中医书友会第982期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/ Kevin
I导读： 二三十年的失眠，伴随心律不齐等症状，本文作者从厥阴病，相火不藏入手，两剂缓解。但治疗中却出现了一些不明白和出乎预料的问题，在此请教大家，还请不吝赐教。（欢迎读者把有分析、有思考、有疑问的病案发给我们，大家一起讨论，共同提高）
心脏早搏心率不齐的失眠病人
病史
患者50岁，女，失眠长达20-30年，几乎彻夜不眠，伴有偶发性早搏和心率不齐。几年前曾就诊于中医治疗失眠，服用柴胡加龙骨牡蛎汤月余，收效甚微，遂放弃治疗失眠。
数月前，病人由于失眠加重导致心脏不适，转而服用安眠药，然而药效快速衰减，仅能维持3-4小时睡眠，而且入睡需1-2小时。
数周前，心脏病严重发作，住院治疗。病人自述心脏跳跳停停，心慌严重，有濒死感。医院诊断为室性早搏，给出2种治疗方案：一是手术，但术后是否能改善症状未知；二是吃药保守治疗。病人选择吃药，但效果不明显。一周后再次发作住院，仍然把之前的各种检测从头到脚做一遍，结论是没病。
西医的检测对于器质性病变能比较直观地看到，然而对于此类神经官能症只有在剧烈发作的时候才能够捕捉到部分指标不正常，一旦发作症状减轻，则难以查出，个中痛苦只有患者自知。
病人出院，后就诊于上海市某大医院，主诉：早搏、心率不齐，口渴严重，不停喝水，全身阵发性出汗，汗出不恶寒，心脏部位感觉凉。医生处方如下：
服药5天后复诊。病人自述第一天服下第一碗药，不到半小时，即全身感觉不舒服，持续1小时后腹痛剧，大便拉出大量黑色秽物，后觉全身畅快，胸口堵塞感大减。此后，服药再无此剧烈反应，心脏凉的感觉逐渐消失，但是心慌无改善，而且口渴、出汗加剧。每次服药后2小时内会觉得胸口略畅快，过后又症状加剧。失眠无改善。而且服药期间，胃口越来越差。
处方如下：
患者遂联系笔者，述说治疗经过，我看到这一药方，认为只会继续加重症状，无奈只好出手。
开诊
一诊：病人刻下依然心慌严重，脉搏时一止，严重口渴，不停喝水，渴喜热饮，小便不黄，大便每日一行，偶不成形。阵发全身汗出，不恶寒。舌苔黄厚腻。断为厥阴病，相火不藏，方用封髓丹，一剂。
组方：黄柏3克，砂仁3克（后下），炙甘草6克。
二诊：病人服药当日即感出汗大减，下午出现胸痛，持续到次日中午消失。口干渴略减。心慌略有改善，身体感觉舒服了些，自述有兴趣看电视了。舌苔黄厚腻明显改善（见下图），大便略不成形。
予引火汤+肉桂，一剂。
组方：熟地5克，巴戟天2克，麦冬3克，茯苓3克，五味子1.5克，肉桂1.5克。
服药次日，病人来电告知口渴、心慌进一步大为改善，失眠、盗汗也好了。只是入睡依然需要1-2小时，醒来时间也很早，大约凌晨3点。
因病人主症心慌、口渴、出汗已稳定，因此停药修养。前后不过3天，用药剂量也极轻，有如此效果笔者还是挺满意的。
按语
考虑到读者基础不一样，因此我把按语写得详细些，分析不对之处也请大家指出。
病人就诊于上海市某大医院之前，笔者曾反复确认患者是否有下寒，但是病人手脚温热，大便也没有明显稀溏，而且是全身性出汗，上身和腿都有汗，只有热而无明显“上热下寒”。
病人有汗出，心跳每分钟动不动到100次以上，因为没有头疼、发烧，因此可排除太阳病。口大渴，舌苔厚腻略干，看似阳明证，但是大便并不干，且每日一行，偶有不成形，而且渴喜热饮，因此也排除。病人有严重口苦，但是口苦可能是少阳，也可能是厥阴。口渴且无下利，所以非太阴之自利不渴。少阴热化倒是有些像，再者就是厥阴也有可能。
以笔者对《伤寒论》粗浅的认识，怀疑少阳、少阴、厥阴都有可能，想到小柴胡、黄连阿胶、附子泻心汤三个处方，但未用药。
当病人在上海市某大医院就诊后，医生处方虽非经方，但也能看出有黄芩和丹皮清少阳之热，山茱萸敛少阴浮越之相火。结果病人胸口虽得一时之畅快，但口渴、出汗、心慌皆加重。由此我判断病人上焦之热非实火，而是下焦浮越之真阳，用黄芩、丹皮清之反而加剧真火浮越，逼阳外出加剧口渴和汗出，所谓真寒假热。如果病人继续服用医院二诊的处方，加上了柴胡，可能进一步加剧相火上冲，性命堪忧。
不过面对这样的重症笔者不敢直接上附子剂，因此选用了较为安全的封髓丹，而且小剂量保证安全。一诊之后病人口渴和出汗明显减轻，心慌也有所好转，增强了笔者的信心，只是不理解胸口痛是什么原因造成，所幸一天后消失，也就不成为进一步处方的阻碍。
二诊考虑依然沿袭封相火的思路，因此选用引火汤。之所以用引火汤，是还考虑了病人的心慌和心率不齐主要是类似炙甘草汤证的心血虚和心阳不足，所以用熟地补血，用肉桂强心，因病人依然有口渴症状，所以用熟地、麦冬等增润津液补水，巴戟天和肉桂一同引火归元。
尚存之疑
一是病人初次在医院就诊，服药首日泻下大量黑色秽物，从而心胸畅快，而且心脏周围发凉的感觉逐步好转，说明这个清火滋阴的药还是起到了一些作用。所以笔者有个疑问，如果医院首次即给予附子泻心汤，会不会一剂而愈？
二是用封髓丹之后病人有胸痛，笔者详细询问，患者说这种痛非刺痛，也不是牵扯痛，就是痛。这个痛的原因究竟是什么？是上焦之火退去后遗留的焦痰还是别的什么？
三是，二诊引火汤之后，我满以为病人的入睡速度会加快，因为入睡问题通常在少阴，巴戟天的作用类似附子，又有肉桂，辅以滋阴药，即便剂量小，也应该有所帮助。没想到不仅入睡没有好，睡眠时间也没有增长，只是心慌、盗汗、口干等症明显改善。
看来病人失眠问题还是比较难治，不知道大家有什么好办法，欢迎大家与我讨论。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】
