读书笔记：医案之论脱证、肝、山茱萸

《相濡医集》 医学小白的成长日记 今天

匡某，女，84岁，市郊社员。1981年了月15日初诊。心源性休克、心房纤颤合并脑栓塞。喘暘欲脱，面赤如妆，喘愈重则面色愈娇艳，独头动摇，汗出如珠，背部自觉灼热如焚，心中摇摇不支，烦躁欲死，触电自戕被家属阻止，左侧肢体不遂，两侧瞳孔缩小如小米粒大小。脉参伍不调，尺微而关弦劲，舌绛苔少。血压50/ 30mmHg，心电图示心房纤颤。此为阴竭阳越，肝风陡张。予山茱萸60g，浓煎频服。夜较安静，次日喘已减，面红见敛，脉亦稍缓、脉律已整，血压升至80/ 50mmHg。于8日夜间两点扶坐吃药时，突然两目上吊，牙关紧闭，口唇青紫，四肢厥逆，冷汗淋漓，脉转沉微。此阴阳俱衰，肝风内动。急予培补元气，镇潜固脱，方用山茱萸30g，人参15g，龙骨18g， 牡蛎18g， 浓煎频服。因惜人参价贵，上药煎服二日，参渣亦嚼食，诸症渐平，饮食倍增，但肢体仍不遂。

按：脱证，即正气脱越之谓。盖人之生也，负阴抱阳。阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝，二者须臾不能离。凡人之病，无非阴阳偏盛偏衰，迨衰弱至极，阴阳相互不能维系，势将离决者，即谓脱。

统而言之，脱证不越阴阳二端，曰阴脱与阳脱。阴脱又有血脱、阴脱、精脱之别;阳脱又有气脱、阳脱之异。依其病位而言，脱证又有五脏之殊，如肺气衰、胃液枯、脾气败、心阳亡、心阴消、肝气脱等。肾乃一身阴阳之总司，诸脏之脱，无不关乎于肾，故救阴不离肾水，回阳不离命火。张氏用山茱萸救脱，无论阴脱阳脱，皆用之。阴脱者，阴不制阳而阴竭阳越，真气脱越于外;阳脱者，阴寒内盛，格阳于外，亦成真气外越。真气脱越之时，必以敛其耗散之真气为务。

张锡纯先生认为，脱证乃肝虚极而疏泄太过，真气不藏所致，故凡脱必伴肝风内张，痉搐、头摇、目睛上吊等象叠见，故张氏云：“因人虚极者，其肝风必先动。肝风动，即元气欲脱之兆也。”凡脱皆脱在肝，是张氏对中医理论的一大贡献。肝虚极，本当不能升发疏泄，何以张氏云“肝虚极，疏泄太过，真气不藏”?盖肝有体用二端，肝体阴而用阳。肝阴血虚极，则不能制阳，反见肝阳亢而疏泄太过。肝体虚，山茱萸强阴补肝之体；肝苦急，以酸泻之。山茱萸之酸收，恰能泻肝之用。张氏以山茱萸救脱，确为一大发现，对中医的理论与实践，都有重大贡献。此案之头动摇、目上窜、牙关紧、肝脉弦劲，正是张氏所说的肝风动，愈知先生所云极是，值得后人学习、继承。

辨识阴竭阳越的要点，首重于脉。阳脉大而阴欲绝，此即阴竭阳越之脉。阳脉之大，可三四倍于尺脉，此为关格之脉。若脉难遽断，可进而查舌，其舌光绛乃其特征。颧红如妆，亦为阳越之特征。其红，色艳无根；其红的部位主要表现在两颧，面部其他部位可暗滞、青黄、青白。愈红艳阳愈脱，阳愈脱愈红艳娇嫩。

对于脱证的治疗，张锡纯主张用酸敛补肝之法，“使肝不疏泄，即能杜塞元气将脱之路”，重用山茱萸以收敛之，则其疏泄之机关可使之顿停，即元气可以不脱，此愚从临床实验而得，知山茱萸救脱之力，十倍于参芪也。

山茱萸救脱的功效，很多古代医籍都有记载。《本经》:“山茱萸味酸平，主心下邪气，寒热。”此寒热乃肝虚厥热胜复之寒热；此心下邪气，即肝虚肝风内旋，气上撞心之心下邪气。《别录》:“强阴益精，安五脏，通九窍。”《雷公炮炙论》日:“壮元气,秘精。”《本草备要》:“补肝肾，健精气,强阴助阳,安五脏，通九窍。”《中药大辞典》:“补肝肾,涩精气，固虚脱。”《医学衷中参西录》日:‘ “大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。”

上述案例，即单用山茱萸一味，浓煎频服而救脱，对休克时血压的恢复和稳定、病理状态的改善都较理想。基于此，我们将山茱萸抗休克列为科研课题，经实验研究，取得了令人鼓舞的结果，展示了山茱萸的良好开发前景。