腰椎间盘突出症的发病率和诱发因素
一、腰椎间盘突出症的发病率
腰椎问盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病。有关它的发病率尚没有精确的统计 。中华骨科学会脊柱外科学组于1996年统计1986-1996年1O年中14个省市608所医院腰椎间盘突出症手术共485OOO例次，以此推断，全国每年约有百万例次，即每百万人手术约120人。腰椎间盘突出症的部位，90％以上在L4,5和L5,S1节段。 国内和近年来国外亦报道以L4,5椎间盘突出最多。L3,4椎间盘突出占2％，2个节段同时突出占6％～l 9％。
二、腰椎间盘突出症的诱发因素
(一)脊柱结构因素
脊柱畸形包括对称或不对称的移行椎、脊柱侧弯或畸形的腰椎是腰椎问盘突出的诱发因素。脊柱生理曲度的改变易诱发椎问盘退变。
(二)生理因素
1.年龄：腰椎问盘突出的发病率在中年30-50岁最高。青岛医学院附属医院209例腰椎问盘突出症病人中20～4O岁占64.4 6％，4O岁以上占84.92％。
2.身高：超过正常男、女的平均高度，特别是男性超过 1.8m，女性超过1.7m及较大的腰椎指数和肥胖时，腰椎间盘突出症的发病率高。
3.性别：腰椎问盘突出的发病率男性较女性高，约为2:1。
(三)职业因素
以白领者劳动最低，卡车驾驶员最高。在体力劳动者，男、女性别无太大差别。重体力劳动发病率高，而坐位工作并不增加发病率。过度负荷从事重体力劳动和举重运动者，常因长期过度负荷造成椎问盘早期退变。
(四)外伤因素
1．急性损伤：认为外伤只是引起椎间盘突出的诱因，原始病变在于无痛的髓核突入内层纤维环，而外伤使髓核进一步突出到外面有神经支配的5层纤维环引起疼痛。儿童和少年腰椎问盘突出与急性外伤有关，此年龄组病人3O％～7O％在外伤后发病，其中可有多次重复外伤。
2．运动：现已认识到剧烈运动与椎间盘退变有关。
(五)吸烟因素
椎问盘的营养依靠椎问盘周围血管提供。吸烟对血液流变学的改变已多有报告 , 由于吸烟影响溶质运输率，营养物质不能进入椎间盘，代谢物质不能排出。长此以往，将导致椎间盘营养不足，细胞功能不良，酶的降解促进椎间盘的退变。吸烟者较非吸烟者椎间盘突出危险性增加5O％，每日吸烟1O支者为2O％。吸烟者多有慢性支气管炎，经常咳嗽增加椎间盘的内压易致椎问盘退变增加。
(六)妊娠：妊娠是诱发腰椎间盘突出症因素之一。妊娠期间椎间盘突出症或腰背痛原因是妊娠期间子宫增大，腰椎代偿性前凸增加了腰椎间盘的应力。多次妊娠腰椎间盘突出发病率高。
腰椎间盘突出症的症状
腰椎间盘突出症的主要症状为腰腿痛。据统计约1/2～2/3的病人表现为先腰背痛后腿痛，约1/3～1/1 O表现为腰背痛和腿痛同时发生，另外1/4～1/6的病人先腿痛后腰背痛。 在腰椎间盘突出症患者中，有一半以上的患者曾有不同程度的腰部慢性损伤史，如从事重体力劳动，经常作弯腰工作，亦有在过去曾经抬重物或腰部扭转等一类损伤。有时咳嗽、打喷嚏、便秘、冷天时在水中作业等，由于腹压增高和脊柱两旁肌肉收缩，可诱发椎间盘突出症。明腰部慢性损伤常致出现腰椎间盘突出症状，而此症状的出现是在原先椎问盘退变的基础上，而慢性损伤能促使椎间盘退变。
腰椎间盘突出症的主要症状：1、腰背痛（慢性持续性腰痛、腰痛的反复发作、急性腰痛）；2、坐骨神经痛；3、下腹部或大腿前侧痛；4、间歇性跛行；5、麻木；6、肌肉痉挛；7、肌肉瘫痪；8、双下肢症状；9、马尾综合征；10、脊髓圆锥综合征；11、外周圆锥综合征；12、颈腰综合征；13、患肢发凉；14、尾部痛
一、腰 背 痛
椎间盘突出症的病人，绝大部分都有腰背痛，甚而仅有腰背痛。腰背痛既可出现在腿痛之前，亦可在腿痛出现的同时或之后。一部分病人腰痛不明原因突然发生，一部分病人在某次较明确的腰部外伤后出现。腰背痛和外伤可有间隔时间，短者数天，长者间隔数月乃至年余。病人腰背痛范围较广泛，主要在下腰背部或腰骶部，可向一侧或两侧放射。发生腰背痛的原因主要是因为椎问盘突出时，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经纤维。
临床所见的腰背痛可分为三型：
(一)慢性持续性腰痛
这种病人往往一开始只有几年的反复发作的急性腰痛病史，而以后逐渐转成慢性持续性的腰痛。这种病人在日常生活中稍一不注意或劳累就会引起腰痛加重，故而对每一种动作都需十分小心。腰背部广泛的钝痛，腰痛起病缓慢，每当活动加重，或者是较长期取一种姿势时腰痛加重，但休息或卧床后疼痛可减轻。腰痛症状很少完全影响工作，这种疼痛在中年人较重，而青少年和年轻人较轻。
(二)腰痛的反复发作
这种现象的出现提示椎问盘退变或并有椎问关节的不稳定或关节突关节的退变。病人中有85％腰痛发作的间歇期为3个月到3年，每次发作持续3天至3个星期。而在间隙期则无腰痛。大多数是由于反复的关突节关节过伸扭伤而诱发。椎问盘源性腰背痛最典型的表现为在一次扭伤后，咳嗽、躯干突然地活动后发病，病人有姿势性侧弯，在坐位或弯腰时疼痛。病人可感痉挛痛、烧灼痛和沉重感等。
(三)急性腰痛
这种急性腰痛的发作往往并不是由于作重体力劳动扭伤引起，而是作一些轻微的动作而诱发。但腰背痛发病急骤突然，腰痛甚为严重，腰背部肌肉痉挛，可出现姿势性侧弯，因腰背腰部各种活动均受到限制，严重影响生活和工作。这种急性腰痛在发病初几天为重，以后可逐渐减轻。一般持续时间较长，要经3～4周始能缓解。这三类疼痛以前两者为多，后者较少。前两者多属椎问盘纤维环尚完整，而后者多为纤维环突然全部或大部破裂，髓核突出。
二、坐骨神经痛
由于95％的椎间盘突出症发生于L4,5及L5,S1椎间隙，故在腰椎间盘突出症患者多有坐骨神经痛。这种疼痛可发生于腰背痛后、腰背痛时一并出现或先于腰背痛。 坐骨神经痛多为逐渐发生，开始疼痛为钝痛并逐渐加重，疼痛多呈放射性痛，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背。在少数病例可出现由下往上的放射痛，先由足、小腿外侧、大腿后外侧至臀部。除中央型常引起双侧坐骨神经痛外，腰椎间盘突出症的坐骨神经痛多为单侧性。于咳嗽、打喷嚏、便引起腹压增加时，脑脊液压力升高使神经根袖扩张，刺激受压之神经根，皆可使腿痛加重。有的病人为了减轻疼痛采取腰部前屈、屈髋位，以达到松弛坐骨神经的紧张度的目的，因而病人在行走时愿取前倾位，休息卧床时愿取弯腰侧卧屈髋屈膝位的“三屈位”。严重的患者则取胸膝卧位的姿势睡觉。同样的机制，患者可诉在骑自行车时疼痛较行走时轻，因为骑自行车时，正是取腰前倾、屈髋屈膝位使神经根松弛，腿痛减轻。坐骨神经痛可在某种姿势下，因活动或腹压增加而加重或突发出现放射痛.
三、下腹部或大腿前侧痛
在高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可压迫腰丛的L2,3神经根出现相应神经根支配的腹股沟区痛或大腿内侧疼痛。
四、间歇性跛行
当患者行走时，随行走距离增多，引起腰背痛或不适，同时感患肢出现疼痛麻木加重，当取蹲位或卧床后，症状逐渐消失。始能再次行走，行走距离从数十米至数百米不等，称为间隙性跛行。此多见于腰椎管狭窄并椎问盘突出病人，并且多出现于多节段病变。此由于腰椎间盘突出压迫神经根，可造成神经根的充血、水肿、炎症反应和缺血。当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，影响血循环和氧含量，引起疼痛加重和肢体乏力。同时此种间歇性跛行与腰椎管狭窄症相似。当肢体活动时，脊髓的血管扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧出现症状。
五、麻 木
腰椎间盘突出症有部分病人， 多为椎问盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维引起麻木。麻木感觉区域仍按神经根受累区域分布，麻木与神经根受压的严重无密切关系，但肌力下降者麻木较重。大腿外侧为常见麻木区域，此区域正常为L2,3神经支配，但亦属于L4和L5皮节。当穿衣裤接触时可有烧灼感，长时站立可加重麻木。
六、肌肉痉挛
腰椎问盘突出症肌肉痉挛多发生于神经根长期受压后，其原因可能为神经外膜或神经束间纤维化，使神经根的感觉纤维应激阈值升高。肌肉痉挛程度与椎间盘的类型、部位和大小无关。S1神经根发生率最高，次之为L5神经根。最常发生肌肉痉挛的为小腿三头肌、胭绳肌和跖肌。通常发生在夜间持续数秒至数分钟。在白天肌肉痉挛发生在肌肉收缩之后，发生频率不定，可一日数次，亦可间隔数周后发生。
七、肌肉瘫痪
腰椎问盘突出压迫神经根严重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪。较多见的为L5椎间盘突出，L5神经麻痹所致的胫前肌、腓骨长短肌、伸趾长肌和伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。
八、双下肢症状
腰椎问盘突出症通常为一侧下肢症状，在少数病人可出现双下肢症状。出现双下肢症状有如下情况：
1．双下肢同时出现症状，严重度可两侧一样，但多为一侧重，一侧轻。此为同节段中央型椎间盘较大，较突出。有时因巨大突出压迫马尾神经，出现马尾综合征。
2．双下肢不同节段症状，表现为疼痛部位不同和疼痛严重程度不同，此为不同节段不同侧别的椎间盘突出。
3．先为一侧症状，后为出现相似对侧症状。此为同节段椎间盘突出，先压迫一侧，后又移位压迫另一侧出现症状。
九、马尾综合征
中央型腰椎间盘突出症，当突然巨大突出时，常压迫突出平面以下的马尾神经。马尾通常包括L3到S1的神经根，因此支配盆腔内脏兼(或)会阴部的传出兼(或)传入神经纤维的病变，完全可以出现圆锥综合征。早期表现双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木，排便、排尿无力。有时坐骨神经痛可交替出现。时左时右，随后坐骨神经痛消失，而表现双下肢不全瘫痪。如不能伸趾或足下垂，同时双下肢后外侧会阴部痛觉消失，大小便功能障碍，多表现为急性尿潴留和肛门括约肌肌力降低，排便不能控制。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者出现阳痿。腰椎间盘突出发生马尾综合征三种类型：
1．既往无腰骶神经根痛症状，突然发病；
2．腰骶神经根痛反复发作，在最后一次发作时突然出现马尾综合征；
3．马尾综合征缓慢逐渐发生。
十、脊髓圆锥综合征
当高位腰椎间盘突出症时，骶部脊髓S3～5节段和尾髓。节段的病损有着典型的综合征。躯体症状包括会阴及肛门周围的皮肤感觉缺失。如果S2受累的话，大腿后部将出现麻木。即表现为所谓的‘马鞍区麻木"。有骨盆出口处的肌肉软瘫，包括肛门外和Vesicle括约肌及坐骨海绵体、球状海绵体肌。球海绵体反射可通过刺痛阴茎龟头而诱发，其表现为阴囊内后尿道收缩或肛门外括约肌收缩。由于节前副交感神经的损害，引起包括膀胱平滑肌的松弛性瘫痪(无膀胱充盈感觉，无痛)和不能自动排空的征象。由于横纹肌系统对外肛门括约肌控制的相应丧失，在腹压增大时大便失禁或不能自主排便，勃起和射精能力的完全丧失。
十一、外周圆锥综合征
脊髓的L4～S2节段被称为外周圆锥。感觉丧失发生在L4～S2神经根所在的区域。臀肌、伸、屈膝关节、踝关节和脚趾以及脚的内在肌肉的肌力减弱。步态异常也很常见。可表现为踝反射和跖反射均缺如，而膝反射则存在或相对较明显。膀胱和直肠的功能的随意控制经常削弱。阴茎的勃起和射精功能几乎都有不同程度的受损，但阴茎的异常勃起也经常发生。
十二、颈腰综合征
下腰椎最易由于椎间盘退变而引起颈腰综合征症状。这种退行性变化有时可以是多节段的甚而影响整个腰椎。有部分病人同时并有较严重的颈椎间盘退变，引起颈部或神经脊髓症状，称为颈腰综合征。出现颈腰综合征时病人叙述全身都痛，颈部的痛可放射到枕部、双肩且可向上肢放射，有时还可放射到胸部。腰部的变化则可引起两下肢的疼痛。这种情况可能会被医师认为病人是神经官能症，或使医师由于抓不住要领而草率处理。
这种病人除叙述腰背痛及下肢坐骨神经痛外，常述颈项痛。这种疼痛常因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓和神经等组织，引出症状，即颈椎病症状。当压迫颈神经根时，表现为与受累神经一致的神经干性痛或神经丛性痛，同时有感觉障碍、感觉减弱和感觉过敏等。神经支配区的肌力减退，肌肉萎缩。以大小鱼际和骨间肌为明显。上肢腱反射减弱或消失。因脊神经根被膜的窦椎神经末梢受到刺激，而出现颈项痛。当颈椎间盘和骨赘压迫神经根，则有明显的颈项痛和上肢痛。由于C4-C5和C6-7发病率最高，病人表现颈肩痛，前臂桡侧痛，手的桡侧3指痛。压颈试验出现阳性，表现为诱发根性疼痛。当压迫脊髓时病人出现上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感，足尖不能离地，触觉障碍，束胸感，双手精细动作笨拙，夹东西、写字颤抖，手持物经常掉落。在后期出现尿频或排尿、排便困难等大小便功能障碍。
检查时有感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，而腹壁反射、提睾反射和肛门反射减弱或消失。Hoffmann征、髌阵挛及Babinski征等阳性。
当出现颈、腰椎间盘一并退变同时引起症状时，需仔细询问病史和仔细查体后，作颈椎和腰椎的影像学检查，有条件者应作电生理检查。然后结合病史和查体以及影像学和电生理检查结果，分析病人的症状，当前以颈椎病症状为主抑或以腰椎问盘突出症症状为主，或两者并重。
国内张佐伦报告颈腰段并发的椎问盘病变，X线和CT检查显示颈腰多节段椎间盘的突出和膨出。该病常发于老年人，由于颈段和腰段受压症状可互相干扰，该病常造成漏诊和误诊。作者认为，颈腰症状并重者，应首先作颈椎手术；颈腰症状一轻一重者，选择症状较重的节段行手术治疗。手术效果较一般单发的颈椎问盘或腰椎间盘突出症者要差。
十三、患肢发凉
也有称为冷性坐骨神经痛 ，几乎所有病人自感患肢发凉。
十四、尾 部 痛
腰椎间盘突出症的临床症状可表现为尾骨痛，其主要原因为突出的椎问盘组织移入骶管，也可因为腰椎或腰骶神经丛的解剖变异刺激神经所致。
十五、小腿水肿
腰椎间盘突出症腰骶神经根严重受压时，可出现足和踝部的水肿。认为发病机制不明。可能是神经根在受到机械性及局部无菌炎症的化学性刺激时粘连水肿，影响交感神经的传导功能，窦椎神经也可能发生异常短路，而使下肢相应的血管神经功能障碍。
十六、症状与神经损伤严重度的分级
腰椎间盘突出症临床症状与体征的表现，均与椎间盘压迫神经根的严重程度有关。将神经受压分为四级：
1级 神经根支配的反射减弱，但仍存在神经根支配的小和中等大的肌肉或大的肌肉如伸躅长肌、胫前肌、小腿三头肌等，表现为小肌肉轻度无力，而大的肌肉肌力正常。在皮节分布感觉区的远端有较小范围的感觉丧失。根性痛不重。
2级 神经根支配的反射消失，小肌肉的肌力中度降低，而中等或大的肌肉肌力降低或正常。麻木区较1级神经受压严重，但感觉障碍仍在一个狭小范围内，根性痛一般。
3级 较大的肌肉呈中等或明显的肌力减弱，所累及的皮节分布感觉区有较大的范围的障碍。病人述说冷感。在皮节分布感觉区的远端皮温轻度降低。
4级 严重的神经根功能障碍或神经根麻痹，瘫痪。神经根支配的肌肉肌力完全消失。皮节分布感觉区大范围的明显麻木或丧失。皮温降低。当L5或S，神经根受累，足和踝部可出现水肿。根性痛轻微或无疼痛。
