本来昨天总结了“黄芪桂枝五物汤证”的一些内容，但是写下来的时候，感觉还是有很多的问题，所以暂存不发，容日后再作补充。上几次我们都是基于桂枝汤方证为中心来展开讨论的，虽然还有很多的内容未讨论到，例如桂枝汤的增减、桂枝汤的禁忌证等等。但是为了让大家有一个完整的概念，因此决定先补充一下太阳表实证，也就是麻黄汤证的内容。
我们现在大家已经非常熟悉，太阳病是病位在表的阳证，当以汗解之。其病理概括之：就是正邪交争于表，机体欲借发汗机转而祛邪外出，精气向上向外向表运动，大量的津液集中于体表，或不得汗出，或有汗出但不足以祛邪外出，无法达成祛邪外出的目标，出现因表不解而造成的相关症状表现。因此我们根据津液虚实的情况，以汗出与否为提示，把表证分为两种证型，即太阳中风证和太阳伤寒证。太阳中风因为有汗出，津液已伤，如果直接发汗恐伤正气，故而以具有健胃气增津液以扶正，发汗解肌以祛邪之法，方用桂枝汤。而太阳伤寒无汗，津液未伤，因此可以直接发汗祛邪，而不需要扶正增津液，方用麻黄汤。
再重申一下，太阳中风证就是桂枝汤证，太阳伤寒证就是麻黄汤证。前者是基于六经角度的概念定义，后者是基于方证角度的概念定义。两者可以互通，并没有本质差别。
我把关于麻黄证的相关条文整理如下，以方便大家在讨论过程中进行参考。
第1条、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。
第3条、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。
第35条、太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。
解读：第1条、第3条和第35条组成了太阳伤寒证，也就是麻黄汤证的定义，其主要的症状表现为：发热、恶寒、体痛、呕逆、咳喘、无汗、脉浮紧等。对于体痛，第35条给出了比较详细的举例，包括诸如头痛、身疼、腰疼、骨节疼痛等，我们曾经在《医之 身疼痛》的文章中讨论过，请大家参考。
前文已经说过，正邪交争于表，机体驱集了大量的津液到达体表，本来需要通过汗液带走的热被郁闭在体表，造成了体表温度的升高。津液壅滞在血管和腠理之间，脉管的紧张度增加，表现为浮紧脉。汗毛孔不能打开，表气不能出表，不通则痛，于是出现了体痛的症状表现。因为体表的热被逐渐积累起来，所以开始并不一定就发热，所以叫“或已发热，或未发热”。随着体温改变，与外部的温度的差距、以及人体调节温度的机能出现异常，造成怕冷的感觉，也就是有了恶寒或恶风的自我感觉。
由于机体的正气向上向表运动，自然会表现出“气上冲”的症状，例如肺气上冲则咳喘，胃气上冲则呕逆。更为严重的“气上冲胸”，叫做奔豚，有时间我们再作讨论。喘的原因是表不解，气机郁闭，影响到了肺的宣发肃降，而出现喘咳的症状表现。因此咳嗽、喘，在表证的时候，病机都是一样的，把表证解决了，咳嗽、喘自然就得到缓解了。因此咳喘并不影响我们对麻黄证的辨证和应用。
第36条、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
第46条、太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。
第47条、太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。
解读：脉浮紧，是由于表实无汗出造成的，是大量的津液充斥脉管的表现。如果病者有汗，津液丢失了一部分，脉就不会紧了。脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，这是典型的太阳伤寒，也就是麻黄汤证，有是证用是方，所以仲景说“八九日不解，表证仍在，当发其汗”。这是告诉我们不要以病的时间的长短来做判断是否有表证的诊断标准，虽然八九日，甚至更长的时间，只要表证在，治法就是发汗。
麻黄其药辛温，是一种兴奋剂，能加快了气血运行，温煦腠理，让身体发汗。因此有些人服用麻黄后，晚上兴奋得睡不着，心跳加快。条文中，服麻黄汤后，出现了发烦目瞑，这是兴奋的作用，是汗出的前兆，汗出来表证就好了。
但是有一种特殊的情况请大家注意，就是鼻子流血，也称之为鼻衄，又称为红汗。因为津血同源，从腠理出来的叫汗，从血管出来的叫血。津液聚集在体表，欲汗出而不能汗出，气血很充盛，脉浮紧，血管压力比较大，鼻子内部的毛细血管压力也大，一旦它破了出血了，邪气也会随之外泄，浮紧的脉得到了缓解，表证就好了。如果鼻衄后，表证未解，仍然要给于发汗法，根据辨证选择麻黄汤还是桂枝汤进行解表发汗。
条文中的“阳气”可以简单的理解为“津液”。阳气和津液本为一体，没有津液阳气缺少载体，无阳则津液不行，因此两者应辩证的理解。麻黄汤证，体表聚集了大量的津液，津液也携带这大量的热，而这些热量郁闭在体表，因为汗毛孔开合异常，欲汗出而不能汗出，热气得不到释放，就会出现发热恶寒、脉浮紧的症状表现，所以仲景说“阳气重”也。
麻黄汤方麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 杏仁七十个(去皮尖)上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
接下来我们来看一下麻黄汤的组方。麻黄为一味强有力的发汗药，佐以桂枝，助其达表而汗出。桂枝解肌发表，温通经脉，既助麻黄解表，使发汗之力倍增，又畅行营阴，使疼痛之症得解。另外桂枝又有下达之性，可治气上冲逆。
杏仁降利肺气以定喘，与麻黄相伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降，加强宣肺平喘之功，是为宣降肺气的常用组合。炙甘草既能调和麻、杏之宣降，又能缓和麻、桂相合之峻烈，使汗出不致过猛而耗伤正气。
其适应症是：太阳病表实无汗，身疼痛而喘者。临床常用于治疗感冒、流行性感冒、急性支气管炎、支气管哮喘等属风寒表实证者。
《神农本草经》记载：麻黄味苦，温，主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。经方用作解表药，发展到汉代，其作用更加的明确，即麻黄解表主伤寒，即无汗出的发热恶寒表证。桂枝解外主中风，即有汗出的发热恶寒表证。麻黄汤和桂枝汤最大的区别就是在于无汗和有汗。
胡希恕先生对麻黄的作用提出了独到的理解，记录于此，以飨读者。“麻黄汤和桂枝汤的最大区别在于无汗和有汗，因其无汗，体表水分较多，水多热亦多，就对皮肤内层产生一定的压迫，刺激神经，故而身疼腰痛，骨节疼痛，无处不痛。相比之下，桂枝汤证可见汗出，故水分对机体压迫也较轻，疼痛不显著，且毒素在体内淤留较少，也不会上及肺而作喘。麻黄汤一点汗也不出，脉中水分充盈而脉紧。体表排泄废物的功能受阻，毒素不得外泄，蓄积于肺而喘，与西医一见喘就用麻黄素不同，古人用麻黄汤治喘是很有道理的，若没有表证则不用麻黄汤治喘。”
今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。
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