天 医
堂
是隶属于国医战队旗下专属于中医人的微信，是中医纯学术人才交流平台！这里分享最专业的中医知识！
经方是以张仲景《伤寒论》、《金匮要略》方为代表的汉唐以前的经典配方,其结构严谨,主治明确,疗效可靠,久经实践检验,是中医学的重要组成部分。本文探讨了经方与时方的区别,分析了现在经方不流行的原因,并指出学习经方要善于抓药证、配伍以及剂量三大关键。还就目前在经方学习与应用方面存在的一些认识提出了看法。
中医的流派,从处方用药的风格来分,历来有两大派,一是经方派,一是时方派。所谓经方就是古方,主要指汉唐以前的剂,以张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》方为代表。所谓方,是指宋元以后的方剂,也指近代医生师承授受的常规方、流行方、通套方。经方与时方的区别在哪里?第一,方剂形成上的
远近之别。在方剂的来源上,经方多从单味药发展而来,由药物发展为方剂,经过千锤百炼,包含了古人的实践经验,形成的过程相当缓慢,决非出自一时一人之手,可以说凝聚着无数智者的心血。比如桂枝汤,究竟是谁发明的,已经无法考证。仲景方,并不是指仲景个人的经验方,而是他收集整理的古代经验方;时方虽也或多或少地有经方的痕迹,但更多的是宋元以来的某位医家,根据当时的医学理论或哲学思想,再结合地区
的用药习惯和医生的用药经验创制而来的,所以,形成的过程较短,尚有待实践的检验。第二,药物组成上的多寡之别。经方的味数甚少,以《伤寒论》、《金匮要略》方而言,1味药的15方,2味药的40方,3味药的45方,4味药的30方,5味药的28方,合起来有近160方,而两书去除重复,共有方281首,可见1~5味药的小方已经占总数的半数以上;时方也有小方,但大多数是大方,目前中医处方动辄12味以上,可见这种特点。第三,在药物选择上的峻缓之别。经方多用药性较猛、带有偏性的药物,所谓/药不瞑眩,厥疾弗瘳0,轻如麻黄桂枝,重如大黄附子,毒如乌头巴豆,剧如芫花大戟;而时方不然,多用补药和食物,如熟地、人参、石斛,如菊花、梅花、厚朴花、代代花,如丝瓜络、荷叶梗、扁豆、黄豆,以及牛肉、鹿筋、羊肾、猪肚,皆入药。第四,在适应证上的隐显之别。经方的主治比较明确、具体,每味药均有其主治;时方所主治的是“阴虚”、“阳虚”、“水亏”、“火旺”、“上实下虚”、“一切风”、“五劳七伤”等病机概念,它的适应范围相当广泛。如九味羌活汤,张元素说,“此方冬可以治寒,夏可以治热,春可以治温,秋可以治湿,是诸路之应兵也。”第五,在方剂结构上的松紧之别。经方相当严谨,动一药即换一名,主治与功效也发生变化;而时方则比较松散,加减繁多,许多时方仅是罗列了一些治疗这类疾病的基本药物,如九味羌活汤条下规定,“视其经络前后左右之不同,从其多少大小轻重之不一,增损用之”。第六,在研究方法上的证机之别。经方可以通过以方测证、以药测证的办法研究经方的主治,而且,其疗效经得起重复;时方的研究,必须研究机,然后才能识其大意。所谓方义,研究到最后往往千篇一律,云里雾里。总之,经方结构严谨,疗效可靠,主治明确,久经实践检验,可称得上是千古良方。
经方不流行的原因
现代经方不很流行,用经方的医生不很多,其原因何在?大致有3种可能:
一曰不敢用。经方是双刃剑,对治病有效,误用非但无效,还能伤人。与其担风险,不如不用。
二曰不想用。经方味少药贱,不仅回扣少,往往病人以贱而轻视,不如开大方,既取悦于病家,又增加经济效益,何乐不为?
三曰不会用。用经方须熟悉药证方证,最好应有专门传授,并加上细心体会,其经验性及实践性极强,若仅懂一些所谓功效方义,往往貌合神离,难以有确切疗效。
笔者以为,第一、二种人不是很多,更多的是第三种人。让大家了解经方,运用经方,是振兴中医的当务之急。
抓主症
zzz
药证,是中医用药的指征和证据。如用麻黄的指征和证据,为麻黄证;用桂枝的指征和证据,为桂枝证。用柴胡的指征和证据,为柴胡证。这是古已有之的命名方法,《伤寒论》中就有“桂枝证”、“柴胡证”的提法。“一个萝卜一个坑”,一味中药一味证,严格地讲,都有其特异性的指征和证据,而不是像有些人理解的那样,用补气药,人参、黄芪一把抓;用活血药,当归、川芎、牡丹皮、桃仁一起上。药证是必效证。即按照药证用药,必定有效,是指服药后必定能解除因疾病导致的痛苦。这种痛苦,可能是肉体的痛苦,也可能是心灵上的痛苦。换句话说,有效,是给人以舒服的主观感受,是患者生存质量的改善与提高。这是中医追求的有效的最高境界。如黄连、山栀除烦,甘草、桂枝定悸,并不局限在客观指标的变化上。因为,药证是以“病的人”为前提和背景的。药证是哪里来的?药证的认定不是来自理论的推测,也不是来自动物实验的数据,而是中国人几千年与疾病作斗争的经验结晶,是经中国人用自己的身体亲自尝试得出的结论。巴豆“毒”的代价是什么?小青龙汤究竟治愈了多少咳喘?小建中汤又治愈了多少中虚腹痛?答案是不言自明的。
药证是应用天然药物的指征和证据。天然药物成分极其复杂,下咽后究竟起到何种效应?要真正解明其中奥秘,相当困难。所以,使用这些已经流传了几千年的老药,也必须尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验和久经实践证明的事实。如果使用新的制剂,那这些药证的可靠性就大打折扣了。也就是说,用饮片汤剂,必须弄清药证。
药证是来源于实践的经验总结,每个具体的药证所涵盖的面是不一致的,有的药证是单个症状,有的药证则是综合征,有的就是某种疾病,有的则是一种体质或体质状态。换句话说,中医治病,并不是单纯的辨寒热虚实阴阳表里,辨气虚血虚,辨脾虚肾虚。举例来说,桃花汤(赤石脂、干姜、粳米)治虚寒滑脱血痢,就是取赤石脂的吸附和对肠膜的局部保护作用(赤石脂含有硅酸铝及铁、锰、钙的氟化物),是对证疗法;竹叶石膏汤用人参、麦冬、甘草以养阴,更有粳米以支持营养,主治伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,是支持疗法;黄连治痢,白头翁治阿米巴痢,属对抗疗法;小建中汤用饴糖,大半夏汤用白蜜,又属食物疗法;甘草泻心汤就是治疗白塞氏病的专方,桂苓五味甘草汤就是治疗肺气肿的专方,半夏泻心汤是治疗热痞(多见于浅表性胃炎伴幽门螺旋菌感染者)的专方,甘草就是治疗心律失常的专药,属专治疗法;桂枝汤只要脉弱自汗就能用,四逆散只要胸胁苦满、四肢冷、腹中痛者就能用,使用面非常广,属通治疗法。还有体质疗法,更是有独到之处。如黄芪就是一种体质性用药,柴胡也是体质性药。经方的思路朴实无华,也是符合临床实际的。所以,回到药证这个层面,我们会发现中医的世界原来很精彩。
抓配伍
配伍是经方中最富有魅力的部位。古人用药,本是单味,后来逐步发展了,知道复方可以提高疗效,可以减轻副反应,可以矫味,于是有那么多的处方发明。1+1=?高明的中医能得出1加1大于2,
甚至大于3的结果。这些配伍的结构,是学习经方的关键。比如小青龙汤,关键是细辛、干姜、五味子;小柴胡汤,关键是柴胡、甘草。从张仲景原文的加减法就可以看出这个结构。麻黄要配伍甘草,石膏要配伍甘草,这个通过经方配伍统计可以看出。附子、干姜、甘草治虚寒证,如此配伍,增效而解附子之毒。人参、半夏、干姜、甘草、大枣可以矫味,可以增食欲,可以护胃气,来源于半夏泻心汤、生姜泻心汤、旋复代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等。同是治悸,桂枝、甘草治动悸,枝、甘草、茯苓治眩悸,桂枝、甘草、龙骨、牡蛎治脐下悸、胸中悸、失精的惊悸,桂枝、甘草、人参、麦冬、阿胶治虚悸,半夏、茯苓、生姜治眩呕而悸,黄连、黄芩治烦热而悸;枳实、芍药治气滞腹痛便秘;大黄、桃仁、桂枝治瘀血少腹痛。《伤寒论》、《金匮要略》中的那些小方,是经方的精华,应当多研究。如四逆汤、桂枝汤、承气汤、芍药甘草汤、四逆散、枳实芍药散等,均是千锤百炼的经典配伍。后世许多方剂无不在此基础上衍化而来,是我们开发新药、创制新方的最佳素材。
前人说,中医有两种病,一是有方无药,即知道用成方而不知变化,是谓有方无药;一是有药无方,即缺乏配伍的规则,组合零乱,叠床架屋,当然效果不好。这种问题的产生,第一是基础不扎实,所谓“不念思求经旨,以演其所知”,没有学好经方,药证不明,配伍无法,临床所据不是道听途说,就是主观想象,改传统的”随证治之“为“随意治之”。第二是临床思维僵化,所谓“各承家技,始终顺旧”。如处方的用药大概均是14味,每病如此,每人如此,每日必如此。而不知医学是科学,不是艺术,不可凭个人喜恶行事。就经典汤方而论,有少至一味者,如甘草汤,多至12味者,如温经汤,变化很大,完全依据病情需要而配伍。所以学习经典配伍,可以使处方精练,组方严谨,犹如作古文,加一字嫌多,减一字嫌少,处方到如此境界,也可算好方了。
抓药量：
量效关系,是研究经方的又一关键。仲景用药,极为重视用量。麻黄附子细辛汤用于温经散寒,附子用1枚,大黄附子汤治胁下偏痛,附子则用3枚,附子量越大止痛效果越明显。再如半夏,大剂量(2升)治呕吐不止,方如大半夏汤;而小剂量(半升),仅治恶心呕吐或喜吐、咳喘、胸满、噫气、心悸和声哑,方如旋复代赭汤、小陷胸汤、竹叶石膏汤、半夏泻心汤等。黄连大量除烦,方如黄连阿胶汤,量至4两,而小量除痞,量仅1两。大黄大量(4~6两),治腹痛便秘、其人如狂,配实、厚朴、芒硝、甘遂,方如大承气汤;小量(1~2两),治热、黄、心下痞、吐血衄血,配黄连、黄芩、山栀、黄柏,方如泻汤、茵陈蒿汤;中量(3~4两),治少腹急结、经水不利,配桃仁、丹皮、水蛭、地鳖虫,方如桃核承气汤、抵当汤。再如厚朴,大量(8两)治腹胀满,方如厚朴半夏生姜甘草人参汤、厚朴三物
汤;小量(2~4两),治咳喘、咽喉不利,方如桂枝加厚朴汤、半夏厚朴汤。白芍大量(6两)治挛急,方如芍药甘草汤,小量(3两)和营卫,方如桂枝汤。柴胡大量(半斤)治寒热往来,小量(2两)治胸胁苦满。经方的绝对剂量目前说法不一,教材通行折算为1两=3g,而柯雪帆认为1两=1516g,日本药局方则以1两=2g算。笔者比较注重相对剂量,即方剂中各味药物用量的比例。药物的绝对量总结了仲景的用药经验,反映出汉代以前用药的趋势,而药物的相对剂量则体现出组方的法度和配伍规律。方剂功效的大小,无疑受到药物绝对量的影响,但方剂整体功效的发挥,必然受到药物间剂量比例的影响。例如,桂枝汤中桂枝芍药之比为1：1,为调和营卫剂,而桂枝芍药的比例调整为1：2,则变为缓急止痛的桂枝加芍药了。麻黄汤、葛根汤中麻桂比例为3：2,发汗作用并不强,仅治身痛、无汗而喘等,而麻黄桂枝比例为3：1的大青龙汤,则具有强烈的发汗作用,仲景不仅说明”若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉“而且在方下又强调”一服汗,停后服。若复服,汗多亡阳“。可见剂量的变化,对方剂的功效发生了相当大的影响。使用经方,必须重视剂量。量该重则重,该轻则轻,本不以个人用药习惯而定。如果均是10g,则有违经方规则了。至于影响药量的因素,则除了疾病以外,还有体质、配伍、药物质量、炮制、煎服法等因素,临床变化因素极多,尚难以说明,各家自有经验。
【编辑：武婧。文章内容来源中国知网管隽《经方的魅力与学习方法》，天医堂校编发表。】
联系客服
