飞行安全系统给我们带来哪些启示？

上两期小善带大家回顾了4种类型的空难事故，今天我们来做个总结，看看飞行安全系统带来的启示。

 

我们之前提到过，飞行是一项很精密的系统工程，涉及人为与非人为等多方面因素，而且这一活动处于一个开放、无法即时终止，且不可准确预测的环境中。每一趟飞行可能受到的影响因素多到无法计算，却必须要求保障整体安全，这就使得航空业必须严格管理。

 

除了对天气、航空器、地面维修、塔台调度等等的严密管控之外，还需要飞行员有足够的能动性，能够通过综合的思维框架去分析所有可能出现的问题，并寻找到最适合的解决方案去消除多重交织的危机。这要求飞行员绝对不可以仅仅拥有单一学科思维或者存在固化的“铁锤人倾向”。

那么，飞行安全背后的系统工程具体都包括哪些方面呢？小善通过对于上百个飞行安全事故的总结，得到了这张图，这五大方面之间还存在着千丝万缕的联系。

 工程结构材料机械电路设计 (飞机本身)

• 工程机械设计：如多重防失效系统设计的失败、舱门C型锁设计失误、液压系统设计失误、防结冰设计缺失、防卡死系统缺失等。
• 化学与材料性质：如材料结构缺陷、金属疲劳、燃油油气爆炸、绝缘材料易燃等。
•  物理及流体力学：如飞机襟翼位置不对导致升力不够、降落速度过快、爆炸性失压等导致过飞行事故。
•  电路与电子系统设计：如飞机电路安排与油箱过近、控制面板警报系统混淆、自动驾驶系统设计、通讯系统等。

 

气象学·地理学·物候学·地质学 (飞机外围环境)

•  气象学：雷击影响、台风影响、微爆流、冰雹、火山灰等
• 地理学：地磁导航设置错误、定位系统失灵、塔台引导错误等
• 地质学：起降环境地形识别错误、跑道地质条件过差等
• 生物学：候鸟迁徙击中飞机、本地鸟类影响等

 

心理学·生理学·训练 (人本身)

• 心理学：人为疏忽未严格遵守检查清单、飞行员固化倾向、错误的压力反应、过度自信、避免不一致性倾向、权威服从倾向、自杀倾向、对于自动驾驶过度依赖、驾舱关系管理混论等等。
• 生理学：过度劳累、生物钟迷乱、空间迷向等
•  培训：错误引导、不合格的培训、培训造假

 

人力资源·经营·监督·运筹·行业链 (人与人)

•  管理与沟通：企业运营状况不佳、危险的激励机制如节油奖、驾舱与塔台沟通失误等、流程或检车清单设计不足等。
• 维修：维修检查流程出错、维修拆装方式不合格导致零件疲劳、维修零部件替换不合格、维修后没有复原设置等。
• 运筹学：航班排班混乱、人与行李管理分离导致可能隐患等。
• 人力资源：驾舱分工不明确、驾舱规定不明确。
• 行业分析：零部件制造商偷工减料、同行过度竞争等

 

经济·政治·军事·犯罪 (宏观因素及其他)

• 宏观经济：金融危机或石油价格对航空业以及从业者的冲击
• 反恐：安检漏洞、预警机制不完善
• 国际政治：国际合作与博弈
•  犯罪学：驾驶员犯罪、劫机等
• 媒体：媒体对事故进行错误引导等

在投资中，我们需要认识复杂的市场、所投资的标的、宏观环境、还有——我们自己。芒格的“投资格栅理论”提倡我们要去学习物理学、生物学、心理学、社会学、数学、认知学等多学科内容（??小善推荐| 巴菲特的好基友怎么看投资？读读《查理·芒格的智慧》），在此基础上做出理性分析和决策。而建立投资模型，就像飞行员操作飞行一样，需要在不断变化的环境中在不同模块间转换。小善认为，芒格所提倡的思维方式，无论在投资中，还是在飞行安全事故调查中，都发挥的淋漓尽致：

对于应对潜在的风险或是理解复杂系统，这类的训练框架都是十分有益的。如果把投资经理的训练和飞行员训练做类比，在专业积累、认知、心理素质等方面，二者也有许多共通之处。我们总结如下:

小善用了三篇来讲飞行安全系统相关的问题，是认为它有助于理解复杂系统，并警醒我们在复杂系统中永远都有变化着的新问题出现。而作为每天面对市场投资者，要去理解这个复杂系统并从中获益，更要时时学习总结完善呀~

《清单革命》作者：阿图·葛文德