三仁汤治疗糖尿病及其并发症的临床应用举隅

三仁汤,首见于吴鞠通《温病条辨·上焦·湿温》第43
条曰:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡
黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚……三仁汤主之。”[1] 临
床上,笔者发现,青年患者嗜食肥甘厚腻,损伤脾胃,湿热内
生,老年患者阳气不足,温化无力,湿邪内生,郁久化热,胶结
成湿热中阻,加之岭南湿热的气候特点,予三仁汤加减,通过
宣上、畅中、渗下之力,通利三焦,分消湿热,治疗湿浊上蒙清
窍之眩晕、湿热中阻之胃痞、湿热蕴滞之水肿等并发症患者,
疗效甚佳,现进行归纳总结。

1 分析与讨论

消渴病历代医家从上、中、下三焦论治,认为阴液亏损、
燥热内生是其发病的基本病理,治疗主用养阴生津润燥为主
法[8] 。但笔者在临床中发现,糖尿病并发症常见湿热中阻
胃肠热结者,《黄帝内经》中歧伯曾曰:“……南方者,天地所
长养,阳之所盛处也,其地下水土弱,雾露之所聚也。”可见
南方多湿,湿为阴邪,易阻遏气机,易于郁闭生热,临床上常
见中青年糖尿病患者,平日嗜食肥甘、酗酒无度,食滞生湿生
热;而中老年人则多因阳气虚衰,温化失权,湿邪内生,郁久
化热,若仍用阴虚燥热解释,则犯“虚虚实实”之诫。
临床上,三仁汤广泛应用于湿热型疾病,更有诸多实验
研究发掘其现代药理作用:如常淑枫等[2] 认为三仁汤具有
抗内毒素作用,文小敏等[3-4] 则发现三仁汤具有调节湿热型
大鼠胃泌素,同时发现其对抗在湿热环境、肥甘饮食、病原微
生物等复合因素特别是鼠伤寒杆菌的作用下所导致的淋巴
细胞HSP70 增强表达的作用,对湿热型、湿偏重证大鼠尿液
中AQP2 的降低有调节作用,能较好地恢复AQP2 在机体内
地含量至正常水平,具有调节免疫的作用[5-6] ;张自立等[7]
通过对大肠湿热证模型大鼠血中IL-1 及血液流变学的研
究,发现三仁汤能使升高的血清IL-1 降至正常水平,改善血
液流变学指标。

2 病案举隅

2. 1 眩晕(2 型糖尿病伴高血压)

患者,女,56 岁,2016 年8 月16 日初诊。主诉:反复眩
晕1 年余。患者诉近1 年来反复眩晕,头重如裹,颈部不适,
午后较甚,伴心烦,身燥热,脘腹胀满,手足心汗出,纳呆,眠
一般,大便溏,日一次,小便可,舌质淡黯,苔黄腻,脉滑。既
往有2 型糖尿病、高血压病史,血糖、血压控制一般,血压最
高155/90 mmHg。多次寻医服药后未有改善,遂来求医。西
医诊断:(1)2 型糖尿病,(2) 高血压1 级;中医诊断:眩晕
(痰湿中阻)。
患者于暑湿之季患病,为痰湿素盛之体复感暑湿之邪,
引动内湿上蒙清窍,故见眩晕,湿性重着,胶结难解,则头重
如裹。治则当以祛湿化浊,宣畅气机为主。方选三仁汤合半
夏白术天麻汤加减。处方:杏仁12 g、薏苡仁30 g、白豆蔻后下
12 g、厚朴12 g、半夏12 g、葛根9 g、滑石15 g、竹叶6 g、冬瓜
仁9 g、半夏12 g、白术12 g、天麻12 g、金银花15 g、枇杷
10 g、焦三仙10 g、连翘10 g、泽泻20 g、甘草6 g。
2016 年8 月23 日二诊:患者诉眩晕明显好转,头重如裹
明显减轻,时有脘腹胀满,手足心汗出仍有,颈部不适、心烦、
身燥热等症状消失,舌淡红苔薄黄腻,脉弦滑,继守前方加
减,去滑石、竹叶、冬瓜仁,加木香9 g、茯苓15 g,再服7 剂,
随访诉上述症状基本消失。
按 方中杏仁用至12 g,重在宣肺,以通调水道,加枇杷
叶、连翘、金银花宣降肺气,解表邪;加焦三仙和胃消导,白蔻
仁芳香苦辛转枢中焦,行气化湿醒脾;辅以生薏苡仁、泽泻使
湿热从小便而去,“利小便而实大便”;制半夏、厚朴行气散满、除湿消痞;滑石、竹叶、冬瓜仁增强渗利湿热为佐使,芳香
苦辛,轻宣淡渗,化湿涤浊,清气得升,浊邪得除,则眩晕可
愈,复诊去滑石、竹叶、冬瓜仁防止清利湿热过度,损伤正气,
加木香条畅气机,茯苓健脾化湿,助湿邪化散。全方合用使
内外湿热之邪表解内消,邪无所留,诸症自除。

2. 2 痞满(2 型糖尿病性胃轻瘫)

患者,女,73 岁,2016 年9 月26 日初诊,主诉:反复上腹
胀满半年余,诉上腹部胀满,进食后症状加重,嗳气,无反酸,
时有恶心呕吐,纳差,眠一般,排便不爽,小便可,舌红苔黄
腻,脉滑数。服用西药改善不明显,故来就诊。既往有2 型
糖尿病12 年,空腹血糖常在10. 0 mmol/ L 左右。曾行胃镜
检查示慢性浅表性胃炎。西医诊断:2 型糖尿病性胃轻瘫;
中医诊断:痞满(脾胃湿热)。
笔者认为本病因脾胃湿浊内生,中焦气机阻滞,转枢不
利,故见上腹部胀满,嗳气,湿热困脾,故不思饮食,湿热下注
大肠,传道失司则排便不爽。治则为宣畅气机,清利湿热。
方用三仁汤合半夏泻心汤加减。处方:杏仁12 g、薏苡仁
30 g、白豆蔻后下12 g、厚朴12 g、半夏12 g、滑石15 g、竹叶
6 g、郁金15 g、桃仁6 g、甘草6 g、黄连6 g、黄芩6 g、党参
12 g。
2016 年10 月3 日二诊:服药7 剂后,诉上腹胀满、恶心
欲呕、纳差症状有所减轻,但仍进食后嗳气,大便成型,仍较
粘腻,舌淡红苔薄黄,脉弦细,笔者认为,湿热仍较明显,应继
守方,宣畅三焦气机,使邪有出路,继服14 剂后随访症状基
本消失。
按 糖尿病伴发胃肠功能紊乱称之为糖尿病性胃轻瘫,
也称胃排空延缓,通常引起胃肠道滞留症状,包括厌食、恶
心、呕吐、返流和饱胀、便秘等。“三仁汤清开上焦肺气,盖
肺主一身之气,气化则湿亦化也”。运用三仁汤为主方治
疗,杏仁宣肺,白豆蔻畅中,薏苡仁淡渗下焦,合法半夏、黄
连、黄芩辛开苦降,理气和中,可取得满意疗效。治湿不忘治
肺,此治胃痞其中一法也。若痰湿症状较重,可加陈皮、茯
苓、苍术等燥湿化痰;若痰热互结,伴胸脘痞闷,按之痛则加
瓜蒌清化痰热,伍黄连辛开苦泄,消痞除满。

2. 3 水肿(2 型糖尿病性肾病)

患者,女,47 岁,2016 年11 月4 日初诊,主诉:反复双下
肢水肿5 年余,患者体形肥胖,双下肢轻度凹陷性水肿,伴头
晕畏寒,身软乏力,腰酸,饮食不振,口略苦,舌淡胖边有齿
印,苔厚腻微黄,右关尺脉沉迟。既往有糖尿病病史12 年,
高血压病史6 年,一直胰岛素注射,口服降压药治疗。予查
尿蛋白排泄率(UAER)静息时正常(<20 ug/ min),运动后增
加,提示运动诱导微量白蛋白尿阳性。西医诊断:糖尿病肾
病Ⅱ期;中医诊断:水肿(湿热中阻)。
患者为感受湿热之邪乘虚侵入,结于下焦,致水道不利,
因而出现双下肢轻度凹陷性水肿,伴头晕畏寒,身软乏力,腰
酸,饮食不振,口略苦,舌淡胖边有齿印等证,为湿热蕴滞,气
机不畅,水道不利之候。治宜宣畅气机,清利湿热。予三仁
汤加味,处方:杏仁15 g、白豆蔻15 g、薏苡仁20 g、滑石包煎
30 g、茯苓15 g、半夏12 g、厚朴15 g、丹参18 g、郁金15 g、泽
兰12 g、柴胡12 g。
2016 年11 月11 日二诊:服药5 剂,水肿明显缓解,守方
继进7 剂,水肿基本消失,继以陈夏六君子合真武汤加减巩
固疗效,处方:陈皮12 g、法半夏12 g、茯苓15 g、白术15 g、党
参12 g、炙甘草9 g、赤芍9 g、淡附片12 g、生姜9 g。
按 “三焦者,决渎之官,水道出焉”[10] ,若肺失通调,脾
失转输,肾失蒸化,三焦功能失常,则水液潴留,出现精(津)
液外泄的水肿、蛋白尿等症状。采用三仁汤为主清热利湿,
方中用杏仁苦温以开肺气,竹叶甘寒清上焦之热,厚朴、半夏
苦辛芳化以宣中焦之湿,薏苡仁、茯苓淡渗利湿以疏导下焦,
重用泽兰、郁金等活血利水之品,有利于水肿消退及肾功能
恢复,全方共奏宣畅气机、清利湿热之效,有三焦同治之妙。
后期巩固疗效以温补脾肾为法,亦可选金匮肾气丸。

3 讨论与体会

《济生方·痰饮论治》[11] 曰:“人之气道,贵乎顺,顺则
津液流通,决无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停膈。”
可见湿热之所以内生,与三焦通道不畅有关;吴亦鼎[12] 《神
灸经纶证治本义》提出“天有四时不及之气,地有东西南北、
寒热燥湿之不同,人有老幼少壮、膏梁黎霍之迥异,又有先富
后贫、先贵后贱、所欲不遂,所欲病机发为隐微。治之者,或
同病异治,或异病同治”。虽然上述病案中病人所患疾病不
同,但病机总归湿热阻滞,气机不畅,因而可采用同种治法。
岭南地区的地理特点为纬度低,气温高,雨量多,湿度
大,形       成了湿热的气候特点[9] ,故岭南糖尿病人群易感湿热
为患,抓住脘腹胀满,口苦黏腻、苔腻的主证,运用清利湿热
之法,往往能够取得显著的疗效。糖尿病患者并发症繁杂多
端,表现为不同的疾病,把握其共同病机,灵活运用三仁汤治
疗,尊古不泥古,应证了中医学异病同治的治疗思想。中医
治病应宗其法、施其方、应其变,知常达变,临床遣方用药,贵
在灵活,辨证准确,疗效奇佳。