前人之方，后人应用，到底改不改

原创 脉问 中医学苑 今天

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今天又到了“入门·经典·临床”栏目。陈修园说：入门正则始终皆正，可见中医不可入错门。千百年来，中医的发展模式均离不开“读经典、做临床”的范式。今天开始“入门·经典·临床”栏目推送“临证问道录”中医章回体文章，把读医案所得，和临证所思，结合起来，以章回体形式写出来。精诚大医漫漫长路，有我们陪您一路同行。

今天给大家介绍的是脉问的“临证问道录”第二十六回。希望对您的学习有所帮助。

临    证    问    道    录

临证问道录

第二十六回

崇孟河之说  轻灵中见至巧  黔贵传金陵大医

尊天士之论  久病乃通奇经  任督愈急性再障      

古方治今病，如李士材论：“譬之拆旧料改新房，不再经匠氏之手，其可得乎？”。

贵阳先贤陈慈煦，改枳术丸之枳实为枳壳，调整枳术用量，枳壳为白术之半量，健脾除湿，理气助运。尤宜于脾虚不甚，兼食积、水饮、湿邪为患之胃肠疾病，羽翼四君子，妙不可言。于李东垣补中益气汤加补肾之补骨脂、杜仲、桑寄生、淫羊藿等，治疗胃下垂；用黄芪建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤合方，治愈产后出血过多，畏寒，脘冷，心烦多汗，手足心热；经小柴胡、玉屏风、当归四逆、麻黄附子细辛汤之不效病例，一诊加小剂桃红以去瘀血，后加太子参、炙甘草扶正，谓“上损、下损，治取中”，堪称要妙之论。

陈慈煦，南京人，抗战后定居贵阳，曾任贵阳中医学院附属第一医院副院长。著有《金匮要略选释》等，宗孟河之说，轻灵中见至巧，平淡中获奇效。法天士“久病通任督”之论，调补奇经，填精补髓，愈“单纯红细胞性再障”，以先用凉血止血，救起血色素仅2.5克，血小板2万，出血倾向明显之急性再障。

先生认为，王清任之补阳还五汤，必当确属气虚见证，否则，上手便用大剂黄芪，偾事不少；蜈蚣用于类中风，佐生地开滋阴养血，制咽干口燥，发麻发紧之弊；白附子治面瘫，以舌淡紫胖润，苔腻为对症，否则毒性伤正；麻黄熟地之配，借用于慢支、肺气肿、哮喘及类风关，可谓独具慧眼。

某壮求诊，言口苦、口中浊气黏腻日久，至于头目昏蒙，记忆减退，性事日渐淡漠，阳萎，尿频无力，余漓不尽。尚有头颈汗多，齐颈而还。

其人事厨，偏胖，腹大，按之膨而硬。脉滑实，舌胖苔微黄中有浊腻如苔藓堆垢。

询之，去年被查出脂肪肝，中度烟酒，大便或数日一行，燥结，或一日数行，便下不畅，先干后稀。

余思：口苦口腻，属脾瘅。然腹大膨硬，大便燥结，脉滑实，当腹中有积滞，可泻下积滞，以为权衡之计，如《伤寒论》“若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气......”取小承气汤加炒莱菔子，至三剂，初下硬矢三节，继而香蕉状便数节，后渐稀，腹亦渐软，腹围亦减，头汗亦少。自云仍感腹满稍胀。

实则阳明，虚则太阴。余以为积滞虽有退路，然其大便虽通，仍不规律，时欲作“固瘕”状，腹满稍胀，不知饥，小便不利，大便初头硬而后溏。

余以为，此为脾虚胃冷，脾不能为胃行其津液，气机升降郁滞。乃取枳术丸少加厚朴合干姜黄连之配，以观进退。

才三剂，即腹胀缓，大便顺而无稀溏，小便顺畅，食饮有味。口中浊气尽除，苔上浊腻亦退之大半。病家亦欣然告之，今早出行久违之晨勃了，不知阳痿可否得愈？

余揣摩再三，忽思仲景“阳明居中主土，万物所归，无所复传”之训，仍从脾胃枢机为抓手，前方合四君子加砂仁、白蔻，大腹皮以醒脾降胃，健运中焦。

一周后，腻苔尽除，食饮有度，睡眠安好，身形轻松，二便通畅。遂加重白术至20克，崇陈士铎“白术利腰脐之气”之用，黄连减至3克，砂、蔻亦各用3克，厚朴用5克，去大腹皮，再服一周，脾胃健运如常，晨勃明显恢复，已有房事。复查“脂肪肝”已消除，体重亦减10余斤。

病家谈及论治过程，余谓方药功在“守土有责”，脾胃健运，枢机燮和，要领所在。病家依然须食饮有度，起居有常，尊崇自然季节气候变化，摄身固本。

春季方药运土而肝脾和谐，谷雨立夏，阳气已向“如日中天”，病愈有得于天功，余不可自诩。