【专家论坛】老年人不合理用药情况病例浅析：心血管系统

本文来源：选自《中华全科医师杂志》, 2018,17(5) : 341-344.

摘要

老年人群用药数量多，不合理用药常见，可引起药物不良反应等严重后果。老年患者潜在不合理用药的Beers标准(Beers Criteria)是常用的药物核查工具，在识别潜在不合理用药问题、降低不合理用药引起的相关问题和治疗费用等方面发挥了积极作用。针对不合理用药的现状，采用Beers标准，对心血管系统常见的临床不合理用药情况结合病例进行分析，以期为临床提供合理用药参考。

心血管系统

老年人心血管疾病患病率高，心血管系统药物使用率高，相关药物不良反应多见。根据Beers标准，避免用于老年人心血管系统的药物有α1受体拮抗剂，如多沙唑嗪、哌唑嗪及特拉唑嗪，中枢α受体激动剂，如可乐定、甲基多巴及利血平，抗心律失常药物，如胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮、奎尼丁及索他洛尔，速释硝苯地平，螺内酯，地高辛，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，如地尔硫卓及维拉帕米。

病例1　患者男，83岁。于门诊查体并咨询。患者既往有高血压病史2年，间断口服'降压0号'，血压控制可，前列腺增生5年，曾在加用坦索罗辛(2 mg，1次/d)后出现直立性低血压，后调整药物为坦索罗辛(1 mg，1次/d)后好转。吸烟20年。查体：血压140/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，余未见明显异常。外周血常规检查示血红蛋白水平、白细胞及血小板计数均在正常范围；便隐血阴性；TC 4.31 mmol/L，TG 1.26 mmol/L，LDL－C 2.74 mmol/L。颈动脉超声示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成。

问题：

1．患者降压药物的使用是否需要调整？

2．患者动脉硬化明确，存在冠心病危险因素，是否建议患者加用阿司匹林作为冠心病一级预防？

分析：该病例为老年科门诊常见的情况，患者病情稳定，主要治疗涉及慢性病管理。Beers标准指出，中枢α受体激动剂甲基多巴及利血平(>0.1 mg/d)不宜作为治疗高血压的常规药物，因其中枢神经系统不良反应风险较高，可能导致心动过缓及体位性低血压，跌倒风险增加。对于该患者，既往曾在抗前列腺药物(坦索罗辛)使用过程中出现体位性低血压，则更应警惕药物所致体位性血压变化的风险。一些老年人常用的降压药物如复方利血平氨苯蝶啶(降压0号)中含利血平0.1 mg，此类药物不宜长期使用。

阿司匹林作为心血管事件的一级预防，在老年人群中心脑血管获益并不明确，但出血风险增加，由于目前尚缺少阿司匹林在>80岁老年人群中使用获益大于风险的证据，因此80岁以上老年人应慎用。

病例2　患者女，71岁。因'阵发性心悸8年，再发1 d'入院。患者2005年出现心悸，心电图检查示'阵发性心房颤动(房颤)'，予胺碘酮治疗1个月后好转停药。2008年再发心悸，使用美托洛尔治疗后出现QT间期延长，最长7 s。分别于2011年2、3月2次行射频消融术后症状好转，长期口服拜阿司匹林(100 mg，1次/d)并普罗帕酮(150 mg，3次/d)。2013年10月再发心悸，入院进一步治疗。既往有高血压、糖尿病、高脂血症、肺间质纤维化病史。查体：血压105/60 mmHg，房颤律，双下肢轻至中度可凹性水肿。诊治经过：入院后查N末端B型利钠肽原(NT－proBNP)为7 061 ng/L。左心室射血分数58%。予普罗帕酮(150 mg，3次/d)、地高辛(0.25 mg，1次/d)治疗后仍反复房颤，心率70～170次/min。加用比索洛尔(5 mg，1次/d)后出现长间歇。2013年1月31日行永久起搏器植入术(DDDR)，术后口服比索洛尔。心电图检查提示窦性心律，偶有起搏心律，心率70次/min左右，病情好转出院。

问题：患者治疗过程中可能存在哪些用药风险？

分析：

1．胺碘酮：根据Beers标准，抗心律失常药物，胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮、奎尼丁及索他洛尔不宜作为房颤的一线用药。对于老年患者，控制心室率比控制心律可有更多获益。此外，胺碘酮不良反应较多，包括肺毒性，且为肝脏药物代谢酶P₄₅₀的典型抑制剂，对多种药物代谢均有影响，会增加ADR。

2．地高辛：老年人肌酐清除率降低，大剂量地高辛对心力衰竭患者没有带来更多获益反而会增加毒性。老年人合并洋地黄中毒的危险因素多，在治疗中，应根据患者病情采用小剂量地高辛(低于0.125 mg, 1次/d)，密切关注临床变化，并参考地高辛血药浓度，综合判断。

3．螺内酯：利尿剂螺内酯在老年心力衰竭患者中有增加高血钾的风险，尤其在剂量>25 mg/d、合并使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ACEI/ARB)或补钾制剂的情况下。因此，有心力衰竭或肌酐清除率<30 ml/min的老年患者，慎用螺内酯，或日剂量不超过25="">

转自：循环界

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