先说历，“历（歷）者，过也，从止厤聲”，“历”字的本意与脚有关，表示用脚行走经过的意思，后来又衍生出“尽、遍”的意思。这里的“历”与“历节病”的“脚肿如脱”有很大的关系，我们在金匮开篇就讲过“风中于前，雾伤于上，湿伤于下”，故湿气伤人多从下起，其表现也多以人体下部疾病为主。“节”就比较好理解了，“节”就是关节的意思，因为人体的关节不如其它地方有致密的肌腠包裹保护，所以风寒湿痹特别容易伤及人体的关节，同时“历者遍也”，“历节”也有全身多处关节遭受风寒湿侵袭的意思。上一篇我们讲了中风病治，在《金匮要略》中中风与历节实为一篇，这其中是蕴含深意的。按道理来说风之为病在《伤寒》中多有涉及，而湿痹也在“痉湿暍”专题中专门讲过，为什么仲景要开一个“重复”的篇章呢？在《金匮·中风论治》中我谈到由于身体本虚，遭受四时不正之风，故而气道阻滞，营卫不通，经络不用。其治关键在“虚”字立法，所以仲景用方以四君四物补气血为上，次祛风邪。历节病亦同理，由于肝肾不足导致营卫虚弱不能通达四末，或遭受风寒湿痹，或水入皮肤，或饮食不节。导致湿气困阻三焦，或困阻上焦心阳蕴症而成黄汗，或困遏中焦脾土而成湿热，或下注脚膝而成关节肿大。这与之前讲的湿痹各有异同，同在于邪气相同，均为风寒湿痹，因此我们可以看见在桂芍知母汤中仍然有甘草附子汤的架构；异在于历节与中风一样，也是由于本虚导致的，因此仲景专门将中风与历节病放在了一起。中风病的本虚之处在于络脉之血虚，而历节病的本虚之处在于肝肾，由于肝主筋，肾主骨，肝肾虚则筋骨屈伸不利，因此历节病的立法全在于“去湿痹，通营卫，补肝肾”九字上。其中疼痛掣痛为寒以乌头汤立法；肿满如脱为湿以桂枝芍药知母汤立法，临床多见于类风湿关节炎。寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。这句条文是仲景从脉象上对历节的定义，属于我们前面讲的以脉言病机的仲景语言系统。所以沉与弱并不是说所有的历节病都是沉弱脉，其意在说明历节病的病机是肝肾不足，进而营卫气虚，难以循行营养周身筋骨。在此基础之上，由于外感邪气，如在出汗后洗澡，导致风寒湿痹杂至侵袭人体的筋骨。“汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出”的解释仲景放在了下一条条文。该条文解释的是黄汗出的问题，趺阳脉位于足背最高点动脉处，为足阳明胃经之所过，主要候的是胃气有无。从条文可以看出，趺阳脉处于一个实的状态，通常来说胃气足即代表着正气足，是好事情，但过犹不及。五色之中，黄为土色，如果人体湿热长期郁闭，就会产生发黄的表现，此即《伤寒》中阳明太阴发黄之证，阳明太阴被湿邪困痹，湿不得出，故内迫为身黄。但本条文中明言“浮则汗自出”，这即是与阳明太阴之黄的鉴别之处。此处汗能出，故病位不仅在阳明，还在少阴。湿土郁闭，则现身黄，营血郁闭，则现汗黄，以汗为心液之故。故总纲中有言“汗出入水中，如水伤心”，即汗出之时，湿邪内入腠理，又汗为心液，故湿邪通过影响人体汗液之出入，进而影响心阳之发挥周身，营血脉道郁闭，即现为黄汗。少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。少阴即位于足内踝的太溪动脉，主候肾气。这里同样是仲景以脉来言病机，少阴脉浮而弱即是脉空按之无力的表现，说明肾的能量不足。其中浮代表了病机，弱代表了正气的强弱，浮为风，弱为血少不能搏起。风邪伤及了人体的血分，从而出现了骨节疼痛的表现，这里风邪代指风寒湿三气之邪。肾气不足，兼有风邪，风血相抟，为历节病的主要病因病机之一，营血弱，不足以抵御邪气，则寒湿与营血相抟化为湿与瘀，导致关节疼痛伴有刺痛感牵拉感。盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。上面说的是本虚之人在外感邪气之后导致的历节病，还有一种情况在古代不甚多见，在现代却十分多见。即体质不虚之人，由于长期饮食肥甘厚腻，缺乏运动，从而导致体内湿气积聚的“假虚”。你说胃口不好吧，趺阳脉充盛异常，易饥易饿；你说缺乏营养吧，顿顿都是大鱼大肉；你说吸收不好吧，身上没少长肉。但就是这样一个能吃能睡看着壮实的人，一动就累，一动就喘，整天都困乏自觉劳累异常，长此以往，就出现了现代所谓痛风等诸多关节症状。仲景对于这样的人，就用“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”来形容。味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。这段话是我自作主张把下文移上来的，原因就是从行文看仲景在补充论述两种不同的病因中的饮食病因，前者为本虚外寒邪气，后者为饮食厚腻，内生湿积、阻滞营卫运行。需要指出的是，这段条文的价值在于告诉我们并不是所有的饮食不健康都会导致历节病，一定是有过食酸咸、导致肝肾虚损导致的营卫不和、湿气占位的情况，才能称为历节病。所以看似与前之外感不同，但实际上仍是由于肝肾不足引起的。关于酸与咸的问题，我在辅行诀专题中专门讨论过，在辅行诀中，辛是补肝的，酸是泻肝的，原因在于酸是补肝之体，辛是补肝之用，所以如果在肝气正常升发情况下过食酸味就会导致收敛太过，肝主爪甲，从而导致筋之屈太过、而伸不利。同样的道理，咸是入血分的，辅行诀认为咸能补心，人吃太咸想喝水，从中医的观点来看实际上就是阴液中血的成分多而水少了，所以肾需要饮水来自救，同时咸又能软坚，肾主骨，过多软坚的药就容易导致骨痿。所以过咸与过酸都会导致肝不能升发、肾不能收藏，肝主疏泄，肾主收藏，就好像植物通过光合作用吸入二氧化碳并释放氧气，现在吸入与释放的功能俱受损，对应于植物就枯萎了，对应于人则导致营卫不运而枯泄。营卫不运的结果就是气血不能外散敷布周身四末，四肢关节内无所营，外无所卫，正所谓“邪不空见，终必有奸”，空的地方没有正气流行，邪气就自然补位，这里的邪气主要就是湿气。诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。桂枝四两 芍药三两 甘草二两麻黄二两 生姜五两 白术五两知母四两 防风四两 附子二枚（炮）右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。脚肿如脱，是使用桂芍知母汤的主症，因其有湿气下注，头眩乃是清阳不升，短气是肾虚不能纳气，蕴蕴欲吐为中焦有湿之象。羸就是虚，不太好理解的是“魁”，其字徐本作“尪”，为跛的意思，葛洪《抱朴子·遐览》篇中有“他弟子皆亲僕使之役，採薪耕田。唯余尫羸，不堪他劳。”尪者跛也，尪羸就是瘦弱是意思，尪作身体虚在古语中其实很常见，如尫顿、尫弱、尫悴、尪瘵等等，所以“魁”作魁梧讲肯定不行，当为错字。该方的结构为桂枝汤+甘草附子汤，因为肝肾失司，导致的营卫不运，故用桂枝汤来调和营卫，中焦有湿，蕴蕴欲吐，故去大枣之滋腻。除此之外桂枝尚与附子、白术构成甘草附子汤以解关节之风寒湿痹，用来去里之风寒湿痹。另用麻黄用来开表，用防风祛在表之风，知母清解气郁之热，此外知母还有利水的功效。有人说为什么没有补肝肾的药，其实在仲景的方药体系里面，补药是很少的，无非就是人参、大枣。这是仲景和现代中医在思维上很大的差别。道理很简单，只要人体邪气去了正气恢复运转，喝点靡粥慢慢就养起来了。相反，如果人体正气没有恢复，这边插着呼吸机那边输着营养液，无非还是续着一口命，只要机器一停人体随时完蛋，可况地黄、枸杞、黄精能比西医的纯营养液差远了？所以中医的补根本不是这个思维。这里的白术剂量和甘草附子汤原方相比，从原来的二两增加到了五两，我们在中风篇章中讲了一个方子叫近效术附子汤，治疗“风虚头重眩，不知食味，暖肌补中，益精气”实际上这里也蕴含了这个方子的框架，其本质就是通过祛风寒湿来恢复正气，水湿没有了，土就不会去克肾，肾阳温煦了，肝木自然能升发，这就是仲景的补肝肾。后世有独活寄生汤，方用独活、黄芪、细辛、防风、秦艽以祛风，当归川芎、白芍、熟地、肉桂以调和营血，茯苓以祛湿，桑寄生、牛膝、续断、杜仲来补肝肾，法其实是相同的。另外湿痹中的桂枝附子汤条文中脉是“浮虚而涩”，虽然脉也是空的，但却是在祛邪的同时补里虚；而桂芍知母汤的脉是“沉而弱”的，是在补里虚的基础上兼祛风寒湿痹，而且桂芍知母汤的湿气更重，取汗法则难以完全奏效，因此在发汗的基础上又加了凉润药，正如张锡纯言“盖人禀天地之气以生，人身之气化即天地之气化，天地将雨之时，必阳气温暖上升，而后阴云会合大雨随之。黄芪温升补气,乃将雨时上升之阳气也；知母寒润滋阴，乃将雨时四合之阴云也。二药并用，大具阳升阴应云行雨施之妙。”水下则湿随小便而去。临床中见身体瘦弱骨节疼痛不得屈伸，均可用此方化裁。麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草（炙） 川乌五枚（㕮咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）右五味，㕮咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。甘草附子汤与乌头汤在立法上很相似的，都是走表的药与走里的药相互配伍，使药力达到筋骨的层次。只是乌头汤的层次会更深一些，寒湿邪更加明显，且关节伴有明显的变形，因此换附子为乌头。乌头为附子之母根，负责给附子提供能量，所以相较而言，附子蕴含的能量更多，能够温补阳气，而乌头则破寒之力更强。由于破寒之力太强，因此需要用蜜来监制，法用天然蜜两碗煎乌头成一碗，然后把另外四味药煎煮好后的汤液（去滓）与乌头蜜兑在一起再次煎煮。四味药中的芍药、甘草为芍药甘草汤，主要解决解肌肉僵急拘挛的问题，麻黄用来开表通营分，这里麻黄的一定要到位，因为乌头之性守而不走，且没有补的作用，所以必须借助麻黄的力量来输布周身。就好像煎饼果子，绿豆面下去之后必须用刮板给摊开，不然就会糊成一团，麻黄就是其刮板的作用。按理讲当用桂枝与芍药搭配来调和营卫，但麻黄与乌头已然凶猛，再用桂枝恐不能受，因此不用桂枝以免过汗，而用黄芪来实表，同时黄芪有流通三焦的作用，用以治疗“三焦无所御”。临床脉沉而弱，关节疼痛剧烈不能屈伸，伴有骨节的不同程度变形，均可化裁使用之。矾石二两，右一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。由于古人多穿草鞋或布鞋，因此湿气最易从脚侵袭人体，如果恰好该人肝肾不足，就会出现头晕眩、蕴蕴欲吐、心悸等类似冲心之象。之前我们讲侯氏黑散的时候说该矾石用的是皂矾，而这里恰好用的是白矾，以白矾最能燥湿，外用尤有殊效，因此用白矾煎汤浸泡以治湿气初下注之症。干地黄八两 山茱萸 薯蓣各四两 泽泻 茯苓 牡丹皮各三两 桂枝 附子（炮）各一两 右八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸。日再服。所谓桂附地黄丸，可能在写这篇文章之前大家尚属于一个懵的状态，因为我们对它的理解还停留在补肾阴肾阳的基础上。实际上它的病机就是我们今天讲的由于肝肾不足本虚，加之外感湿邪所导致的营卫不运。所以方用桂枝与山茱萸（代替芍药）来调和营卫，地黄薯蓣来补肝脾肾，茯苓泽泻来祛湿（代替白术），牡丹皮来去血分热（代替知母），附子用来祛寒湿痹。法实际上与我们讲的都是相同的，只是作为丸剂，补益的力量更大一些，相当于中风篇中白术附子汤的纯补之法。
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