主讲：徐俊
主持：徐燕
整理：孟宪雪
徐俊，江西中医学院84年本科毕业，广州中医学院87年硕士毕业，2000年纽约医学院康复医学住院医毕业，现为纽约医学院康复医学系助理教授，哥伦比亚大学附属斯坦福医院主治医师，拥有美国西医、针灸师执照和美国康复医学专科证书。2000年住院医毕业后，行医至今。是Magic needles和 The Praeger Handbook of Acupuncture for Pain Management两本书的作者。
来自纽约TCM论坛
高山流水 21:01
临床上病例的书写往往反映了医生的逻辑思维！也是与西医沟通的最强手段！我在临床上选择实习生中往往以他的病例报告的能力来衡量他的临床能力。
梁老师的问题说得很好。的确如此。我们的病历报告一定要表现出我们自己的临床能力，也是我们辨别医生的能力。再有这是一个大病历，梁山老师说可不可以简短。以后我会给大家发一个简短的，但是你就不能bill 15 分钟或者30分钟了。
@徐俊?你bill针灸用什么软件?
我用E clinical works
@徐俊?感谢徐俊老师详细介绍大病历！progress note 是否可以精练些？
我一般是用软件的， 很容易搞一个大病历。比如说你有个大病历，你做了30分钟但你bill保险公司少，只有15分钟， 我们说就比较安全。保险公司不会找你的麻烦。另外，如果你有软件，其实写大病历和写小病历花一样的时间。
@徐俊江中本广中硕纽约医康复?有什么好的针灸医生用的软件推荐？
谢谢丁老师的问题！我不知道有什么针灸医师的软件。 我没有用过。大家可以探索一下。
@徐俊?有什么好的针灸医生用的SOAP 样本？
谢谢徐滨老师的提问。我会整理一个简单而实用的SOAP， 这样大家用起来也比较安全。例如：我们初诊时是15分钟或者是30分钟，病历的样本分别是怎样的？我会整理一个给大家。
Converting patient subjective complaints into medical language is an art too!
@徐俊?谢谢徐老师的精彩讲座。非常实用。请问您说要给推荐病人的医生打电话道谢。可是一般医生诊所，医生都不接电话，都是receptionist 接，怎么能跟医生说上话？另外，医生如果很忙的话，我们打电话会不会打扰他们？谢谢！
一般来说，你要准备好病人的名字还有生日。 打电话时秘书接电话时会问你有什么事情？你就告诉他我看了这个病人，我需要和医生交谈一下，我感谢医生把病人推荐个给我。 一般说，秘书会把电话记录下来并且告诉医生， 医生有时间就会回复。 如果医生不回复也没关系，至少医生知道他推荐了病人给你，你给了他一个回应。第一次可能不回应，但是以后就回应了。
请问徐老师可以介绍你用的软件吗？我们到哪里去购买？如果我们收保险病人的话，我们需要购买专门给针灸中医医生设计的病历软件还是最好按照西医病历书写？谢谢！
像我用的软件是很大的，而且蛮贵的。我不推荐给中医师用它。其实有个给中医师的那个软件就已足够用了。但是我很想强调一下跟那个推荐医生的沟通是很重要的。作为一个医生我推荐了病人给你，我很希望知道你怎么治的。
@徐俊?谢谢徐老师解答。我们这方面的确做得不够。请问您呈现的是Follow up 的病历，如果方便的话，是否能提供一份完整的首诊病历，因为你的复诊病历看起来都像大病历了。
其实我今天给大家讲怎么写美国大病历，在座的每位老师和群友都会写。我想最重要还是英文的问题，还是美国大病历格式的问题。 所以到时候我会把样本给大家，我会整理一个针对针灸医师的样本给大家。
@徐俊99203 系列里的elements 是指什么？
是我们刚刚讲的病史检查有多少项目。请大家把CPT 文档打，会看到上面有Code 99201，99202， 99203。在现病史里有3，4 个项目，10 个系统。 在这里你还可以看到病史细
目—HPI elements (8)，你需要询问相关14个系统及根据器官系统检查。最重要的项目是在最前面的现病史里的8个项目。我刚刚讲的以疼痛为例，疼痛的地点，疼痛的质量，疼痛的程度，疼痛的长度，什么时候疼痛，疼痛的性质等等，还有怎样疼痛会变得舒服一点，疼痛和什么相关，这些都是最重要的。知道了这些后再做体检。针灸医生要做的体检项目在我的SOAP 里都有，例如：在哪里觉得疼痛，肌肉和神经的相关检查，关节活动度的检查都很重要。
作为一般道理，我们都知道，口说无凭！什么是凭？当然是白纸黒字．所以，作为诊所里的白纸黑字，就是我们每天的病历和病例续页了． 入乡随俗，在罗马就要按罗马人的方法做事，不会有错、或至少不会出大错． 平常说，听君一席话，胜读十年书！徐俊医生的这一席话，对我来说，那是胜读百年万卷书！ 言简意赅，清楚明了！用送非洲的爱的方式，送给高山流水群和纽约群的群友，使我们今后再写病例时，更有章可循，有规可依，能时省力??，我们真的太感谢了！ 同时也十分感谢群主梁山医生、主持徐燕医生和所有幕后使讲座能得以运行的同工医生们！
苏老师好！徐老师讲得非常精彩详细,受益很大！不胜感激！！我想请教徐老师，99212 和99213 好像不能每一次和97813 或97810 bill在一起，因为 Mdical Association 定义针灸97810和97813已经包含了问诊，所以，可以用97811和97814二个 Units 去 Cover 治疗的过程。还用请教神灯用什么CPT Code?再次谢你们伟大的无私奉献！!
谢谢提问，初诊可以Bill99203或者99202与针灸的 Codes97811和97814一起，我在临床上连在一起用有15 年，从来没有问题。神灯没有Code，所以做了也白做。复诊用99212或99213和97811，98814等针灸code 一起用，也没有问题。但是99212或者99213只能每个月用一次，也就是复诊每个月一次。谢谢提问。
我每次都用99203 97810和97811，如果加电则用97813和97814 都没有问题
谢谢你们才是！！神灯是否用97260或Hot therapy, 97810?[微笑]
神灯一般不付钱，97260是Physical Therapy 的code， 最好不用，PT用了，保险公司也不付钱。不能用97810来cover神灯。
刚刚听完徐老师的精彩讲座！对于我们临床医生来说如何写好病例是件非常重要的事情！而且徐老师讲的非常实用！受益了
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