导 语
以目前医保的统筹层次，在医联体的四种形式中，区域型纵向医联体，将有望率先进行医保支付改革，具体医疗机构不再受医保总额控制。
近日，辽宁、安徽、浙江、陕西四个医疗服务大省相继提出：鼓励或要求在有地条件的地区，积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
6月28日国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中首次确立“用区域医保基金总额控制，替代医疗机构总额控制”。从9月6日辽宁首次明确到10月16日陕西省发声，辽宁、安徽、浙江、陕西四省都是在《进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》中，提出上述重大变化。
据悉，此前重庆市江津区已在全国率先试点区域医保基金总额控制，改变了由医保经办机构与各定点医院背靠背谈判或行政分配医保额度的方式，辖区内所有医疗机构代表在参与(医保支付)指标分配时，都很积极主动。从按病种付费，到用区域医保基金总额控制替代具体医院总额控制，都迎合了国务院明确提出的，未来基本医疗保险的监管重点，将“从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制”。
“点数法”是此轮医保支付改革中的新概念。按照改革部署，采取点数法的地区，再确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
有分析人士指出，点数法结合预算总额管理和按病种付费，医院既有机会通过提高医疗服务效率，获得医保基金总额的结余部分；也更有动力以更好的服务、更多患者覆盖和更实惠的组合服务价格，竞争到更多的医保份额。
改革可以避免出现这样的情况：在具体医疗机构医保总额控费机制下，医疗机构失去提升医疗服务水平，多劳多得的积极性，为节约医保资金，推诿医保患者，而为了创收，又积极争抢自费患者或在医疗过程中增加不合理的自费检查、耗材及用药。
《陕西省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（以下简称《通知》）中，特别提到医联体对医保支付改革的“试点”、表率作用。
《通知》指出，对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费和健康管理方面的“守门人”作用。
国庆长假后首次国务院常务会议部署，对纵向合作的医联体等分工协作模式，实行医保总额付费等多种方式，通过设置不同报销比例，加强各层级医疗机构之间药品目录链接等措施，推进分级诊疗。10月底前，全国所有三级公立医院都要牵头或参与组建医联体。以目前医保的统筹层次，在医联体的四种形式中，区域型纵向医联体，将有望率先进行医保支付改革，具体医疗机构不再受医保总额控制。
联系客服
