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第 306 期
作者 / 蓝毓营
广西中医学院
编辑 / 冰无双 ⊙ 校对 / 许红
I导读：今天我们学习一篇仲景先师的桂枝的化血化瘀用法。
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桂枝为经方中较为常用的药物。《中药大词典》、教科书等医籍均将其列入解表类药物，在功效上很少有人提及其活血化瘀作用。然而从桂枝的性味归经来看，桂枝味辛性温，辛能行散，又能行气，也能行血，温可散寒、助阳，从而行活血化瘀之功。
桂枝归心经，人体血流不畅多与心之功能有关，心的功能正常可以推动血的运行而不致瘀，心的生理功能恢复，可使血瘀消散。《本经疏证》云：“(桂枝)能利关节，温经通脉……其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。其功最大，施之最广，无如桂枝汤，则和营其首功也。”虽言和营为其首功，但亦言明其有“行瘀”之用。
仲景是用桂枝最多的医家之一，遍布《金匮要略》方43首之多，下面着重从仲景方阐述桂枝的活血化瘀作用。
《金匮》：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，括蒌桂枝汤主之。”太阳中风，脉本浮，而今脉反沉迟，同时出现“身体强，几几然”，此并非太阳中风，而是痉病，是由于风邪袭表，侵入经脉，气血运行不畅所致。“瘀血在腠理，则营卫不和，发热恶寒”，“瘀血在肌肉，则翕翕发热，自汗、盗汗”(《血证论》)，法当以括蒌根生津液，润筋脉以缓体强几几然，桂枝汤以解表和营为基础方有奇功。而桂枝汤中桂枝尤为重要，无桂枝则无桂枝汤可言。
现代药理研究表明：桂枝能扩张皮肤血管，促进血液循行，并能刺激汗腺分泌，故有发汗退热作用。这正是桂枝汤通过调和营卫，畅通循环，对机体的体温、汗液等调节的作用机理。这也是桂枝活血化瘀作用的具体表现。
“伤寒八九日”，表证应解，“风湿相博”使“身体疼烦，不能自转侧”，说明风湿仍在相搏于血脉之间，不干于里，故“不呕不渴”，由于风湿不去，痹阻致瘀，气血运行不畅，故“脉浮虚而涩”。故应温阳散寒，通络止痛，桂枝能温运血脉散风湿，附子通行十二经善逐寒湿，二药相得，温经散寒作用更强。风湿去则瘀血散，气血重新循行于经脉之中，故用“桂枝附子汤主之”。
如果风湿交迫，入侵关节经络，气血痹阻不通，“不通则痛”，邪未去表阳更虚，表阳虚日久可殃及里阳也虚，到此时，应该温补通阳除痹，这就是仲景所说：“内湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气……，甘草附子汤主之。”桂、术、附并用，助表里之阳，以化湿止痛。由此可见，桂枝的温阳散寒化湿，也正是与其自身的活血化瘀功效相互协同作用的结果。
“膈间支饮”，阻碍心肺，肺主气，肺气不降，失其通调水道之职，心主血，“血不利则为水”。赵以德说：“心肺在膈上，肺主气心主血，今支饮在膈间，气血皆不利，则与水同道于肺而发喘满，血不利，则与水杂揉，结于心下而为痞坚”。《气血论》：“临床上没有水病而气不病的，也没有水病而血不病的”，“血不利则病水，水停血亦停”，治当利水活血。仲景用“木防已汤主之”。《金匮方歌括》：“防已入手太阴肺，肺主气，气化而水自行矣；桂枝、人参入足太阳膀胱，膀胱主水，水行而气自化矣。二药并用，辛苦相濡，所以行其水气而散其结气也。”水行则血亦行，气化则瘀血也散。由此，桂枝通过适当的配伍能达活血利水之目的。
《金匮》的“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”。仲景用枳实薤白桂枝汤来治疗。而此胸痛，其病位在胸部，胸为气海，内藏心肺，心主血，肺主气，且气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝，致使胸中闭塞不通，喻嘉言论：“胸中阳气，如离照当空没地气上升则窒塞有加”。其所言地气乃中焦寒气和浊气，中阳不振则寒浊之气上犯，气滞血瘀，郁遏胸阳，治当“急则治其标”。用枳实、厚朴散结气、除痞满；薤白通阳宣痹，枳蒌宽胸豁痰，而桂枝则起到通脉活血的作用。
“妇人年五十所”，如素体虚弱，寒邪凝滞胞宫，寒凝则血瘀，瘀血阻滞，血不循经而下血不止，仲景用温经汤来治疗。所谓温经即温经散寒，此桂枝、吴萸之功也，而桂枝兼通血。瘀血得温则行，血脉通则血行流畅，胞寒血瘀漏下自消。在此桂枝通过温经散寒，通利血脉，再配合一些补益气血之品以达到活血化瘀的目的。
疟邪致病，与人体体质等因素有关，疟邪发病在当月初，应当在十五日节气更易之际，随人体适应自然界的节令变化，体内营卫气血相应变易旺盛，正气充足，正能胜邪，疟疾应当随之好转或向愈，如果日久不愈，反复发作正气日衰，疟邪与人体气血、痰浊相结，瘀血成块结于胁下而成疟母，疟母不消，痞疾难愈，因此必须抓紧治疗，“急治之，宜鳖甲煎丸”。在使用活血祛瘀药物以治其标的同时，桂枝的调和营卫，调气血，扶正祛邪，活血消瘀之功不容忽视。
古人治病有火熏、艾灸、温针等法以发汗，由于火热之邪内陷，损伤心阳，神气浮越，出现惊悸，卧起不安等证，徐忠可说：“惊悸以属神明边病，然仲景以此冠于吐衄下血及瘀血之上，可知此方(桂枝去芍药加蜀漆牡坜龙骨救逆汤方)重在治其瘀结，以复其阳，而无取平镇坐，故治惊全以宣阳散结，宁心去逆为主。”桂枝、甘草补益心阳，宣通血脉，乃《伤寒论》64条“发汗过多……心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤方之”之意。
虚劳乃五脏气血虚损所致，由于人体阴阳相互维系，当虚劳病发展时，必阴虚及阳，或阳虚及阴，最后导致阴阳两虚。阳虚生寒，“血性得寒则凝涩”(《女科准绳》)，则里急腹中痛，心营不足则心悸，气血虚衰不能营养四肢而致四肢酸痛，气不足则导致血瘀，血虚同样可致血瘀，血瘀也可导致气血不足，在治疗上则必须“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”(《心典》)。中气足，则中气得以四运，以阴引阳，以阳补阴，俾阴阳得以协调，虚劳诸证可消，仲景使用小建中汤，可谓是绝妙了。
早在《神农本草经》就有桂枝主“补中益气，久服通神轻身不老”的记载。吴仪洛《成方切用》曰：“桂枝辛热外以益卫而实表，内以和营而补虚，使中气建立，则生育营养卫，通行津液，表不虚而身痛自汗皆止，虚劳不足可愈矣”。小建中汤、黄芪建中汤取桂枝以补中和脾胃，运化水谷以利生化气血之源，气充则能载血行，血足更能促血行，此乃桂枝活血化瘀之妙。
发汗后，用烧针逼令汗出，致汗出过多，阳气随汗外出而阳气损伤更重，如果“针处被寒”，局部血行滞涩，瘀血壅滞，形成“核起而赤”的局部病变，正如《医宗金鉴》：烧针即温针也，烧针取汗法也。针处宜当避寒，若不知谨，外被寒袭，火郁脉中，血不流行，所以有结核肿赤之患也。《内经》曰：夺汗者无血。血滞则气逆。仲景认为原桂枝汤调和躯体营卫，调理脏腑气血令其畅快而不滞的作用不够，随加大桂枝用量以辛温助阳，通脉平逆方达效果。因此桂枝辛温助阳，活血祛瘀可达到通脉平逆的作用。
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