糖尿病以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征，属中医“消渴”范畴，是老年人常见的慢性病。随着年龄的增长，老年人机体内合成和释放胰岛素的功能降低；同时，老年人患高脂血症、高血压病、肥胖病、痛风等疾病的不在少数，均可导致老年糖尿病的发生。因此，近年来老年糖尿病的发病率呈急剧上升趋势，积极的预防和治疗糖尿病成为防治老年病的一个重要课题。中医药辨治老年糖尿病具有一定优势，兹就以下几个方面进行阐述，祈求匡正。
调理脏腑注重脾肾
老年性糖尿病患者在其漫长的生活和患病过程中，脏腑功能日渐衰退，尤以脾虚为最先，正如《黄帝内经》所言：“脾脆，善病消瘅”。中医认为，水谷精微物质的生成、输布与排泄是由多个脏腑共同完成的。脾作为后天之本，气血生化之源，其所具有的运化与升清功能在这个过程中起着主导作用。正如《素问·经脉别论》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”糖尿病病人，血糖虽升高，而组织却不能利用，正是脾不能为胃行其津液，水谷之精不能化气，清气不升，阴火郁中的结果。可见糖尿病的糖代谢紊乱与脾之运化功能、升清作用的降低有着密切的关系。老年人机体脏腑功能低下，如饮食不节，嗜食肥甘厚味，则易损脾胃，加之运动减少等自身原因，“久卧伤气”则更伤脾胃之气。因此，老年糖尿病者临床常表现为：气短神疲，虚胖乏力，食后腹胀，大便溏等一系列脾气虚弱、脾失健运的症候，其治疗也必以健运中宫，保护脾胃为先。如李氏?药用黄芪、山药各30g，藿香25g，鸡内金、知母各15g，五味子10g，花粉、葛根各20g，木香、甘草各6g，从脾虚治疗老年糖尿病45例，显效43例，无效2例，总有效率达95．56％。
肾虚是老年糖尿病发病的另一重要因素。一是由于盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，稍至年长，肾气虚竭”；二是由于脾虚，化源亏乏，久病及肾，肾气虚竭。现代研究证实，肾与神经一内分泌系统关系密切，胰岛素的分泌绝对或相对不足，可以被认为是肾亏的具体表现形式[ 。肾为先天之本，藏精而寓元阴元阳，主水而封藏脏腑之精，为元气、五脏之根系。老年人肾中精气亏虚，元阴元阳衰弱，气化失司，失去主水、封藏、固摄之权，津液不能正常蒸发、敷布与排泄，导致消渴发生。赵献可在《医贯》中云：“治消之法，无分上、中、下，当先治肾为急。”《石室秘录》亦云：“消渴之证，虽分上、中、下，而肾虚以致渴，则无不同也。故消渴之法，以治肾为主，不必问其上、中、下消也”。陆文正教授 j认为：老年性糖尿病总以肾亏为本，治疗上必须抓住阴阳双亏、肾失固摄这个枢纽。临床运用陆氏自拟方加味桑螵蛸散，疗效显著。
脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，主藏精气，两者之间相互资生、互相影响，关系十分密切。因此，脾虚与肾虚在病理上也相互影响、互为因果，且往往同时存在。就老年糖尿病而言，由于是在年老体衰、脾肾不足的情况下形成的，故脾肾亏虚多同时并见，健脾补肾则成为老年糖尿病的治本之法。清代李用粹在《证治汇补·消渴》中指出：“盖五脏之津液，皆本乎肾，故肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺枯，故肾气丸为消渴良方也。又五脏之精华，悉运乎脾，脾旺则心肾相交，脾健则津液自化，故参苓白术散为收功深药也。”说明培补脾肾在糖尿病治疗中的关键性和重要性。
益气养阴勿忘温阳
脾肾亏虚使阴精津液生成减少，且不断流失，从而导致阴精日渐虚少。气乃精微物质所化生，阴精流失，不断消耗，气失之生化基础，则气更虚。反之，精微物质的化生输布，又赖气之推动，气虚化生无权则阴精更少，致使气阴两者互不维系，彼此相失，形成恶性循环。另一方面，阴液亏虚，可内生燥热，而燥热则伤阴耗气，使气阴更加匮乏。故临床所见老年糖尿病者，“三多一少”并不十分典型，而多表现为倦怠乏力，腰膝酸软，头晕眼花，气短自汗，口干咽燥，舌有裂纹，少津少苔，脉细无力等脾肾亏虚、气阴两伤之象。许多医家观察发现，气阴两虚型为糖尿病最常见的类型，而在老年糖尿病中所占比例尤高_4 J。可见，老年糖尿病的主要病理改变应是脾肾亏虚，气阴两伤，而非单纯的阴虚燥热。然而，气阴相失这一恶性循环在短期内又难以控制，故其成为本病缠绵难愈的主要症结之一。临床治疗老年糖尿病也多从益气养阴入手，以求治本之道。
糖尿病以阴虚为本，燥热为标，其不仅伤阴，且亦耗气，久则阴伤气耗，阴损及阳，而致阴阳俱亏。糖尿病人虽以气阴两伤为本，但老年患者往往病史长，且人届老年，整个机体的功能活动明显减退，脏腑虚损，阴阳失调，阳气必衰。故老年糖尿病患者，大多有明显的脾肾阳虚，气虚失运等表现。常可见：神疲乏力，四肢倦怠，少气懒言，面色觥白，头晕耳呜，腰膝酸软，心悸气短，舌淡边有齿痕，脉沉细无力等。若只投滋阴生津、益气养血之品，阴无阳则无以生化宣形；且本病亏损的阴津精血再生较易，其阳损却难恢复，故治宜助阳则阳生阴长，精血自沛，阴津自复。脾肾阳气旺盛，才能布五谷化水湿，五谷之精气才能成营养而滋补机体，以保证胃气之升降，脾气之运化，水湿之平衡。故益气养阴治本之时须重视温阳，善补阳者又需阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。如张氏等_5]认为，老年性糖尿病患者，临床表现为脾肾阳虚证型者，屡见不鲜。故临床常取温阳益气法，用真武汤为基本方，随证加减治之，每获良效。
痰瘀同治不可忽视
现代临床研究显示，老年型糖尿病患者多形体肥胖，脂质代谢紊乱，血脂增高和脂蛋白异常，血液流变学异常，血小板聚集功能增强，处于高凝状态等，这与中医“痰瘀”的认识亦颇为相似_6 J。糖尿病病机的演变初为阴虚燥热，渐为气阴两伤，病程日久，气虚无以推动而成瘀，阴虚无以行舟亦为瘀。气虚不化津，津停而痰生，燥热灼津，液缩痰凝，痰瘀互结。积年缠绵是糖尿病特点之一，久病入络，瘀血阻滞。津血同源，津液失于输布而为痰，血液运行不畅而为瘀，痰瘀互生互结，痰停体内，痰阻则血难行，久必成瘀；瘀血内阻，血凝则痰易生，久必成痰。如唐容川《血证论》言：“血积既久，亦能化为痰水”。而张景岳则言：“津枯血败，皆化为痰”。老年人本就脏腑虚衰，气虚血弱，加之脾肾亏虚，气阴匮乏，则更容易形成痰瘀，故痰瘀互结是老年糖尿病的主要病理改变之一。其主要表现为消渴日久，体胖面暗，唇龈紫暗，肢体麻痛，头昏眩晕，头痛胸闷，舌质紫暗或有瘀斑，舌下络脉青紫，苔腻脉涩等，临床检查血脂增高、血液黏度增高、微循环障碍等，亦可作为痰瘀诊断的参考标准 J。
痰瘀是导致糖尿病的重要病理基础，也是形成糖尿病并发症的重要原因。老年糖尿病久治不愈致气阴两伤或阴阳俱虚，更加重痰瘀的形成，使病变加剧，最终导致并发症的形成。痰邪夹瘀留于体内，随气的升降无处不到，致变证丛生。阻于肺，可见合并肺部感染、肺结核等，出现发热、咳嗽、咳痰等症；阻于心脉，可见合并冠心病，表现为胸闷心痛，口唇发绀，甚则喘促不能平卧，或心脉闭阻猝然发为真心痛；阻于经络，使经脉痹阻，痰蒙清窍，而发为半身不遂，语言不利，甚则神志昏迷发为中风；经脉痹阻，血不归经则可见眼底出血、经脉失养，不通则痛，出现神经病变；痰浊上蒙清窍，可出现高血压、头晕闷痛；痰瘀内停，脏腑失养，脾肾失于运化水湿，泛溢肌肤，发为肾病、水肿等。可见痰瘀互结与老年糖尿病密切相关，已成为其发展、加重、缠绵难愈及众多并发症产生的重要因素。临床诸多医家亦十分重视从痰瘀论治老年糖尿病，如张氏_8j根据老年性糖尿病津亏为本，痰瘀互结为标的主要病机，以健脾养阴、化痰活血为治则， 自拟黄芪苍术汤：黄芪、苍术、茯苓各20g，花粉15g，葛根15g，黄精、淮山药、玄参、丹参、桃仁各lOg，红花6g，益母草20—30g，水蛭3g。加减治疗，临床疗效显著。
食疗药膳心理调治
糖尿病是一种慢性终身性疾病，需要坚持长期治疗，其所采取的治疗措施也是综合性的，不能单纯依靠某种治疗方法或某个特效药就能达到良好控制的目的。因此必须从控制饮食、坚持运动、调整心理状态等方面进行综合治疗。
中医历来重视饮食调治，自古就有“药食同源”之说。《千金翼方》指出：“安身之本必须予食”；又云：“食能排邪而安脏腑”。老年性糖尿病患者，脾胃功能虚弱，通过饮食调理，可以增加脾胃运化功能，提高机体抗病能力。孙思邈说：“不知此者，纵有金丹，亦不可效，深思慎之”，可见饮食疗法的重要性。老年糖尿病多为2型糖尿病，且患者多肥胖，合理的饮食治疗是其治疗的基础。其重点在于限制总热量的摄入，使体重减轻并改善胰岛素的敏感性，从而降低血糖。因此老年糖尿病患者在日常生活中应注意每日所摄入的总热量，控制食用高热量的油腻菜肴，控制调料糖和甜料酒的用量，多食用牛奶和乳制品等。在目前的医疗条件下，坚持合理的饮食治疗，是老年糖尿病患者长寿的必备条件。杜氏_9j主张，通过对食物的四气、五味、寒凉、温热的分析，结合患者疾病的证型，制定可行的膳食方案，并长期坚持，严格执行，可达到治疗疾病、降低血糖的最佳目的。
老年糖尿病的药物治疗、饮食调节固然重要，但心理疏导亦不可少。古代医家早已认识到糖尿病与精神心理因素有着密切的关系。如《灵枢·五变篇》日：“怒则气上逆，胸中积热，故为消瘅。”《医宗己任篇》日：“消之为病??皆由不节嗜欲，不慎喜怒。”《杂症准绳》指出，“消渴病人??不节喜怒，则病愈可复发。”老年糖尿病患者，因病程长、病情重、并发症及合并症多，且需长期饮食控制，部分病人每天还需注射胰岛素治疗，给生活带来诸多不良影响，因此，患者的心理障碍十分突出，并成为病情加重和缠绵难愈的重要因素。所以在药物治疗的同时，临床工作者还要注意与糖尿病患者建立良好的医患关系，调畅患者情志，解除疑虑，指导患者合理饮食，适量运动，延缓并发症的发生，从而提高老年糖尿病患者的生存质量。只有戒除不良情绪的困扰，保持恬淡乐观的精神内守状态，才有助于脏腑功能的恢复及气机的调达畅行，使精津各得所用而助病痊愈。正如《景岳全书》云：“初觉燥渴，便当清心寡欲，薄滋味，减思虑，则治可廖；若有一毫不谨， 纵有名医良剂， 则必不能有生矣。”
总之，年老体衰，脾肾不足奠定了老年糖尿病的内在发病基础，并在整个过程中处于主导地位，为病之本；瘀血痰浊作为病理产物，又是加重本病和产生诸多并发症的重要原因，为病之标。本病发于微而成于著，若不及时调治，则变证丛生，险象叠出。治疗时必须从治本人手，益气养阴，调理脾肾，并注重温阳，痰瘀同治。除了精于用药外，尚需配合进行饮食、心理等综合疗法，方可使糖尿病得到长期良好控制。
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