炎治疗的始终，所以临床常用柴胡剂加减，其理也在于此。
对于肝气郁结，疏泄不利所致的肝炎胁痛，刘老也用柴胡疏肝汤、四逆散等加减治疗。药物组成：柴胡12g，白芍6g，枳壳6g，茯苓10g，香附10g，郁金10g。方中以柴胡疏肝，白芍平肝，两药相合，以治肝气之郁，枳壳利气下行，郁金、香附解郁以开胸脘之满，茯苓善治结气而利三焦水湿，共奏疏肝理气解郁之功。
若肝郁化热，症见：胸胁胀满而痛，胃脘痞塞，嗳气，嗳则少宽，口苦，咽干，心烦目眩，舌质红，苔黄白相兼，脉弦细而数。治宜轻清宣散，方用加味四逆散。组成：柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，甘草6g，炒栀子10g，菊花10g，桑叶10g。方中以四逆散疏肝宣通气郁，菊花桑叶清宣郁热，山栀泄三焦郁火，清胸膈懊憹烦热，全方配伍，共奏轻清宣泄之效。
若肝郁挟寒，症见：胸胁胀痛，右胁痞肿，纳差，舌淡，苔白润，脉左关弦迟。治以疏解肝郁，佐以温通，方用加味抑肝散。组成：当归9g，川芎6g，桑钩藤10g，柴胡9g，白术9g，茯苓9g，法半夏9g，橘红6g，炙甘草5g。方中以钩藤平肝木，治手足拘挛，当归养肝血，川芎疏气血，与柴胡、甘草、钩藤配伍，具有解肝郁而达养血熄风之妙，茯苓、白术消胃中之水饮，橘红、半夏理气化痰。诸药相合，对肝阳不足，疏泄不及所致肝郁挟寒诸症，均有较好效果。
若肝郁挟食，症见：胸胁胀满疼痛，稍食则胀甚，伴有嗳腐吞酸，噫食臭味，时时欲吐，舌苔黄腐，脉弦滑。治宜疏肝理气，消食导滞，方用柴平汤加味。组成：柴胡10g，半夏10g，黄芩10g，甘草6g，厚朴10g，陈皮10g，苍术12g，生姜6g，焦楂10g，焦曲10g，党参10g，大枣5枚。柴平汤原载《内经拾遗方论》，用治温疟，一身痛重，寒多热少，脉濡之症。刘老根据“疟发少阳”少阳多郁，湿困脾运，停食而滞的病机，借用本方治疗肝郁挟食之症，亦颇有疗效。方中以小柴胡汤疏肝解郁，和解表里，用楂曲平胃散以消食导滞，对于脾虚不运，湿遏食停，颇切病机。尤其苍术燥湿醒牌，为本方治疗食停的关键，只有气机流通，脾湿得运，气郁食停之证才得以解除。
若肝郁挟湿，症见：胁肋胀满疼痛，四肢沉重，食欲不振，口腻不渴，时呕恶，腹肿面黄，舌苔白腻，脉濡。治宜疏肝理脾，方用加减外台茯苓饮。组成：党参15g，茯苓15g，当归10g，白芍10g，苍术10g，白术10g，乌梅10g，木瓜10g，青皮10g，柴胡6g。方中以参、茯、术健脾化湿，归芍养血调肝，木瓜味酸敛肝之阴，柴胡疏利肝气。此方补中有疏，敛中有泄，尤以柴胡用量较轻，以升发阳气，从而能使郁解湿除。
若服用柴胡解毒汤后效果不佳，转氨酶居高不降，病人脸色黧黑，兼见油垢之色，或者病人患肝炎之后体重反而增加，肩背部时时感到酸胀，舌苔白腻而厚，或苔如积粉，脉弦缓。此为湿热毒邪结滞，当治以清热利湿解毒。刘老在柴胡解毒汤的基础上，加入滑石、寒水石、生石膏，变为三石柴胡解毒汤。
方中滑石清热利尿“治湿不利小便，非其治也”湿热之邪结滞，如油入面，须通过利小便将其分出。生石膏辛甘性寒，清热泻火；寒水石清热解毒、利窍消肿。临证时也可加入淡竹叶通利小便，加双花清热解毒，以增强清热利湿的作用。刘老体会，服此方应以舌苔褪落，背臂酸胀不发为病愈。故无论急性、慢性肝炎，凡符合本证者，用之则有效。
此外若证属“热重于湿”还可以用三草柴胡解毒汤，三草即白花蛇舌草、金钱草、垂盆草，这也是刘老常用的清利肝胆湿热的方子。柴胡解毒汤、三石柴胡解毒汤、三草柴胡解毒汤即是治疗湿热结滞，湿热毒邪，以邪实为主的三张最重要的方子，刘老有时也会加入虎杖、半枝莲等药，主要是为了加强清热解毒的功效，临床时要根据湿、热偏重的不同随证化裁。
3、清利湿热，活血通络法
由于肝炎病情迁延，气分湿热毒邪进入血分，气病及血，或素有肝经气血不和又染外来病邪，而出现血络瘀痹证候，气滞则胀，血瘀则痛。临床症见：肝脾肿大，胸胁满闷，肝区不适，有时刺痛或胀痛，固定不移，昼轻夜重，口苦心烦，饮食不振，神疲乏力，或见齿龈出血，小便黄赤而短，脉象弦细而涩，舌质黯红，或有瘀斑，舌苔白腻或微黄。
盖胸胁满闷刺痛，昼轻夜重是典型瘀血之征，因夜间阴气主事，血液周流亦慢，故昼轻夜重；小便黄赤而短是湿热不尽的反映。此湿热之邪入于血分，故治以清利湿热，活血通络，方用柴胡活络汤。
本方是刘老在柴胡解毒汤的基础上，重点加入血分药而拟成，组成：柴胡、黄芩、茵陈、凤尾草、土茯苓、草河车、炙甘草、土鳖虫、茜草、当归、白芍、泽兰、红花、海螵蛸等。根据血瘀程度的不同，可以选择当归、白芍、土鳖虫、茜草等。
其中，土鳖虫是虫类搜剔之品，活血祛瘀，价格便宜，药性较为平和；当归养血活血，白芍养肝阴、补肝血，茜草凉血活血。疼痛明显时加元胡，若血瘀比较重，可以加泽兰、丹参；海螵蛸则用于软坚散结。
4、疏肝理脾，活血通络法
肝胆稟东方风木之气，其性喜舒展条达而恶抑郁。若肝主疏泄失司，气病及血，气血郁滞，肝脾失调，血脉瘀阻，则肝区疼痛，痛有定处而拒按。临床症见：面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜晚为甚，腹胀，体倦乏力，肝脾肿大，脉弦而涩，舌质偏绛，边有瘀斑，苔白腻。
此证最重要的特点是有肝脾不和，脾虚肝瘀，以及湿热未清之病机，治宜疏肝理脾，活血通络，刘老常用加味柴胡桂枝汤。
组成：柴胡、黄芩、桂枝、白芍、炙鳖甲、煅牡蛎、红花、茜草等。本方即小柴胡汤去大枣，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草而成。以小柴胡汤疏通气血，和解表里，加鳖甲软坚，牡蛎消痞，红花、茜草活血。刘老指出：柴胡用量应大于党参、灸甘草一倍，疗效才明显可靠。本方治疗肝血瘀滞、肝脾不和之证，疗效颇佳。
临床若见到以肝区疼痛为主诉，或肝炎病痊愈后唯见肝区疼痛者，则予柴胡止痛汤以养血活络，通调气机，此方亦为刘老创制。药物组成：柴胡、川楝、当归、白芍、刘寄奴、土元、茜草、皂角刺、片姜黄、海螵蛸、枳壳、紫菀。此方在养血活血、化瘀通络的同时，注意调畅气机，这是考虑到气血运行相互促进的关系，即气行则血行，血行则痛止。如果胁下拘急疼痛，食少乏力，脉弦而缓，用柴胡剂不效，此为土衰木乘，治之宜用小建中汤扶脾培土而伐肝缓肝。待其痛止之后，如果病情需要，再用疏肝之剂。根据刘老的经验，慢性迁延性肝炎，右胁放射性疼痛，上达肩胛，下至腰部，或见右臂与手指麻木，下午腹胀，脉弦而缓，用本方有效。
如果肝脏气血郁滞不行，逆上犯肺而致肝着，症见：胸胁胀满刺痛，痛处不移，吞酸作呕，口渴欲热饮，得热饮稍舒，舌质暗紫，脉细涩。治宜行气散滞，通阳和血。方用旋复花汤加味。组成:旋复花（包煎）10g，茜草10g，葱白10g，合欢花10g，柏子仁10g，丝瓜络10g。方中旋复花咸温下气，散结而通血脉，葱白通胸中之用，原方用新绛，今用茜草代之，用以破血活血，合欢皮疏肝活血，柏子仁理气行滞，丝瓜络通络，从而使气血宣通，诸证可解。
5、滋阴清热，软坚消痞法
肝病气血瘀滞，化热伤阴，或久患肝炎肝阴不足，阴血不能濡养肝络，血脉瘀阻，则见胁肋疼痛，本型往往见于肝硬化或者慢性肝炎后期等，临床表现为：肝脾肿大疼痛，夜晚尤为明显，腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低热不退，舌红少苔，边有瘀斑，脉弦细。此湿热久羁伤阴，气滞血瘀入络，导致肝脾肿大，刘老常用柴胡鳖甲汤。
药物组成：柴胡6g，炙鳖甲15g，煅牡蛎15g，沙参10g，麦冬10g，生地10g，白芍10g，丹皮12g，土鳖虫6g，红花9g，茜草9g等。方中沙参、麦冬、生地、白芍以养肝阴、补肝血；鳖甲、牡蛎软坚散结；丹皮、白芍、土鳖虫、红花、茜草等凉血活血；因为肝肾阴虚明显，柴胡用量应在6g以下，防其疏泄太过而劫伤肝阴。
本方滋阴清热，软坚消痞，方中重用养阴药物，甘寒之品养阴清热并举，凉血活血而无伤正之弊，养阴与活血药互相配合，半补半攻，缓缓图治，可获良效。若肝硬化疼痛不解，则加入炮山甲粉，配合原方中炙鳖甲、煅牡蛎而成三甲散，活血化瘀，软坚消癥，共奏其功。
6、辛开苦降，活血消癥法
若肝硬化后期，湿热伤肝，血瘀成癥者，临床症见：胁下痞块，坚硬不移，胀痛不舒，腹胀，纳差，四肢浮肿，低蛋白血症，小便短赤，大便溏泄，舌淡暗苔白腻，脉弦细或濡数。治以辛开苦降，活血消癥，方用加味痞气丸。
药物组成：川厚朴60g，黄连60g，干姜60g，茵陈60g，茯苓90g，猪苓60g，泽泻60g，党参60g，苍术60g，丹参60g，砂仁30g，黄芪60g，三棱60g，莪术60g，鳖甲90g，青矾60g，卷柏60g，青皮60g，陈皮60g，神曲60g。诸药合用，共为研末，泛为水丸，每日早中晚各服9g。
方中用党参、黄芪、茯苓、白术、苍术以健脾燥湿茵陈、茯苓、泽泻以利水除湿；黄连、干姜辛开苦降，消痞除满；青陈皮、砂仁、厚朴、神曲以理气导滞；鳖甲入络搜邪，青矾燥湿消肿，卷柏和丹参凉血活血，三棱、莪术消积化癥。本方药性平和，辛开苦降，能够助脾胃升降，调和寒热，益气活血，消除癥积，对于肝硬化的患者，可以用此丸剂常服，慢慢收效。
7、活血消癥，寒热同调法
盖肝从左而升，肺从右而降，若邪聚肝络，气血凝滞，是以左胁下板滞，积块不移，疼痛不舒，即为脾肿大，此皆气结血瘀所致。本型临床表现：左胁下板滞不舒，纳食不馨，食后腹胀，舌质淡，苔白腻，脉濡或涩。
因本证寒热错杂，正虚邪实，兼有瘀血内阻，根据《素问·至真要大论》：“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之”之旨，故投以鳖甲煎丸，行瘀化痰，扶正消癥，以冀缓消其坚。
本方扶正之中，寓辛苦通降，咸走血络法。方中鳖甲为君，主癥瘕寒热，专入肝经血分，引四虫入脏络。四虫者，蟄虫、蜣螂、鼠妇、蜂房，取其迅速飞走入络，以松透病根，即行络中之气，又化络中之血。辅以桃仁、丹皮、紫葳破满行血，以葶苈、石苇、瞿麦行气渗湿。尤妙在以小柴胡汤合桂枝汤去姜枣，既调营卫，又和解少阳，大承气汤去枳实，驱胃腑之热结，三阳同治，佐以人参、干姜、阿胶补益气血以养正，因而用治癥瘕疟母，肝脾肿大而见上证者，均有较好效果。本方与前述加味痞气丸在证候上略有不同，但都是丸剂，皆图缓效。
8、清肝温脾法
若肝炎病情日久，出现阴证机转，少阳气郁，经脉不利，而又脾寒土湿，不灌四旁，导致肝热脾寒，胁痛遂作，这种胁痛对理气活血止痛诸药往往无效可言。
本型临床表现为：胁痛连及背后，口苦心烦，有时手指发麻，腹部胀满，傍晚尤甚，小便不利，大便溏泄，日2~3次，舌苔白黄，脉弦紧。本证上有热，下有寒，若清上热，则脾胃不能承受；温下寒，又助肝胆之热，治疗颇为棘手，柴胡桂枝干姜汤用之恰当。
本方原治：“少阳疏泄失司，兼三焦气化不利”之证，但刘老认为，此方治疗少阳兼太阴脾虚之证最为合适，即肝胆湿热，脾胃有寒。临证时只要抓住口苦胁痛，腹部胀满，大便溏泄的特点，就可以放胆使用，效果很好。方中用柴胡、黄芩疏利肝胆，清少阳之热，用桂枝、干姜、甘草三味药温补脾阳，天花粉生津止渴，牡蛎软坚散结。其实小柴胡汤方后—胁下痞硬，去大枣加牡蛎之加减法，与本方不谋而合。
刘老认为：本方有小柴胡汤与理中汤合方之义，而与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒。仲景为少阳病机横逆脾胃时，而分寒热两途，与虚实两治之法，体现了“一分为二”的精神。
9、养阴柔肝法
若肝炎气郁日久化火，灼伤肝之阴血，或劳欲过度，肾精亏损，精不化血，水不养木而致肝阴不足，令肝脉失养，不荣而痛。症见：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。刘老治宜养阴柔肝，方用一贯煎加味。
组成：沙参12g，麦冬12g，当归12g，生地30g，枸杞6g，川楝子10g，柴胡6g，白芍10g。方中以生地滋养阴血，沙参、麦冬养胃生津，枸杞补肾，白芍护肝，三脏同补之中，妙用川楝子调肝木之横逆，柴胡疏肝气，当归养肝血，从而使肝体得养，肝用能舒，阴阳体用得以平衡。盖阴虚肝郁，阴虚是本，气滞是标，肝气之所以滞，乃液之不能充，肝阴愈虚，肝气则愈滞，因“血即从气，其体静而不动”多一分阴虚，便增加一分气滞，因此滋阴治其本，理气治其标，标本兼顾。此时若徒用香燥，更灼阴血，徒于养阴，肝气愈横而逆，必须“疏肝”“柔肝”相结合，柔肝重在滋养肾阴，水足则木柔，疏肝只能暂用，中病即止。
若肝脏本身阴虚而气滞，表现为肋下疼痛固定不移，咳痰不爽，纳差食减，五心烦热，舌紫，胁弦长，可用滋阴调气通络法，选方用《重订通俗伤寒论》新加酒沥汤：当归，生地，白芍，柴胡，甘草，陈皮，薄荷，竹沥，陈绍酒。
该方用四物汤去川芎以养阴活血，四逆散去枳壳宣展气机，陈皮和胃，薄荷解郁，妙用竹沥、陈绍酒辛散通络，从而滋阴与调气并行不悖。
若肝血不足，阴虚则内热，水亏则火旺，脉络不和，则发胁痛。症见胁痛气胀，低热起伏，呕吐酸水，舌红绛苔薄黄，脉弦细数。治宜滋补肝肾，佐以清肝，方用滋水清肝饮。
组成：熟地12g，山萸肉10g，山药12g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，柴胡6g，白芍10g，山栀子8g，酸枣仁10g。本方由六味地黄汤加白芍、柴胡、山栀、枣仁而成，六味地黄汤原载《小儿药证直诀》，专为真阴亏损，虚火上炎者设。今阴虚生内热，血虚则肝燥而不柔，故加入白芍、酸枣仁护阴安魂，栀子清三焦游热，柴胡疏利肝气，从而肝肾同治，共奏其功。
10、温肝益气法
大凡医之论治肝病，多重视其邪气有余，而忽视其正气不足，尤对肝阳虚衰之证，论之更少。临床上，或由于素体虚寒，或因治疗损伤肝脾之阳，或病久阴损及阳等种种原因，出现肝阳虚衰的证候并非少见。因肝内寄相火，寓一阳生化之气；肝肾同源，而肾中真阳亦与肝关系密切。故一旦肝气不足，则机体生化之功能减弱，犹晨曦无光，必然寒气四起，《圣惠方》所谓“肝虚则生寒”其理大抵如此。
若肝阳不足，疏泄不及，气郁不伸，则胁肋胀痛。临床症见：胸胁满闷疼痛，精神悒悒不乐，头痛目眩，懒言善太息，神疲气短，肢冷便溏，小腹冷痛，舌淡，脉虚弦。治宜温肝益气，方用桂枝加桂汤。
组成：桂枝15g，白芍12g，炙甘草10g，生姜10g，大枣10g。本方原为仲景治疗寒气上冲之奔豚证而设，因其病机属阳虚阴乘，恰与肝阳虚衰的病机证候互相吻合，刘老用“异病同治”之法进行很有见解的治疗。方中重用桂枝温疏肝木，又能下气降浊；白芍柔肝养血，于阴中和阳，二药相配，能调和肝脏营卫气血，生姜暖肝和胃降逆。若气虚甚，可加黄芪、党参；肝之阴阳两虚，可加肉苁蓉、仙灵脾、鹿角胶、菟丝子、枸杞等酸甘滋阴温阳之品。还可适当配伍厚朴、砂仁以畅气机，使温中有补，补中有通，则尽善尽美。
11、病案举例
李某，男，35岁。患慢性肝炎已有两载，肝脾肿大且痛，胃脘发胀，嗳气后稍觉舒适，口干咽燥，饮食日渐减少。自述服中药二百余剂，迄无功效，索视其方，厚约一寸，用药皆香燥理气一辙。其脉左弦细，右弦滑，舌光红无苔。
证候分析：服药二百余剂不为不多，然无效者，此肝胃不和有阴虚之证。何以知之？舌红而光，脉又弦细，口咽又干，阴虚乏液昭然若揭。且新病在经，久病入络，故见肝脾肿大而疼痛。
治法：软坚活络，柔肝滋胃。方药：柴胡5g，川楝子10g，鳖甲20g，生牡蛎15g，红花6g，茜草10g，麦冬12g，玉竹12g，生地15g，丹皮9g，白芍9g， 土元6g。
此方加减进退，服至30余剂，胃开能食，腹胀与痛皆除，面色转红润，逐渐康复。
按语：本案病证属中医“癥积”范畴《难经·五十六难》曰：“肝之积名曰肥气，在右胁下如覆杯，有头足……脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘”所谓“肥气”、“痞气”，即肝脾肿大之证。综观本案脉证，其肝脾之积为阴虚内热，气血凝滞所致。治当滋阴软坚，活血化瘀，柔肝养胃。所用药物为刘老自拟方“柴胡鳖甲汤”方用柴胡、川楝子疏肝理气；鳖甲、牡蛎软坚散结；麦冬、玉竹、生地滋养肝胃之阴；丹皮、白芍凉肝柔肝；红花、茜草、土元活血化瘀。据刘老经验体会，本方治疗慢性肝炎晚期，出现白/球蛋白倒置，或乙型肝炎“澳抗”阳性者，或亚急性肝坏死而出现上述脉证者，多有较好功效。
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